Бронхиальная астма. 
Основы медицинских знаний и здорового образа жизни

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основу которого составляют хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющееся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром.

В результате увеличения числа больных хроническими заболеваниями легких, аллергизации населения, загрязнения атмосферы, широкого использования антибиотиков, вакцин, сывороток и т. д. отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой, которая порой становится причиной смерти. В мире более 100 млн человек, страдающих бронхиальной астмой.

При определении бронхиальной астмы можно выделить основные положения.

• • Бронхиальная астма независимо от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей.
• • Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы.
• • В результате воспалительного процесса возникают четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхо-спазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха.
• • Атопия, т. е. выработка избыточного количества антител IgE как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития бронхиальной астмы.
• • Длительное течение неконтролируемой астмы ведет к перестройке стенки бронхов и формированию в них необратимой обструкции.
• • Любой ребенок с жалобами на кашель, свистящее дыхание или одышку, возникающие чаще трех раз в год, должен рассматриваться как потенциальный больной бронхиальной астмой, требующий подтверждения или исключения диагноза.
• • Около 10% заболевших взрослых имеют профессиональную причину заболевания.

Факторы риска возникновения бронхиальной астмы классифицированы как внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), обуславливающие предрасположенность человека к развитию болезни или защищающие от нее, и внешние факторы, которые инициируют начало заболевания или способствуют его обострению или длительному сохранению симптомов.

Внутренние факторы включают, прежде всего, генетическую предрасположенность к развитию аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.

Основными внешними факторами, которые непосредственно влияют на возникновение бронхиальной астмы у предрасположенных к этому людей, являются аллергены и профессиональные сенсибилизаторы, вирусные и бактериальные инфекции, курение и др. Воздействие аллергенов и респираторных инфекций является основным фактором, ответственным за обострение бронхиальной астмы или обострение симптомов болезни.

Бронхиальная обструкция при заболевании обусловлена четырьмя механизмами:

• 1) острой бронхоконстрикцией (бронхоспазмом);
• 2) отеком бронхиальной стенки;
• 3) формированием вязкого секрета;
• 4) перестройкой бронхиального дерева (необратимая обструкция).

Классификация бронхиальной астмы предусматривает три ее формы:

• • аллергическая форма;
• • неаллергическая форма;
• • смешанная форма.

В течение болезни выделяют период обострения (острый приступ, затяжное состояние бронхиальной обструкции) и период ремиссии (полная ремиссия и неполная ремиссия).

Обострение бронхиальной астмы может протекать в виде острого приступа, которому часто предшествуют предвестники (явления ринита, кашель, беспокойство, потливость, кожный зуд, головная боль и др.), или персистирующей бронхиальной обструкции, на фоне которой могут повторяться острые приступы различной тяжести.

Период ремиссии характеризуется отсутствием острых приступов и нерсистирующей бронхиальной обструкции.

Клиническая картина бронхиальной астмы разнообразна: от редких слабовыраженных проявлений до длительных и мучительных приступов удушья. Центральное место в клинической картине занимают астматические приступы. Они наступают обычно ночью, часто неожиданно, иногда после неясных предвестников в виде ощущения стеснения в груди, затрудненного дыхания.

В начале заболевания приступы удушья большей частью короткие — от нескольких минут до получаса; в дальнейшем они становятся более продолжительными, упорными, затягиваясь на целые сутки и переходящие иногда в астматический статус.

Часто во время приступа (обычно к концу) с кашлем выделяется небольшое количество слизистой, тягучей мокроты. В сероватых комочках се иногда удастся рассмотреть спирально закрученные завитки слизи и слепки мелких бронхов.

К осложнениям бронхиальной астмы относятся ателектаз легких, эмфизема легких, легочное сердце.

В зависимости от выраженности клинических симптомов различают следующие степени тяжести заболевания:

• • легкая интермиттирующая астма;
• • легкая нерсистирующая астма;
• • среднетяжелая персистирующая астма;
• • тяжелая персистирующая астма.

Легкая (интермиттирующая и персистирующая) астма характеризуется приступообразным кашлем, эпизодами за;

трудненного дыхания или редкими приступами удушья (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими спонтанно или в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние больного не страдает.

При среднетяжелой астме приступы удушья повторяются 3−4 раза в месяц, протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания и кровообращения: учащенное дыхание, тахикардия, приглушенные тоны сердца. При приступе имеет место колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла — повышение во время выдоха и понижение во время вдоха.

Тяжелая астма характеризуется частыми (несколько раз в неделю или ежедневными) приступами удушья, возникающими на фойе выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Кожные покровы бледно-серого цвета, отмечается цианоз губ, носогубного треугольника, ушных раковин и кистей. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляются втяжения грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания принимают участие дополнительные мышцы (грудино-ключичные, грудные, прямые мышцы живота и др.). Во время тяжелого приступа удушья максимальное артериальное давление определяется только во время выдоха, во время вдоха тоны не прослушиваются, пульс во время вдоха или не определяется, или наполнение и напряжение его резко снижены.

Основными целями и задачами при лечении бронхиальной астмы являются следующие:

• • ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля над заболеванием);
• • уменьшение частоты и выраженности обострений;
• • предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов;
• • нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания;
• • восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок;
• • отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии;
• • отсутствие обращений за неотложной помощью;
• • предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии;
• • предупреждение инвалидизации.

Основные направления в терапии бронхиальной астмы следующие:

• • устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия);
• • превентивная (контролирующая) терапия;
• • фармакотерапия острого периода болезни;
• • аллерговакцинация;
• • реабилитация;
• • обучение пациентов, а если это дети — то их родителей.

В лечении больных бронхиальной астмой большое значение имеет диета. Всем больным следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, шпинат, помидоры) или способствующих его освобождению. Это связано с использованием в пищевой промышленности консервантов, в частности сульфитов, нитратов и других, которые неблагоприятно влияют на течение бронхиальной астмы. Не рекомендуются прохладительные напитки типа «Фанта», «Пепси-кола» и другие, лимонады на основе различных экстрактов и эссенций.

Больным с пищевой или аспириновой непереносимостью не рекомендуются овощи и фрукты, содержащие салицилаты — аналоги аспирина, а именно:

• • фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив;
• • ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника;
• • овощи: огурец, перец, помидоры, картофель; из орехов — миндаль.

С целью восстановления физической работоспособности все больные астмой должны заниматься физической культурой. Занятия физкультурой и различные методы закаливания являются обязательными для восстановления активности пациентов, эффективным средством как медицинской, так и социальной реабилитации. Сниженная толерантность к физической нагрузке делает мышечную деятельность провоцирующим фактором бронхоспазма.

Лекарственная терапия бронхиальной астмы направлена на уменьшение или предотвращение возникновения симптомов болезни и уменьшение их тяжести.

Выделяют две основные группы препаратов:

• а) превентивные (контролирующие, базисные) средства;
• б) бронхиолитические (облегчающие состояние, неотложной помощи) средства.

Учитывая воспалительную природу бронхиальной астмы, противовоспалительные препараты рассматриваются как базисная терапия.

Препараты первой линии в базисном лечении болезни — ингаляционные кортикостероиды и комбинированные препараты на основе ингаляционных кортикостероидов и пролонгированных антагонистов ?2-агонистов.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются наиболее эффективными препаратами для лечения бронхиальной астмы.

Новым подходом к лечению бронхиальной астмы стало сочетанное применение современных ингаляционных стероидов и пролонгированных ?2-агонистов по принципу «два препарата в одном ингаляторе» .

Рекомендуемыми ингаляционными кортикостероидами для лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых являются: беклометазона-дипропионат, будесонид, флютиказон.

В нашей стране зарегистрирован и разрешен к применению препарат серетид, представляющий собой комбинацию длительно действующего ?2-агониста сальметерола и ингаляционного кортикостероида флютиказона.

Системные глюкокортикоиды (СГКС) не находят широкого применения в лечении астмы из-за серьезных побочных эффектов. Их назначают коротким курсом при тяжелом обострении болезни или гормонозависимой бронхиальной астме.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПС) — кромогликат и недокромил натрия, несмотря на их безопасность, в настоящее время рассматривают как альтернативу ИГКС.

Лнтилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) рекомендуются как альтернатива ИГКС при легкой персистирующей астме и в качестве усиливающей терапии при недостаточном эффекте ингаляционных кортикостероидов.

Теофиллины длительного действия используют как в комплекте противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возникновения приступов бронхиальной астмы, особенно ночных.

Ингаляционные ?2-агонисты длительного действия (сальметерол, фермотерол, кленбутерол) обеспечивают бронходилатирующий эффекту пациента на протяжении 12 часов. Их можно использовать для снижения частоты возникающих приступов астмы.

Стартовая базисная терапия назначается в соответствии с исходной степенью тяжести заболевания на момент осмотра больного, а у детей старше 5 лет и у взрослых проводится под контролем функции внешнего дыхания. В связи с тем что воспалительный процесс в бронхах имеет место не только во время обострения, но и в фазе ремиссии, крайне необходимым является длительное применение противовоспалительных препаратов для профилактики обострений бронхиальной астмы.

Для оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы применяют три основных группы препаратов: ингаляционные ?2-агонисты короткого действия (?2-адреномимстики, симпатомиметики) — препараты первого выбора; метилксантины — препараты второго выбора; антихолинергические средства.

Ингаляционные ?2-агонисты быстрого действия — сальбутамол, фенотерол — быстро устраняют острый бронхоспазм и сопровождающие его симптомы. Предпочтительный путь введения этих препаратов — ингаляционный, эффект наступает через 1−3 мии, максимум через 15 мин.

Метилксантины короткого действия по своей бронхолитической активности уступают ?2-агонистам быстрого действия. Применяются при отсутствии ?2-агонистов быстрого действия, при тяжелых приступах бронхиальной астмы, резистентной к ?2-агонистам быстрого действия.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы, астматическом состоянии и асфиксическом синдроме эуфиллин (содержание теофиллина около 80%) вводят внутривенно в нагрузочной дозе 5 мг/кг массы тела в течение 20−30 мин.

Препаратами последнего выбора при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой являются антихолинергические средства (М-холинолитики). Основной М-холинолитик, применяемый в практике, — ипратропий бромид. Максимальный эффект М-холинолитиков достигается обычно через 30−60 мин. Препарат комбинированного действия фенотерол/ипратропиум начинает действовать через 5−15 мин и его бронхолитический эффект сохраняется 6−8 ч.

В современной клинической аллергологии существует понятие «аллергический марш». Первым его шагом является генетическая предрасположенность к атопии. Вторым шагом аллергического марша является развитие пищевой сенсибилизации и формирование аллергических поражений кожи у ребенка. Последующие шаги аллергического марша — формирование аллергических заболеваний респираторного тракта.

В связи с этим различают три уровня профилактической работы: первичную, вторичную и третичную профилактику.

Первичная профилактика направлена на предупреждение развития сенсибилизации у детей.

Вторичная профилактика ориентирована на детей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют. В целях вторичной профилактики бронхиальной астмы в этой группе риска предлагается превентивная фармакотерапия — лечение цетиризином в течение 3−6 месяцев.

Третичная профилактика направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования, осложнений и летального исхода.