Ожоги и их классификация

Ожог — это один из видов травмы, возникающей при действии на ткани организма высокой температуры (электромагнитное излучение оптического диапазона, зажигательные смеси, пламя, пар, кипяток), агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.

Ожоги классифицируются:

• • по глубине поражения (I, II, III Д III Б, IV степени);
• • площади поражения (в процентах к поверхности тела);
• • периодам течения ожоговой болезни: шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия, реконвалесценция;
• • фазам течения раневого процесса (анатомо-функциональные первичные изменения, реактивно-воспалительный процесс, регенерация).

У взрослых площадь обожженной поверхности проще всего оценить с помощью «правила девяток».

Голова и шея составляют 9% общей поверхности тела; руки — 9%; передняя поверхность туловища — 18%; задняя поверхность туловища — 18%; ноги — по 18%; промежность — 1%.

У детей пропорции головы и туловища зависят от возраста, поэтому для оценки площади обожженной поверхности используют таблицу Лунда — Браудера.

У каждого человека площадь ладони составляет примерно 1% общей площади поверхности тела. Измерение площади обожженной поверхности ладонью можно использовать при ожогах менее 10% поверхности тела.

Определение глубины повреждения представляет определенные трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога. Наиболее точно диагностировать глубину поражения удается к 7—14-му дню.

Различают четыре степени повреждающего действия ожогов.

Степени тяжести ожогов:

• • ожоги I степени проявляются покраснением и отеком кожи. В основе этих явлений лежат стойкая артериальная гиперемия и воспалительная экссудация;
• • ожоги II степени характеризуются появлением пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Под отслоившимся эпидермисом остается его обнаженный базальный слой;
• • ожоги III степени подразделяются на два вида. Ожоги III, А степени (дермальные) — поражения собственно кожи, но не на всю ее глубину. Часто поражения ограничиваются ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков. В других случаях наступает омертвение эпителия и поверхности дермы при сохранении глубоких ее слоев и кожных придатков. При ожогах III Б степени повреждается вся толща кожи и образуется некротический струп. Ожоги с частичным или полным поражением подкожного жирового слоя следует относить к ожогам III Б степени;
• • ожоги IVстепени сопровождаются омертвением не только кожи, но и образований, расположенных глубже собственной фасции, — мышц, костей, сухожилий, суставов.

Ожоги I, II, III, А степени принято считать поверхностными; ожоги III Б, IV степени — глубокими. В последующие дни не исключена возможность «углубления» поверхностных ожогов из-за микротромбозов в зоне поражения, протеолитических процессов и других факторов. Симптомом глубокого ожога конечностей является отек их непораженных дистальных отделов.

Ожоги дыхательных путей возникают в результате воздействия пламени или пара, раскаленного воздуха и дыма в закрытых помещениях.

Признаками ожога лица и шеи являются пятна некроза на слизистой оболочке полости рта. Обращает на себя внимание осиплость голоса, жалобы на боль в горле при глотании, сухой кашель, затрудненное дыхание. В течение первых 6—12 часов после ожога развивается отек дыхательных путей с дальнейшим развитием воспалительных очагов в дыхательных путях и легких.

В патогенезе ожога дыхательных путей имеет место нарушение функции трахеобронхиального дерева в связи с бронхоспазмом и поражением реснитчатого эпителия, а также изменения в самой легочной ткани в связи с нарушением микроциркуляции.

Первичными осложнениями ожогов дыхательных путей являются геморрагические, некротические или фибринозные трахеобронхиты, пневмонии, ателектазы и инфаркты легких. У половины больных пневмония диагностируется уже на 3-й день и характеризуется значительным распространением, сочетающимся с интерстициальным отеком.

Первая помощь при ожогах. При небольших ожогах в домашних условиях хорошее обезболивание можно получить, подставив обожженное место под струю холодной воды. Держать нужно до прекращения болей.

Если образовались пузыри, необходима обязательная госпитализация в стационар для оказания квалифицированной медицинской помощи. Степень ожога и площадь поражения определяет врач-хирург, он же назначает необходимое лечение.

До госпитализации при появлении жажды у пострадавшего поить его желательно минеральной водой.

У ребенка с ожогом более 10% поверхности тела потери жидкости могут вызвать гиповолемический шок.

Нельзя обрабатывать обожженную поверхность жиросодержащими веществами, так как ухудшается теплоотдача с обожженной поверхности, и начинают повреждаться нижележащие ткани.

При химическом ожоге первая помощь — немедленно промыть поверхность большим количеством проточной воды.

Ожоговая болезнь. Ограниченные по площади повреждения ожоги вызывают преимущественно местное расстройство. В результате иногда возникает быстро проходящая общая реакция. При обширных ожогах (свыше 10—20% — у лиц средней возрастной группы, свыше 5% — у детей и лиц старше 60 лет) в организме возникает комплекс общих и местных расстройств, следствием которых является развитие ожоговой болезни. В ее течении выделяют следующие периоды:

• • ожоговый шок (от 1-х до 3-х суток после травмы);
• • острая ожоговая токсемия (от 3-х до 9-х суток после травмы);
• • септикотоксемия (9-е сутки и до восстановления целости кожного покрова и ликвидации инфекционных осложнений);
• • реконвалесценция (до восстановления двигательных функций и возможности самообслуживания).

В 1960 г. Франком был предложен прогностический показатель — индекс тяжести поражения (ИТП), основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. При этом каждый процент поверхности ожога II — III, А степени эквивалентен 1 ед. индекса, а глубокого III Б — IV степени — 3 ед. Ожоги первой степени не учитываются.

При наличии ожогов дыхательных путей к ИТП прибавляют 30 ед.

У лиц в возрасте от 16 до 50 лет при индексе тяжести поражения до 60 ед. прогноз благоприятный, 60—120 ед. — сомнительный и свыше 120 ед. — неблагоприятный.

У детей и пациентов старше 50 лет при ИТП до 29 ед. прогноз благоприятный, 30—60 ед. — сомнительный и более 60 ед. — неблагоприятный.

Ожоговый шок. В основе ожогового шока лежат расстройства гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего.

В период ожогового шока (первые 2—3 дня) особое значение имеют расстройства кровообращения. Уже в первые часы после получения обширных ожогов уменьшается объем циркулирующей крови за счет падения как объема циркулирующей плазмы, так и объема циркулирующих эритроцитов. Основной причиной уменьшения объема циркулирующей плазмы является резкое повышение проницаемости капилляров в обожженной зоне. Другая причина раннего падения минутного объема кровообращения после тяжелых ожогов — ухудшение сократительной способности миокарда.

Расстройства кровообращения, в том числе и в гепатоиортальной системе, являются основной из причин нарушения функции печени: антитоксической, белковообразовательной, экскреторной. О нарушении функции печени свидетельствуют повышение уровня билирубина в сыворотке крови и гипергликемия.

Клинические проявления ожогового шока не имеют характерных диагностических признаков.

У пострадавшего в состоянии шока артериальное давление заметно не меняется, пациент находится в сознании и в раннем периоде не производит впечатления тяжелобольного, поскольку компенсаторные механизмы в этот период еще способны компенсировать основные нарушения гомеостаза. Если же больной с ожогами находится в бессознательном состоянии, необходимо выяснить причину и исключить комбинированные поражения (черепно-мозговую травму, отравление продуктами горения, алкогольное или наркотическое опьянение и др.).

Следует иметь в виду, что ожоговый шок у детей и лиц старше 60 лет может возникнуть при меньшей площади поражения (от 5% поверхности тела) и протекать тяжелее.

После выхода обожженного человека из состояния шока начинается резорбция жидкости из очага поражения, что приводит к быстрому распространению токсических веществ в организме. Через двое или трое суток после тяжелого ожога на первый план выступают симптомы интоксикации: повышается температура тела, появляются разнообразные расстройства в ЦНС.

В развитии острой ожоговой токсемии определенная роль принадлежит бактериальному фактору. Возможность самозаражения в патогенезе «колонизации инфекцией» раны очень высока. Сама специфика термического поражения способствует созданию благоприятных условий для генерализации инфекции. Утрата пострадавшим кожных покровов, дезорганизация важнейших нейротрофических и обменных функций организма, резкое снижение и продолжительное угнетение защитных факторов иммунитета приводят к распространению инфекции в месте ожога.

Конец периода ожоговой токсемии при тяжелых ожогах переходит в третью стадию — септикотоксемию, когда инфекция гематогенным путем распространяется по организму, что нередко приводит к летальному исходу. Этот период ожоговой болезни наблюдается только при обширных и глубоких ожогах. В начале этого периода ожоговая септикотоксемия обусловлена отторжением некроза в ране, нагноением. В дальнейшем, после отторжения некроза и развития грануляционной ткани, все нарушения связаны со значительными потерями белка через рану и продолжающимся нагноением.

В четвертой стадии ожоговой болезни — стадии реконвалесценции — происходит восстановление утраченных двигательных функций. Этот период реабилитации может быть довольно длительным. Нередко возникает необходимость реконструктивных операций.

Химические ожоги. Химически ожоги по глубине поражения подразделяют на четыре степени:

• • ожоги I степени характеризуются лишь умеренно выраженными воспалительными явлениями, гиперемией и отеком кожи;
• • химический ожог II степени проявляется гибелью эпидермиса на различном уровне, а иногда и верхних слоев дермы;
• • при химических ожогах III степени происходит омертвение всех слоев кожи, нередко и подкожного жирового слоя;
• • ожог IVстепени характеризуется гибелью кожи и глубжележащих тканей: фасции, мышц, костей.

При химических ожогах наиболее часто встречаются ожоги серной и соляной кислотами. В результате действия кислоты на кожу возникает коагуляция тканевых коллоидов и образуется сухой струп, препятствующий дальнейшему проникновению кислоты. При оказании первой помощи обычно бывает достаточно длительного (20—30 мин) промывания водой пораженного участка. Применение растворов щелочей (бикарбоната натрия и др.) не является эффективным средством. Дальнейшее лечение ожогов кислотами не отличается от лечения термических ожогов, однако ожоги кислотами чаще приводят к образованию келоидных рубцов и контрактур.

Ожоги каустической содой встречаются наиболее часто. Щелочи вызывают влажный (колликвационный) некроз, так как щелочи расщепляют белки, образуя щелочные иротеинаты, омыляют жиры, легко проникают в глубжележащие ткани. Ткани, подвергшиеся некротическому воздействию, в течение многих дней содержат щелочи. Длительного и обильного промывания водой при оказании первой помощи бывает достаточно, если промывание производят тотчас после ожога. Исключение составляют ожоги негашеной известью, так как смешение ее с водой вызывает сильную экзотермическую реакцию. Поэтому после механического удаления части извести используют промывание оливковым маслом или жидким вазелином. Дальнейшее лечение проводится как при термических ожогах.

Следует помнить, что при воздействии различных химических веществ могут наступить дегенеративные изменения со стороны внутренних органов и интоксикация.