Деонтология в онкологии

Онкология — область медицины, где особое и одинаково важное значение имеют как высокая профессиональная подготовка врача, так и его нравственная культура.

Особенности отношения врача и пациента в онкологии в первую очередь связаны с тяжелейшим моральным фоном. Для онкологического больного характерны не просто страх или боязнь, как для хирургического больного, но состояние отчаяния. Оно вызвано двумя причинами: убеждением большинства людей в неизлечимости рака и ожиданием неизбежности невыносимых страданий, сопровождающих это заболевание. При этом угнетенное состояние психики, страх, депрессия, неадекватное поведение оказываются не особенностями характера пациента, а формами проявления болезни и, в свою очередь, требуют адекватного отношения врача.

Глубочайшие переживания онкологических больных не могут не отражаться на врачах, которые испытывают ежедневное моральное и эмоциональное перенапряжение. Специалистами фиксируются две крайние формы отношения врачей-онкологов к пациентам.

Первая форма: активное сопереживание, потеря хладнокровия, переживание состояния «перехлеста эмоций». Типичной в этом случае является ситуация совместных рыданий. По последним данным, слезы врачей не редкость в медицинской среде, особенно это относится к молодым специалистам. Например, по данным опроса, проведенного в Гарвардской медицинской школе, 69% студентов-медиков и 79% интернов признались, что плакали во время медицинской практики^[1].

Вторая форма: появление равнодушия и как результат — соскок в безразличие даже по отношению к летальным исходам выполненных операций. Врач-онколог должен уметь предохранить себя от перечисленных двух крайностей. К сожалению, в процессе обучения медики досконально изучают симптомы рака, но будущих врачей не обучают навыкам профессионального морально-эмоционального управления своими чувствами. Так, врач должен уметь избежать двух ошибочных форм общения с пациентами. Первая связана с навязчивым оптимизмом, т. е. с настойчивыми попытками внушить возможность непременного излечения больного. Вторая — с пессимизмом и запугиванием пациента. Правильное отношение врача к пациенту: ориентировка на серьезность положения, необходимость обследований и длительное лечение. Врач-онколог должен настроить себя на доброжелательную и терпеливую заботу, уметь взять на себя решение двух задач: сопротивление не только соматическим, но и морально-психическим недугам пациента.

В основе работы врача с онкологическим больным должно всегда лежать стремление наилучшим образом помочь.

Онкология сегодня — комплексное направление современной медицины, где взаимодействуют врачи разных специальностей: хирурги, радиологи, терапевты, рентгенологи, иммунологи, анестезиологи, представители фундаментальных наук: физики, химии, биологии и т. д. Онкология включает клинические экспериментальные исследования, эксперименты на животных, испытания новых методов лечения. Работа с инкурабельными (от лат. in — не и curabilis — излечимый) больными и больными, нуждающимися только в симптоматической помощи, также имеет прямое отношение к этике и деонтологии. Врачам всех специальностей надо стремиться избегать стигматизации инкурабельных больных, при котором гибель больного может произойти не от онкологического, а от любого другого соматического заболевания, лечение которого игнорируется под влиянием стигмы онкологической безнадежности.

Вопросы деонтологии в онкологии действительно касаются всех врачей, ведь первые диагнозы формируются в кабинетах терапевта, хирурга, гинеколога, отоларинголога, стоматолога и представителей многих других специальностей. Должен ли врач, заподозривший злокачественную опухоль, сообщать больному о своих подозрениях? Должен ли он информировать больного, когда диагноз уже установлен? Должен ли врач сообщать о характере заболевания пациента его родственникам или сослуживцам? Следует ли посвящать больного в детали выполненной операции и сообщать сведения о прогнозе?

Решение вопроса о том, насколько детально врачу следует информировать больного, добиваться понимания пациентом полученной информации, а также нужно ли достигать согласия по поводу лечения, во многом зависит от характера пациента и сложившийся ситуации. Как правило, каждый пациент может быть отнесен к одной из трех основных групп. Онкологические больные первой группы, приходя к врачу, уже предполагают характер своего заболевания, со страхом и надеждой смотрят на врача и готовы согласиться на любые предложенные методы обследования и лечения. Ко второй группе относятся пациенты, которые еще ничего не знают о своем заболевании. Третьи готовы отказаться от любых вмешательств, ввиду осознания их бесперспективности.

Современная мировая практика основана на том, что предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней. Тем не менее долгое время в медицине существовала другая традиция. Обязанность «лжесвидетельства» во имя обеспечения права смертельно больного человека на неведение составляла особенность профессиональной врачебной этики в сравнении с общечеловеческой моралью. В поддержку такой тактики выдвигались достаточно серьезные аргументы. Один из них — роль психоэмоционального фактора веры в возможность выздоровления, борьбы за жизнь, недопущение тяжелого душевного отчаяния.

Известно, что «лжесвидетельство» по отношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической нормой советской медицины. «В вопросах жизни и смерти советская медицина допускает единственный принцип: борьба за жизнь больного не прекращается до последней минуты. Долг каждого медицинского работника — свято выполнять этот гуманный принцип», — наставляли учебники по медицинской деонтологии^[2]. Поскольку считалось, что страх смерти ее приближает, ослабляя организм в его борьбе с болезнью, то сообщение истинного диагноза заболевания рассматривалось равнозначным смертному приговору. Однако известны случаи, когда «святая ложь» приносила больше вреда, чем пользы. Объективные сомнения в благополучном исходе болезни вызывают у больного тревогу и недоверие к врачу, что является отрицательными психологическим факторами. Отношение к болезни и реакция на нее у больных различны, они зависят от эмоционально-психологического склада и от ценностно-мировоззренческой культуры пациента. Известно, что, когда.

3. Фрейд узнал от врача, что у него рак, он прошептал: «Кто вам дал право говорить мне об этом?».

Считалось, что ложь врачей и близких пациенту, якобы, защищает его. По рано или поздно, практически каждый онкологический больной узнает более или менее точно свой диагноз и неблагоприятный прогноз. Поэтому «спасительная ложь», по сути, означает отказ окружающих, в том числе и медиков, от общения с пациентом на столь болезненную тему. В результате больной оказывался один на один со своей бедой.

Вопросы: можно ли открыть больному или родным пациента диагноз или надо сохранять его в тайне и сообщать менее травмирующий диагноз, т. е. выбор «лжесвидетельства» — на практике связаны не столько с жалостью и состраданием к больному, сколько с нежеланием и неумением общаться с больным человеком и понимать смысл смерти и смертельной болезни. Эти нежелание и неумение характерны и для больных, и для их близких, и для медиков. С этой точки зрения важен опыт представителей хосписного движения, активистов добровольных ассоциаций, объединяющих онкологических больных, которые учатся сами и обучают сообщество трудному правдивому общению с людьми, оказавшимися в столь критическом состоянии. Говорить правдиво с умирающим или онкологическим больным означает умение и готовность разделить с ним бремя тяжелейшего душевного страдания и тем самым оказать ему необходимую помощь, в том числе и профессиональную помощь врача, медицинской сестры и священника.

В настоящее время специалистам доступны многочисленные исследования психологии терминальных больных. Обращают на себя внимание работы доктора Элизабет Кюблер-Росс. Исследуя состояние пациентов, узнавших о своем смертельном недуге, доктор Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданию концепции «смерти как стадии роста». Схематично она представлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило, неверующий). Первая стадия — стадия отрицания («Нет, не я, это не рак»); вторая — стадия протеста («Почему я?»); третья — стадия «просьбы об отсрочке» («Еще не сейчас, еще немного»); четвертая — стадия депрессии («Да, это я умираю»), и, наконец, пятая, последняя стадия, — стадия принятия («Пусть будет!»). Примечательна стадия принятия. По мнению специалистов, эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиально меняется. К ее характеристикам можно отнести такие высказывания некогда благополучных людей: «За последние три месяца я жила больше и лучше, чем за всю жизнь».

Хирург Роберт Мак, больной неоперабельным раком легкого, описывая свои переживания — испуг, растерянность, отчаяние, в конце утверждает: «Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти дни теперь на самом деле самые хорошие дни моей жизни»^[3]. Один протестантский священник, описывая терминальную стадию своей болезни, называет ее «счастливейшим временем моей жизни».

Подводя итоги своего исследования, доктор Э. Кюблер-Росс пишет, что «хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишиться периода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь»^[4]. Эта позиция — результат осознания экзистенциальной драмы человеческого существования: только когда он умирает, человеку раскрывается подлинный смысл жизни и смерти.

Результаты медико-психологических исследований оказываются созвучны христианскому отношению к умирающему человеку. В Православии ложь умирающим верующим людям «лишает личность решающего итогового момента прожитой жизни и тем самым изменяет condition humaine не только жизни во времени, но и в вечности»^[5].

В рамках христианского миропонимания, смерть — это дверь в пространство вечности. Смертельная болезнь — чрезвычайно значимое событие в жизни, это подготовка к смерти и примирение с нею, возможность покаяния, углубление в себя, интенсивная духовная и молитвенная работа, выход души в определенное качественное состояние, которое фиксируется в вечности. «Сокрытие от пациента информации о тяжелом состоянии под предлогом сохранения его душевного комфорта нередко лишает умирающего возможности сознательного приуготовления к кончине и духовного утешения, обретаемого через участие в Таинствах Церкви, а также омрачает недоверием его отношения с близкими и врачами»^[6].

При сообщении диагноза и прогноза лечения болезни врач должен считаться с личностью пациента, с его индивидуальными, в том числе и мировоззренческими, особенностями, учитывать его положение, окружающую обстановку. Врач должен осознать, что моральный принцип врачевания «не навреди» имеет не только физический, но и духовный смысл.

В действующем ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в ст. 22 устанавливается право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания. Право врача сообщать пациенту информацию о состоянии его здоровья ограничивается требованием передавать ее в доступной форме. Право на применение принципа правдивости в современной медицине, как и любое средство, предполагает умение им пользоваться. Слово может быть и целительным, и губительным, вызывать тяжелейшие психосоматические расстройства. Поэтому важно, чтобы врачи умели пользоваться словами с наибольшей пользой для своих пациентов. Так, например, врач должен избегать безапелляционных суждений о продолжительности оставшейся жизни для конкретного больного, так как может лишь с определенной вероятностью предполагать, сколько тот или иной пациент, находящийся в тяжелом состоянии, например в герминальной стадии ракового заболевания, может еще прожить. Врач должен осознавать, что, не обладая полнотой истины, может дать только вероятностный, предположительный прогноз.

Применение принципа правдивости в современной медицине не отменяет значения принципа конфиденциальности и сохранения врачебной тайны. Меры, но защите и сохранению конфиденциальности необходимы, иначе пациенты могут оказаться в уязвимом социальном положении, в социальном вакууме, превратиться в изгоев общества. Во многих случаях физическое или психическое состояние онкологических больных еще позволяет им плодотворно трудиться. Несоблюдение медицинскими работниками принципа конфиденциальности может обернуться для больного невозможностью устроиться на работу или продолжить образование, получить продвижение по службе и т. д. Онкологический диагноз не должен вести к стигматизации, т. е. блокированию исполнения желаний, надежд, интересов, ожиданий, стремлений к определенным жизненным достижениям. Несоблюдение принципа конфиденциальности (врачебной тайны) означает нанесение вреда пациенту не в физическом, а в социальном смысле и возлагает на врача ответственность за изъятие человека из процесса социальной жизни.

Вопрос предоставления пациенту информации о состоянии его здоровья, диагнозе, ходе лечения и прогнозе — важнейший вопрос этикоправовых отношений в медицине. Контроль использования информации и ее раскрытия больному является частью профессиональной ответственности врачей и медсестер. Отказ сообщить пациенту важную информацию о его здоровье может повлиять на способность последнего принимать серьезные решения. На практике ситуация может усложняться вмешательством близких умирающего, требующих правды для достижения своих интересов. Вовлеченные стороны могут вступать в болезненный конфликт прав, выгод и обязанностей. Каждая конкретная ситуация требует ответственности, внимания и доверия в отношениях пациентов, их родственников и врачей. Следует отметить, что не все пациенты обеспокоены желанием знать подробности о предстоящих методах лечения и о связанном с ними риске, доверяя выбор своему лечащему врачу. Следует уважать мнение пациента и не навязывать ему ту информацию, которую он не желает знать, что также зафиксировано в действующем законодательстве. В ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в п. 3 ст. 22 констатируется, что «информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супруге (супругу), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация»^[7].

Умение врача правильно выстроить отношения с больным, его родственниками, друзьями способно облегчить ситуацию переживания онкологического заболевания.

Контрольные вопросы и задания

• 1. Являются ли угнетенное состояние психики, страх, депрессия, неадекватное поведение особенностями характера онкологического пациента или формами проявления болезни?
• 2. Дайте характеристику двух крайних форм отношения врачей-онкологов к пациентам.
• 3. Назовите две ошибочные и одну правильную формы общения врача-онколога с пациентами.
• 4. В чем заключается стигматизация иикурабсльных больных со стороны врачей неонкологической специализации?
• 5. Должен ли врач общей практики, заподозривший злокачественную опухоль, сообщать больному о своих подозрениях?
• 6. Должен ли врач сообщать о характере заболевания пациента его родственникам или сослуживцам?
• 7. Следует ли посвящать больного в детали выполненной операции и сообщать прогноз?
• 8. Каковы аргументы сторонников обязанности «лжесвидетельства» врача?
• 9. Каковы моральные, религиозные и правовые основания несостоятельности «лжесвидетельства» врача в профессиональной врачебной этике?
• 10. Перечислите пять стадий умирания в концепции «смерти как стадии роста» доктора Э. Кюблер-Росс.
• 11. Устанавливается ли в действующем Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» право пациента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лечения своего заболевания?
• 12. Как соотносятся применения принципа правдивости в современной медицине и принципа конфиденциальности и сохранения врачебной тайны в онкологии?

Темы рефератов

• 1. Деонтология Канта и медицинская деонтология.
• 2. Деонтология и утилитаризм: болевые точки противостояния.
• 3. Принцип «лечение не болезни, а больного» и стандартизация в терапии.
• 4. Сердце: социокультурная символика и терапевтическая диагностика.
• 5. Деонтологическис правила хирургов: Н. Н. Петров и В. И. Шумаков.
• 6. Юридическая модель «информированного согласия» в хирургии.
• 7. Естественное предназначение женщины и его искусственное преодоление.
• 8. Врач — родители — больной ребенок: особенности моральных отношений в педиатрии.
• 9. Причины болезни и прогнозы судеб детей с ВИЧ-инфекцией.
• 10. Противоречия нравственности и рациональности в перинатологии.
• 11. Фетальная хирургия: не путать с фетальной терапией.
• 12. «Кодекс профессиональной этики психиатра» Российской Федерации.
• 13. Патернализм в психиатрии.
• 14. Стигматизация в медицине.
• 15. Применение принципа правдивости и принципа конфиденциальности в онкологии.

• [1] Сострадая и врачуя: материалы зарубежной прессы // Медицинский вестник. 2008.№ 28−29 (455−456). С.'20.
• [2] Грандо Л. Л. Врачебная этика и медицинская деонтология. Киев, 1982. С. 84.
• [3] Калиновский П. Переход. Последняя болезнь, смерть и после. Екатеринбург, 1994.С. 125.
• [4] Там же. С. 125.
• [5] Гальцева Р. Христианство перед лицом современной цивилизации // Новая Европа.1994. № 5. С. 10.
• [6] Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. С. 82.
• [7] Биомедицинская этика / под ред. И. В. Силуяновой, В. Н. Диомидовой. С. 586—587.