Диагностические критерии шизофрении (МКБ-10)

Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие как минимум одного четкого симптома (или двух менее отчетливых симптомов), принадлежащего к следующей группе:

• а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);
• б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей либо к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
• в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;
• г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);

или наличие двух симптомов из следующей группы:

• д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;
• е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы;
• ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;
• з) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;
• и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Симптомы должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более. Состояния, отвечающие этим требованиям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2x).

При шизофрении психическая несостоятельность нередко сопровождается увлечением философско-мистическими, метафизическими и другими учениями, целиком охватывающими больных («философская интоксикация»). Больные разрабатывают собственные эксцентричные методы физического и духовного совершенствования; стремятся к нелепому коллекционированию, изобретательству, охвачены различными реформами переустройства мира и т. д. Эти занятия непродуктивны, алогичны, ничем не обогащают ни больного, ни общество.

Страдающие шизофренией большей частью не обнаруживают нарушений памяти, правильно ориентируются во времени, месте и в собственной личности, могут в реальном плане воспринимать окружающее. Но наряду с этим одновременно они могут истолковывать окружающую реальность по-иному, в отрыве от действительности. Подобная двойная ориентировка присуща многим больным, страдающим шизофренией.

Нарушения эмоциональной сферы выражаются в постепенном притуплении чувств, угасании привязанности к родственникам, снижении интереса к прежним увлечениям и деятельности вообще. Больные становятся вялыми, безразличными. Они не могут радоваться, любить, сострадать, при всем этом могут обнаруживать необычайную ранимость в отношении собственной личности («симптом дерева и стекла»).

Шизофрения — это психоз (или группа психозов), для которого характерны прежде всего описанные выше негативные симптомы, а также иные нарушения мышления, восприятия, настроения и поведения. Расстройства мышления приводят к неправильному восприятию действительности, бреду (как правило, бреду воздействия и отношения) и галлюцинациям (обычно слуховым псевдогаллюцинациям в виде голосов, повторяющих или комментирующих мысли больного или обсуждающих его действия). Изменения настроения включают амбивалентность, бедность или неадекватность переживаний, утрату способности к сопереживанию. Нарушения поведения проявляются аутизмом, регрессией или эксцентричностью. Сознание остается ясным, дезориентации и амнезии обычно нет.

Ведущее нарушение при шизофрении — это расстройство мышления. Оно может проявляться изменениями скорости, течения и содержания мышления и речи. Расстройства мыслительной деятельности диагностируются в процессе клинического наблюдения по объективным признакам, субъективным переживаниям пациента, а также при психологическом исследовании. Специфические расстройства мышления при шизофрении обозначаются как атактическое мышление (от греч. ataxia — беспорядок, отсутствие координации) [Останков, 1927]. Речь больных характеризуется паралогическими построениями, лишена смыслового значения и недоступна пониманию окружающих при внешне правильном ее грамматическом построении. Больные часто употребляют неологизмы, количество которых может быть столь значительно, что их речь носит характер неоглоссии («новояза»). Большинство исследователей атактическое мышление понимают как шизофреническую разорванность мышления, однако Ф. И. Случевский (1975) считал эти понятия неравнозначными и наряду с атактическим мышлением выделял в разорванности синдром шизофазии («словесной окрошки»). Типичные расстройства мышления бывают следующие [Психиатрия, 1998]:

• • закупорки мышления, часто с субъективным ощущением утраты контроля над мыслями;
• • неологизмы, новый, собственный язык;
• • размытость мышления (отсутствие четких понятийных границ);
• • аутистичное, конкретное мышление, неспособность к абстрактному мышлению;
• • мутизм;
• • вербигерации (механическое повторение слов и фраз, особенно часто — при хронических формах);
• • собственная логика;
• • трудности в обобщении и понимании сходства и различия;
• • трудности в разделении главного и второстепенного и отбрасывании несущественного;
• • объединение явлений, понятий и предметов по несущественным признакам.

Ниже приводятся рисунки больного шизофренией, иллюстрирующие расстройства мыслительного процесса.

Заболевание носит хронический характер в виде непрерывного течения или приступов. При непрерывном течении болезнь может приобретать злокачественный характер и в течение нескольких лет приводить к так называемому исходному или конечному состоянию в виде глубоких личностных изменений. Наиболее типичной формой подобных изменений является апатическое слабоумие: больные аутичны, бездеятельны, апатичны, безучастны. У них отмечаются выраженные нарушения мышления, которые проявляются алогичными, непонятными высказываниями вплоть до шизофазии (речь при правильном грамматическом построении полностью лишена смысла). Наряду с типичными изменениями личности у больных могут наблюдаться и другие психические расстройства: фантастические бредовые идеи, галлюцинации. Такой же неблагоприятный исход может наступать при менее злокачественном течении шизофрении, но после более продолжительного периода течения заболевания. Необходимо отметить, что и при непрерывном течении заболевания возможен более благоприятный исход. На определенных этапах шизофрении спонтанно или в результате проводимого лечения психопатологическая симптоматика может стабилизироваться, видоизменяться и ослабевать. Светлые промежутки (ремиссии) могут быть полными (стойкое состояние с отсутствием продуктивных психических расстройств) и неполными — с остаточными нерезко выраженными психическими расстройствами.

При приступообразном течении приступы болезни чередуются с ремиссиями, и изменения личности больных наступают медленнее, однако с каждым приступом они углубляются. Возможны трансформации непрерывного течения в приступообразное и наоборот. Многократные попытки определить рамки клинических проявлений шизофрении и на основе этого построить ее систематику показали сложность данной проблемы, так как клинические проявления и исходы заболевания разнообразны и, кроме того, пока нет достаточных данных об ее этиологии. Компромиссом различных точек зрения явилось возвращение в современных классификациях к подразделению шизофрении по формам, которые были ранее выделены Э. Крепелином в Demencia ргаесох. Каждой из этих форм присуще клиническое своеобразие.

Шизофрения — простая форма. Данной форме шизофрении присуще постепенное нарастание личностных изменений у больных.

с минимальной выраженностью продуктивных психопатологических проявлений. Как правило, заболевание начинается в юношеском возрасте — снижается психическая активность, теряется интерес к окружающему, нарастает эмоциональное обеднение, возникают затруднения в осмыслении школьного материала и прочитанного текста, другие расстройства мышления, что приводит к дублированию классов или полной неспособности к обучению. Происходит редукция энергетического потенциала личности. Другие клинические проявления — бредовые идеи, галлюцинации — наблюдают в рудиментарной форме в виде аморфных идей отношения, воздействия, отдельных слуховых псевдогаллюцинаций. Нередко наблюдаются явления так называемой метафизической интоксикации: больные увлекаются изучением философских, оккультных, научных проблем (смысл бытия, парапсихология, происхождение жизни и т. д.), погружаются в чтение специальной литературы. При этом подобные увлечения бесплодны, не имеют никакого практического применения, а сами больные нередко бывают не в состоянии изложить даже общий смысл своих интересов и прочитанной литературы. Изменения в эмоциональной сфере проявляются в ухудшении отношения к близким, безучастности, эмоциональной холодности, эгоистичности, раздражительности и агрессивности, больные перестают следить за собой, мыться, становятся неряшливыми и т. д. Нарастающие изменения личности могут перейти в конечное апатико-абулическое состояние с рудиментарными продуктивными психическими расстройствами.

Гебефреническая форма шизофрении начинается также зачастую в подростковом возрасте со снижения психической активности, редукции энергетического потенциала и нарастания эмоциональной обедненности. Проявляется расторможенным дурашливым поведением с нелепыми поступками, нередко носящими асоциальный характер. Настроение колеблется от эйфории до злобности и агрессивности. Нередко на фоне личностных изменений возникают острые психотические состояния с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. По мере прогрессирования заболевания нарастают апатия, вялость с переходом в конечное состояние с редуцированными, бредовыми, галлюцинаторными и кататоническими проявлениями.

Кататоническая форма шизофрении начинается, как правило, в молодом возрасте, и ведущими клиническими проявлениями являются двигательно-волевые расстройства: субступорозные и ступорозные состояния (двигательная заторможенность с недоступностью речевому контакту), на фоне которых могут наблюдаться импульсивные поступки и кататоническое возбуждение. У больных выявляются бредовые и галлюцинаторные переживания, включая онейроидные (сложные, фантастические, сценоподобные, полностью овладевающие сознанием пациента). Конечное состояние может характеризоваться глубоким вялоапатическим дефектом с кататонической симптоматикой. Эта форма шизофрении в настоящее время довольно часто встречается в развивающихся странах.