Методология клинических исследований

Клинические исследования, или клинические испытания, — широко распространенный в современной медицине вид научных исследований. Клинические исследования (точнее, контролируемые клинические исследования) — это экспериментальные исследования, проводимые на людях, в специально спланированных контролируемых условиях с целью оценки медицинских вмешательств (их эффективности, безопасности и других свойств).

При проведении научно-медицинских исследований, в том числе клинических испытаний, используют конкретные методологические схемы, которые также называют дизайном исследования. Дизайн исследования — это определенная система условий, требований и методологических приемов, спланированная для достижения заданных исследовательских целей.

Наиболее строгим дизайном, дающим наиболее надежные доказательства в отношении проверяемых медицинских вмешательств, считается дизайн так называемого рандомизированного клинического исследования (RCT — randomized controlled trial). По современным представлениям, оно должно служить стандартом клинического испытания вообще.

Из истории RCT. Один из первых отчетов об исследовании эффективности лечения с помощью метода рандомизированного контролируемого испытания (RCT, РКП) появился в 1952 г. В этой работе изучалась эффективность лечения туберкулеза стрептомицином — первым препаратом, который оказался действенным антитуберкулезным средством. Одним из авторов статьи был известный английский эпидемиолог и медицинский статистик Остин Брэдфорд Хилл, который сам в свое время перенес туберкулез. Широкое признание РКП как наиболее надежного способа доказательства эффективности медицинских вмешательств приходит позже, начиная только с 1970;х гг., во многом благодаря влиянию шотландского эпидемиолога Арчибальда Кокрана (Кохрейна) (1906−1988), который учился статистике у О. Б. Хилла.

А. Кокран призвал медицинское сообщество к строгим проверкам медицинских технологий с помощью метода РКИ как золотого стандарта. Кроме того, он настаивал на необходимости вести методическую проверку и реферирование всей выходящей научной литературы, в которой описываются результаты научных исследований и апробаций медицинских вмешательств.

В 1993 г. была образована международная некоммерческая организация — Кокрановское сотрудничество (Cochrane Collaboration), которая активно воплощает в жизнь идеи А. Кокрана. В том числе эта организация регулярно готовит систематизированные обзоры выходящих статей по различным проблемам медицины.

Смысл рандомизированного клинического испытания состоит в том, чтобы сравнить две как можно более одинаковые (с точки зрения исходного риска, прогностических факторов и даже прочих неучтенных переменных) группы пациентов: одна группа получает экспериментальное лечение, другая выступает в качестве контрольной. Рандомизация состоит в распределении пациентов по группам таким способом, чтобы они распределялись случайно и имели равную вероятность попадания в обе группы, без какихлибо предпочтений (рис. 4.1). Для этого используются специальные технические приемы, например таблицы случайных чисел.

Рис. 4.1. Схема рандомизированного клинического исследования.

Кроме того, для повышения надежности исследования используют метод маскировки, основанный на том требовании, чтобы участники испытаний (испытуемые) не знали, какая из групп получает экспериментальное, а какая — контрольное лечение. Часто контрольным воздействием выступает имитация лечения — плацебо.

Сегодня используют сложные схемы маскировки, например такие, когда об условиях испытания не осведомлены ни пациенты, ни участвующий медицинский персонал (двойное слепое испытание), а иногда также и лица, непосредственно обрабатывающие полученные данные (тройное слепое испытание). Дизайн замаскированного рандомизированного клинического испытания, по современным представлениям, позволяет избежать ошибок в выводах и добиться более высокой надежности результатов.

Выделяют четыре стандартные фазы, или стадии клинического исследования. Но исследование может быть завершено раньше (например, при обнаружении высокого риска причинения вреда, о чем должно быть обязательно сообщено научному сообществу). Перед проведением исследований на людях обязательно проводят исследования на лабораторных животных (так называемые доклинические испытания), основной целью которых является оценка токсичности препарата.

Первая фаза клинического исследования — проверка безопасности данного метода, а также получение других начальных данных: проводится на небольшом числе добровольцев, чаще всего это здоровые люди.

Вторая фаза — оцениваются дальнейшие характеристики данного метода, в том числе на пациентах, для которых он предназначен. Основная цель — проверка эффективности и безопасности лечения. Число участников может достигать нескольких сотен.

Третья фаза, как правило, представляет собой собственно рандомизированное контролируемое испытание, которое может быть довольно масштабным и включать от нескольких сотен до тысяч участников — пациентов. Исследуемый метод сравнивается либо с неким стандартным методом, либо с плацебо (плацебо-контроль). Если по результатам проведенного RCT новый метод признается удовлетворяющим основным требованиям (эффективности, безопасности и др.), то исследование считается завершенным, и его организаторы могут заниматься далее вопросами формального одобрения (лицензирования и т. п.) для его применения на практике.

Четвертая фаза (постмаркетинговые исследования) состоит в изучении практического применения нового метода, а также его эффектов. Исследования могут включать проверку безопасности, долговременных эффектов его действия, оценку различных дозировок, наблюдение за различными группами пациентов, к которым применялся данный метод и т. п.