Интраоперационная флюоресцентная диагностика метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы

Актуальность темы

.

Злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией у женского населения Российской Федерации. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака молочной железы (РМЖ) в 2008 году составило 52 469 случаев, темп прироста за последние 10 лет достиг 24.96% [20]. Основным методом лечения при РМЖ является хирургический. Благодаря достижениям маммографического скрининга (там, где он широко практикуется) и определенным успехам ранней диагностики РМЖ, объем хирургического вмешательства сузился до квадрантэктомии или даже секторальной резекции (по крайней мере, у больных с опухолями не превышающими 3 см в диаметре). Это органосохраняющее направление онкохирургии не касалось до последних лет характера и объема хирургического вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах метастазирования[1,3,6]. Сторонники полного удаления регионарных зон метастазирования видят в нем не только лечебный эффект (профилактика регионарного рецидива), но и основной способ получения прогностической информации от N0 до N3, являющейся важным критерием в планировании последующей адъювантной химиотерапии, гормонотерапии и лучевого лечения. С другой стороны, оказывается, что независимо от того, поражены ли метастазами лимфоузлы (№-) или нет (N0), выполняется одна и та же хирургическая процедура, являющаяся к тому же для многих пациенток калечащим вмешательством, явно увеличивающим число функциональных нарушений, отеков верхней конечности и т. п. Важность статуса подмышечных лимфоузлов как прогностического фактора не вызывает сомнений, но польза этой информации должна быть сопоставлена с нежелательными последствиями «лимфаденэктомии. Объём лимфаденэктомии хорошо известный фактор риска развития осложнений, связанных с верхней конечностью [76,98,100], и пропорционален тяжести послеоперационных осложнений. Такие побочные эффекты, как отёк верхней конечности, боль, онемение, слабость, ограничение функции плечевого сустава, гипои гиперэстезии, являются побочными эффектами после выполнения полной аксиллярой диссекции [11,23,76,31,98,100]. И хотя большинство таких осложнений являются непродолжительными, у некоторых больных наблюдаются стойкое ограничение амплитуды движения плечевого сустава, и подвижности верхней конечности, лимфостаз или плексопатия. Эти осложнения имеют важный как медицинский, так и психологический и социальный аспекты и отрицательно влияют на уже выздоравливающую больную.

В последнее время диссекция сигнального лимфатического узла (СЛУ) считается новым минимальным инвазивным методом определения объема подмышечной диссекции при операбельном раке молочной железы [24,48,59,65]. В рандомизированном исследовании, включающем 5611 женщин показано, что при негативном СЛУ только оперативное вмешательство на молочной железе без лимфаденэктомии является безопасным и эффективным методом лечения больных РМЖ с клинически отрицательными лимфатическими узлами[94]. Биопсия СЛУ основывается на применении двух методов визуализации: радиоизотопного (введение коллоидного радиоизотопа и последующий поиск «горячего» узла с помощью радиодетектора) и картографирования регионарных ЛУ с помощью различных видов растворимых красителей.

Однако данная методика является трудновыполнимой с технической точки зрения и не может выполняться в Центрах, не имеющих отделения ядерной диагностики, ротационной гамма-камеры, другого оборудования для проведения локального тестирования с помощью гамма-щупа. В центрах, которые используют методику биопсии СЛУ, у 10% больных не отображаются «горячие точки» в подмышечной области, а также у некоторых из них лимфатические узлы не прокрашиваются. В настоящее время в нашей стране отсутствует разрешение на использование лимфотропных носителей: препараты «Наноцис» и «Лимфоцис» не прошли перерегистрацию на территории РФ, а аналоговые отечественные препараты отсутствуют и находятся лишь в стадии разработкитаким образом, выполнение данного исследования в нашей стране невозможно.

По этой причине представляется необходимым разработка альтернативной методики позволяющей быстро и адекватно оценить состояние лимфатического коллектора, что позволит сократить объем оперативного вмешательства на лимфатических путях, но сохранит принцип радикализма лечения.

В последние годы в литературе появились ряд сообщений о применении интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы при различной патологии [2,56,62]. Флюоресцентная диагностика является современным способом исследования, позволяющим выявлять на ранних стадиях опухоли различной локализации и морфологической структуры с высокой чувствительностью и специфичностью [16,19].

DP Ladner и соавт. исследовали эффективность флюоресцентной диагностики первичных опухолей молочной железы после перорального применения 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) у 16 пациенток РМЖ. Проанализировав результаты, авторы делают вывод о том, что флюоресцентная диагностика с 5-АЛК опухоли молочной железы является простым методом интраоперационной диагностики опухолей молочной железы и определения краев опухолевого узла, однако скептически относятся к возможностям метода при выявлении пораженных лимфатических узлов [96].

КА Frei и соавт. исследовали возможность флюоресцентной диагностики поражения сигнального лимфатического узла у 11 больных РМЖ с применением 5-АЛК. Анализируя результаты, авторы делают выводы, что метастатические лимфатические узлы демонстрируют статистически значимое повышение флюоресценции, но отмечают, что интраоперационно лишь в нескольких случаях было возможно опознать метастатический сигнальный лимфатический узел макроскопически в синем свете[56].

Э.РптЬе^ег и соавт. оценили возможность интраоперационной флюоресцентной диагностики с 5-АЛК при радикальной паховой лимфатической диссекции у 5 пациентов раком полового члена. У двух из 5 пациентов были позитивные паховые лимфатические узлы. В лимфатических узлах, где была опухолевая ткань, была зарегистрирована флюоресценция. Авторы делают вывод, что накопленный в опухолевых клетках пораженных лимфатических узлов ПГПХ делает ФД при раке полового члена возможной [62].

Таким образом, существующие на данный момент работы содержат незначительное число наблюдений, не имеют четкой методологии исследования и не способны однозначно оценить диагностическую ценность метода интраоперационной флюоресцентной диагностики метастатического поражения лимфатических узлов с использованием 5-АЛК, что делает актуальным разработку и оценку эффективности метода интраоперационного флюоресцентного исследования регионарных лимфатических узлов у больных раком молочной железы.

Цель исследования.

Разработка метода флюоресцентного исследования с использованием препарата Аласенс для интраоперационной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы.

Задачи исследования.

1. Разработать метод комплексного флюоресцентного исследования лимфатических узлов с использованием препарата Аласенс с целью диагностики регионарных метастазов рака молочной железы.

2. Изучить методом локальной флюоресцентной спектроскопии распределение 5-АЛК-индуцированного ПП IX после приема препарата Аласенс внутрь и определить дискриминационные значения спектрально — флюоресцентных диагностических параметров, характеризирующих нормальные, гиперплазированные, метастатические лимфатические узлы.

3. Разработать семиотику флюоресцентного изображения метастатического поражения лимфатического узла.

4. Оценить эффективность разработанного метода комплексного флюоресцентного исследования регионарных лимфатических узлов с определением специфичности, чувствительности и возможности его использования при выполнении органосохранных операций.

5. Оценить характер и частоту осложнений при использовании разработанной методики.

6. Разработать показания к проведению комплексной интраоперационной флюоресцентной диагностики у больных раком молочной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые разработан метод интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы, основанный на способе флюоресцентного исследования, сочетающем:

1)данные визуальной оценки флюоресцентного изображения;

2)данные оценки локальной флюоресцентной спектроскопии.

Впервые изучена флюоресцентная картина лимфатических узлов в нормепри гиперплазии, при гистиоцитозе синусов, разработана семиотика флюоресцентного изображения метастатического поражения лимфатического узла.

Впервые оценена эффективность интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы: определена специфичность, чувствительность, а также общая и органоспецифическая токсичность препарата «Аласенс».

Впервые определены показания и противопоказания к проведению интраоперационной флюоресцентной диагностики метастазов рака молочной железы в регионарные лимфатические узлы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Метод может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения интраоперационной флюоресцентной диагностики и специалистами, имеющими соответствующую подготовку.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты настоящего исследования используются для интраоперационного определения объема лимфаденэктомии у больных раком молочной железы, находящихся на лечении в МНИОИ им. П. А. Герцена.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в центральной научной (рекомендованной ВАК) печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав и заключения.

Список литературы

включает 21 отечественных и 109 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками, 23 таблицами 15 диаграммами и клиническими наблюдениями.