Основные проявления поражений моста

При частичном поражении моста (например, при инсультах, черепно-мозговых травмах, некоторых инфекциях и др.) у человека отмечается неврологическая симптоматика в виде центрального паралича (пареза). Дополнительно выявляются поражения ядер моста. В частности, появляются симптомы так называемого орального автоматизма — непроизвольные движения, осуществляемые посредством круговой мышцы рта, губ или жевательных мышц в ответ на механическое или иное раздражение определенных участков кожи, что обусловлено вовлечением в процесс V и VII пар черепных нервов. Развитие симптомов орального автоматизма обусловлено функциональным разобщением коры и подкорковых структур.

Глазодвигательные расстройства при поражении моста проявляются сходящимся косоглазием. Это связано с нарушением функции отводящего нерва, двигательное ядро которого локализуется в мосту. Глазное яблоко на стороне поражения не может быть отведено кнаружи (при легких расстройствах возникает слабость его отведения).

При поражении моста иногда возможно появление синдрома " запертого человека" , или синдрома Вильфора (но имени литературного персонажа из романа А. Дюма «Граф Монте-Кристо»), Он характеризуется отсутствием всех произвольных движений, наличием псевдобульбарного паралича, афонией, дисфагией, неподвижностью языка и отсутствием мимических движений, кроме движений глазных яблок и мигания, — так называемая картина «трупа с живыми глазами». При этом человек находится в сознании — все видит, слышит и понимает.

Средний мозг

Внешнее строение. Средний мозг развивается из среднего мозгового пузыря. В функциональном отношении он является подкорковым двигательным центром экстрапирамидной системы — отвечает за безусловнорефлекторную регуляцию тонуса мышц и безусловнорефлекторные движения, вызванные сверхсильными и необычными зрительными, звуковыми, тактильными и обонятельными раздражениями. Средний мозг сформировался как интеграционный подкорковый центр указанных функций.

По сравнению с другими отделами средний мозг имеет небольшие размеры. Его вентральная поверхность представлена ножками мозга. Дорсальную поверхность образует пластинка крыши (пластинка четверохолмия) среднего мозга. Полостью является водопровод среднего мозга (сильвиев водопровод).

Ножки мозга с вентральной стороны имеют вид двух толстых уплощенных валиков, которые появляются из-под верхнего края моста (см. рис. 3.3). Отсюда они направляются вверх и в стороны под углом 70−80° и погружаются в вещество промежуточного мозга. Передней границей ножек мозга является зрительный тракт, который относят к промежуточному мозгу.

С вентральной стороны между двумя ножками мозга находится углубление треугольной формы, которое называется межножковой ямкой. Она является более узкой, у верхнего края моста расширяется кпереди и заканчивается вблизи двух сосцевидных тел, относящихся к промежуточному мозгу. Поверхность межножковой ямки имеет сероватую окраску и испещрена отверстиями, через которые проходят многочисленные кровеносные сосуды. Данный участок мозга называют задним продырявленным веществом.

По медиальному краю ножек мозга проходит борозда глазодвигательного нерва, из которой одним корешком выходит глазодвигательный нерв — III пара черепных нервов.

На дорсальной поверхности среднего мозга, представленной пластинкой крыши, находятся четыре округлых возвышения — два верхних и два нижних холмика (см. рис. 3.4, 3.5). Холмики разделены бороздами, перекрещивающимися под прямым углом. Нижние холмики имеют меньший размер, чем верхние.

От каждого холмика с латеральной стороны отходят ручки холмиков. Они направляются вперед и вверх к промежуточному мозгу. Ручки верхних холмиков, более узкие и длинные, заканчиваются в латеральных коленчатых телах, ручки нижних холмиков, более толстые и короткие, — в медиальных коленчатых телах.

Кзади от нижних холмиков по срединной линии находится уздечка верхнего мозгового паруса, которая имеет треугольную форму. По бокам от уздечки верхнего мозгового паруса с каждой стороны выходит по одному корешку IV пары черепных нервов. Блоковый нерв — IV пара черепных нервов — самый тонкий из всех черепных нервов и единственный, который выходит из вещества мозга на его дорсальной поверхности. Затем нерв огибает ножки мозга и направляется на их вентральную поверхность.

На латеральной поверхности среднего мозга в промежутке между латеральной бороздой среднего мозга и ручками нижних холмиков выделяется участок треугольной формы — треугольник петель. Третьей стороной треугольника является латеральный край верхней мозжечковой ножки. В проекции треугольника в толще ножек мозга проходят нервные волокна, составляющие латеральную, медиальную, тройничную и спинномозговую петли. Таким образом, в этом месте на небольшом участке вблизи поверхности мозга сконцентрированы практически все пути общей чувствительности (проводящие импульсы в промежуточный мозг) и слуховой путь.

Полостью среднего мозга является водопровод среднего мозга (водопровод мозга). Он представляет собой остаток полости среднего мозгового пузыря, ориентирован вдоль оси мозга, соединяет III и IV желудочки. Его длина составляет около 15 мм, средний диаметр — 1−2 мм. В средней части водопровода мозга имеется небольшое расширение.

Внутреннее строение. На поперечном разрезе среднего мозга отчетливо определяются его главные части: выше водопровода находится пластинка крыши, ниже — ножки мозга (рис. 3.10). На разрезе ножек мозга виден пигментированный слой серого вещества, который называют черным веществом (вещество Земмеринга). Черное вещество разграничивает основание ножки мозга и покрышку среднего мозга.

Черное вещество на поперечном разрезе имеет форму уплощенного полулуния с выпуклостью, обращенной вентрально. В дорсальной части черного вещества находятся сильно пигментированные нервные клетки, содержащие большое количество железа. Вентральная часть черного вещества содержит крупные рассеянные нервные клетки и проходящие между ними миелиновые волокна.

Рис. 3.10. Топография проводящих путей на разрезе среднего мозга:

1 — медиальный продольный пучок; 2 — водопровод мозга; 3 — ядро верхнего холмика; 4 — крыше-спинномозговой путь; 5 — красное ядро; 6 — черное вещество; 7 — затылочновисочно-мостовой путь; 8 — корково-спинномозговой путь; 9 — корково-ядерный путь; 10 — лобно-мостовой путь; 11 — красноядерно-спинномозговой путь; 12 — бульбарноталамический путь; 13 — спинно-таламический путь; 14 — ядерно-таламнческий путь; 15 — слуховой путь Основание ножки мозга образовано в основном продольно ориентированными нисходящими волокнами, которые идут от нейронов коры полушарий большого мозга к ядрам ствола мозга и спинного мозга. В связи с этим основание ножек мозга представляет собой филогенетически новое образование.

Покрышка среднего мозга содержит серое и белое вещество. Серое вещество представлено парным красным ядром и центральным серым веществом, расположенным вокруг водопровода мозга.

Красные ядра имеют цилиндрическую форму, находятся на протяжении всего среднего мозга в центре покрышки каждой ножки мозга и частично продолжаются в промежуточный мозг.

Клетки красного ядра, как и клетки черного вещества, содержат железо, но в значительно меньшем количестве. На нейронах красного ядра заканчиваются волокна зубчато-красноядерного пути, аксоны клеток базальных ядер конечного мозга, образующие стриарно-красноядерный путь. Аксоны крупных клеток красного ядра объединяются в красноядерно-спинномозговой и красноядерно-ядерный пути. Аксоны мелких нейронов красного ядра заканчиваются на нейронах ретикулярной формации и олив продолговатого мозга, формируя красноядерно-ретикулярный и красноядерно-оливный тракты.

Вокруг водопровода мозга находится центральное серое вещество. В вентролатеральной части этого вещества на уровне нижних холмиков располагаются двигательные ядра IV пары черепных нервов — блокового нерва. Аксоны нейронов этих ядер направляются дорсально, переходят на противоположную сторону и выходят из вещества мозга в области уздечки верхнего мозгового паруса. Краниальнее двигательных ядер IV пары черепных нервов (на уровне верхних холмиков) располагаются ядра III пары черепных нервов — глазодвигательного нерва.

Глазодвигательный нерв имеет три ядра. Двигательное ядро — наиболее крупное, имеет вытянутую форму. В нем выделяют пять сегментов, каждый из которых обеспечивает иннервацию определенных мышц глазного яблока и мышцы, поднимающей верхнее веко.

Кроме указанного ядра, у глазодвигательного нерва имеется еще центральное непарное ядро. Данное ядро связано с каудальными сегментами двигательных ядер обеих сторон, отвечающих за иннервацию медиальных прямых мышц. При этом обеспечивается сочетанная работа указанных мышц правого и левого глазных яблок, которые вращают глазное яблоко и приближают зрачки к срединной плоскости. В связи со своей функцией центральное непарное ядро называют также конвергенционным.

Дорсальнее от двигательных ядер вблизи срединной линии располагаются вегетативные ядра — так называемые добавочные ядра глазодвигательного нерва (ядра Якубовича). Нейроны этих ядер отвечают за иннервацию мышцы, суживающей зрачок, и ресничной мышцы. Названия ядер черепных нервов среднего мозга и их функциональное предназначение приведены в табл. 3.4.

Таблица 3.4

Черепные нервы среднею мозга и их ядра

Часть волокон от двигательных ядер глазодвигательного нерва участвует в образовании медиального продольного пучка. Большая же часть волокон от всех ядер составляет корешок глазодвигательного нерва, который выходит из вещества мозга в одноименной борозде.

В латеральной части центрального серого вещества находится ядро среднемозгового пути тройничного нерва (среднемозговое ядро).

Между центральным серым веществом и красными ядрами располагается ретикулярная формация, содержащая многочисленные мелкие ядра и два крупных ядра. Одно из них называется промежуточным ядром (ядро Кахаля), второе — ядром задней спайки (ядро Даркшевича). Аксоны клеток ядра Кахаля и ядра Даркшевича направляются в спинной мозг, формируя при этом медиальный продольный пучок.

В составе медиального продольного пучка проходят нервные волокна, обеспечивающие связь ядер ретикулярной формации и двигательных ядер III, IV, VI и XI пар черепных нервов. Следовательно, ядро Кахаля и ядро Даркшевича являются центрами координации сочетанной функции мышц глазного яблока и мышц шеи. Так как функция этих мышц в наибольшей степени проявляется при вестибулярных нагрузках, к ядрам ретикулярной формации поступают афферентные импульсы от вестибулярных ядер моста (ядра VIII пары черепных нервов).

Рядом с медиальным продольным пучком располагается задний продольный пучок, который начинается от структур промежуточного мозга. Волокна этого пучка направляются к вегетативным ядрам черепных нервов и спинного мозга. Они обеспечивают координацию деятельности вегетативных центров ствола головного и спинного мозга.

Дорсальнее водопровода мозга располагается крыша среднего мозга. Ее составляют две пары холмиков — верхние и нижние, которые существенно различаются по строению. У человека более развиты верхние холмики, так как основную часть информации он получает через орган зрения. Верхние холмики представляют собой интеграционный центр среднего мозга и, кроме того, являются одним из подкорковых центров зрения, обоняния и тактильной чувствительности. На нейронах ядер нижних холмиков заканчивается часть волокон латеральной петли. Они являются подкорковыми центрами слуха. Часть волокон латеральной петли в составе ручек нижних холмиков направляется в ядро медиального коленчатого тела промежуточного мозга.

Верхние холмики имеют выраженную слоистость расположения нейронов, что характерно для интеграционных центров (кора мозжечка и кора полушарий большого мозга). В поверхностных слоях верхних холмиков заканчиваются волокна зрительных трактов. В глубоких слоях происходит последовательное синаптическое переключение волокон и интеграция зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой и тактильной чувствительности.

Аксоны нейронов глубоких слоев образуют пучок, который располагается латеральнее центрального серого вещества. В составе пучка проходят два тракта — крыше-спинномозговой путь и крыше-ядерный пучок. Волокна этих путей переходят на противоположную сторону, образуя задний перекрест покрышки (перекрест Мейнерта), который находится вентрально по отношению к сильвиеву водопроводу.

Волокна крыше-спинномозгового пути заканчиваются на нейронах собственных ядер передних рогов спинного мозга. Волокна крыше-ядерного пучка заканчиваются на нейронах двигательных ядер черепных нервов. Крышеспинномозговой и крыше-ядерный пути проводят нервные импульсы, обеспечивающие выполнение защитных рефлекторных движений (настораживание, вздрагивание, прыжок в сторону) в ответ на различные сильные раздражения (зрительные, слуховые, обонятельные и тактильные).

Основание ножек мозга формируется лишь у высших черепных, следовательно, содержит филогенетически новые проводящие пути. Они представлены пучками продольных эфферентных волокон, которые происходят из конечного мозга. Эти волокна берут начало от клеток коры полушарий большого мозга и направляются в мозжечок, мост, продолговатый мозг и спинной мозг. Проводящий путь, идущий от коры головного мозга до мозжечка, прерывается в собственных ядрах моста и состоит из двух частей — корковомостового и мосто-мозжечкового путей.

Часть волокон корково-мостового пути, происходящих от нейронов коры лобных долей, занимает медиальный отдел основания ножек мозга. Эти волокна составляют лобно-мостовой путь. Волокна, начинающиеся от нейронов коры затылочной и височной долей, проходят в латеральном отделе основания ножек мозга и объединяются под названием затылочно-височно-мостового пути.

Пирамидные волокна, происходящие от пирамидных клеток коры полушарий большого мозга, располагаются в середине основания ножек мозга. Из них медиальную часть занимает корково-ядерный путь. Этот путь заканчивается на нейронах двигательных ядер черепных нервов ствола мозга. Латеральнее корково-ядерного пути локализуется корково-спинномозговой путь. Его волокна заканчиваются на нейронах собственных ядер передних рогов спинного мозга.

В покрышке ножек мозга латеральнее красных ядер находятся следующие пучки афферентных волокон: медиальная, спинномозговая, тройничная и латеральная петли.

Также в покрышке ножек мозга, вентральнее от центрального серого вещества, находится медиальный продольный пучок. Он образован аксонами нейронов интерстициального ядра и аксонами нейронов ядра задней спайки.

Вентральнее медиального продольного пучка располагается крыше-спинномозговой путь, образованный аксонами клеток верхних холмиков. Уже в среднем мозге этот путь переходит на противоположную сторону, образуя ранее описанный задний перекрест покрышки (перекрест Мейнерта).

От нейронов красных ядер начинается красноядерноспинномозговой путь, который называют пучком Монакова. Вентральнее красных ядер этот путь также переходит на противоположную сторону, образуя передний перекрест покрышки (перекрест Фореля).

Основные проявления поражений среднего мозга

Поражение среднего мозга (нарушение мозгового кровообращения, опухоли ствола мозга, черепно-мозговые травмы, нейроинфекции и др.) может приводить к нарушению зрения, слуха, расстройствам движения глазных яблок, содружественной реакции зрачка на свет, нарушению сна, двигательной активности, мозжечковым расстройствам и др., выраженность которых зависит от локализации и степени повреждения.

Развитие расходящегося косоглазия при поражении среднего мозга связано с нарушением функции ядер глазодвигательного нерва. Ослабляются или становятся невозможными движения глазного яблока кнутри, вверх и вниз.

При тяжелых заболеваниях и травмах развивается симптом Мажанди. Он характеризуется разностоянием зрачков по вертикальной оси.

При синдроме поражения крыши среднего мозга (синдром четверохолмия) наблюдаются повышенные ориентировочные рефлексы на световые и слуховые раздражители — быстрый поворот головы и глазных яблок в сторону раздражителя, при одновременном присоединении расходящегося косоглазия, «плавающих» движений глазных яблок и «кукольных» (широко раскрытых) глаз. Данные проявления часто сопровождается двусторонним снижением слуха.

Некоторые авторы связывают развитие синдрома нарушения (или дефицита) внимания с гиперактивностью (СНВГ или СДВГ) с поражением структур среднего мозга. Это одно из частых детских поведенческих расстройств, которое у некоторых лиц сохраняется и в зрелом возрасте. Нейрофизиологический механизм развития СНВГ может быть связан с активацией структур среднего мозга и ретикулярной формации ствола головного мозга. СНВГ проявляется триадой: нарушение внимания, гиперактивность, склонность к импульсивному поведению.

Поражения в области среднего мозга могут быть причиной появления слуховых и особенно зрительных галлюцинаций, описанных французским неврологом Ж. Лермиттом. Этот синдром наблюдается у больных с новообразованиями, воспалительными и сосудистыми нарушениями в области четверохолмия, проявляясь зрительными красочными обманами восприятия зоологического содержания (видения рыбок, птиц, мелких животных, людей и др.). При этом также часто наблюдаются тактильные обманы восприятия. Галлюцинаторные зрительные образы подвижны, причудливы, сложны, зачастую носят сценоподобный характер, характеризуются преимущественным появлением зрительных галлюцинаций в сумерках или при засыпании. Важно отметить, что к галлюцинациям у больных сохраняется критическое отношение, сознание не нарушено, психомоторного возбуждения не отмечается.