Оценка качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи часто оценивается с трех сторон: со стороны структуры, процесса и результата.

Оценка структуры — это выявление характеристик лиц и организаций, предоставляющих медицинские услуги, и мест, где это происходит. Речь идет о составляющих, которые могут влиять на процесс и результат предоставления этих услуг: должное наличие материальных, финансовых и людских ресурсов; квалификация, специализация медицинских работников и наличие у них документов, подтверждающих право на медицинскую практику; виды услуг, предоставляемых организацией; форма собственности и размер медицинской организации.

Оценка процесса (технологии) характеризует то, насколько комплекс медицинских мероприятий соответствует установленным критериям оказания медицинской помощи. Применялись ли для лечения пациента адекватные методы и процедуры, были ли они последовательными и своевременными?

Оценка результата представляет собой определение состояния здоровья пациента после проведения медицинских вмешательств и сравнения полученных результатов с эталонами, установленными на основании научных опытов и клинических оценок.

Приведем пример нарушения всех сторон КМП. В 2005 г. в одном из городов Алтайского края произошел случай, когда стоматолог, осуществляя обезболивание, предшествующее экстракции зубов, ввел пациентам вместо анестетика водный раствор аммиака. Здесь врач последовательно проводил обезболивание пациентам, после чего отправлял их «посидеть в коридоре на кушеточке, пока язык не онемеет». В итоге:

• • качество структуры было очень низким — во флаконе, где должен быть лидокаин, оказался водный раствор аммиака (нашатырный спирт), а подготовку медперсонала (фармацевта, медсестры и врача) можно также оценить, как явно невысокую;
• • качество технологии тоже оказалось не на высоте — была нарушена технология лечения и больные вышли из-под контроля врача («сидение на кушетке в коридоре»);
• • качество результата, соответственно, проявилось в том, что пациенты не только не получили должной медицинской помощи, но у них еще и образовались обширные некрозы десен, а у одной пациентки — случился еще и приступ стенокардии.

Качество результата оценивается посредством оценки величины некоторых показателей негативных последствий, включая такие как смертность. Однако в таком подходе к оценке качества таится определенная опасность. В случае, когда исследований, в которых анализируется связь между процессом лечения и его результатами, недостаточно, очень трудно прийти к заключению о том, являются ли полученные результаты свидетельством того, что использовались неправильные методы лечения. Для того чтобы оценка результата действительно характеризовала качество лечения, нужно показать, что при изменении методов лечения (под контролем врачей) изменятся результаты.

Результаты могут быть определены как итоги предоставления медицинских услуг на основе применения практического руководства, а при оценке результатов лечения сравниваются ожидаемые результаты с действительными. Например, используются такие показатели, как смертность в стационаре после инфарктов миокарда, после операционных осложнений и инфекций, а также повторная госпитализация в течение шести недель после родов. Но оценка результатов лечения часто сопряжена с рядом трудностей. Она не всегда адекватно отражает качество лечения, так как большинство людей выздоравливает даже при лечении на уровне ниже стандарта. Кроме того, внешние факторы, не имеющие отношения к лечению, также могут оказывать влияние на состояние пациента. Поэтому важно учитывать индивидуальные особенности пациентов, в частности возраст, пол, которые сами по себе могут быть причиной определенных симптомов, а также сопутствующие условия.

Наконец, необходимо учитывать, что существенно различаются между собой и медицинские работники, и организации, в которых они трудятся.

Оценка процесса медицинского обслуживания обычно лучше показывает различия в его качестве, чем оценка его результатов. При этом различия в процессе лечения могут обусловливать различия в результатах. Чтобы облегчить определение КМП, нужно определить критерий высокого качества путем соотнесения элементов данного способа лечения с его результатами и выявления степени их соответствия. При этом исследования нужно классифицировать по степени достоверности получаемых данных: от отдельных клинических исследований до аналитических обзоров и описаний частных случаев. Существует ряд методов лечения, когда определить качество проводимого лечения на основании материалов, имеющихся в литературе, невозможно, так как их недостаточно. Агентство по политике и научным исследованиям в области здравоохранения США (федеральное агентство, отвечающее за разработку, распространение и оценку практических руководств) рекомендует при составлении инструкций по лечению и определении критериев его качества обращаться к мнению специалистов. Эксперты могут совместно определить объективность научных данных, а если таких данных недостаточно, то составить практические руководства, используя свои собственные знания.

Можно выделить ряд критериев обеспечения КМП с позиции потребителя, которые могут включать такие моменты, как профессиональная компетентность медицинских работников, доступность, результативность, рациональность и эффективность, непрерывность, безопасность, вспомогательные условия.

• 1. Профессиональная компетентность является совокупностью знаний и навыков, необходимых для получения положительных результатов при оказании всех видов услуг. В отношении клинических видов услуг это предусматривает наличие профессиональных навыков в осуществлении профилактических мероприятий, лечебного процесса и консультаций по специальным медицинским проблемам. Профессиональная компетентность в неклинической сфере (управление медицинской помощью) предусматривает наличие у медицинского персонала организаторских и управленческих навыков.
• 2. Доступность представляет собой отсутствие ограничений в получении медицинской помощи по ряду признаков: территориальнщму (расстояние, время, возможность доставки пациента); экономическому (получение необходимого гарантированного объема медицинской помощи независимо от материального положения пациента); социальному (восприятие медицинской помощи в свете культурных ценностей пациента), организационному (установление оптимального режима работы медицинских структур); языковому (учитывание языка пациента, обращающегося за медицинской помощью).

• 3. Результативность медицинской помощи, т. е. степень достижения поставленных целей в плане диагностики, лечения, реабилитации и профилактики, которую можно оценить, ответив на вопросы: «Приводит ли данная медицинская процедура при условии ее правильного применения к достижению желаемого результата?» и «Является ли рекомендуемая процедура, с точки зрения медицинской технологии, наиболее адекватной в данных условиях?».
• 4. Рациональность и эффективность. В условиях ограниченности ресурсов здравоохранения рациональными действиями являются те, которые обеспечивают оптимальные, а не максимальные объемы лечебной помощи в интересах отдельного пациента и общества в целом. Таким образом, рациональная медицинская помощь призвана давать максимальный эффект по сравнению с затратами при использовании имеющихся в наличии ресурсов.
• 5. Непрерывность и своевременность медицинского процесса — пациент получает всю необходимую медицинскую помощь без перерывов, временного прекращения лечения, без повторных, не продиктованных необходимостью, диагностических или лечебных процедур.
• 6. Безопасность означает снижение до минимума степени риска получения различных осложнений, вредных побочных эффектов и других нежелательных проявлений, связанных с процессом оказания медицинской помощи. Безопасность предусматривает участие как производителя медицинских услуг, так и самого пациента.
• 7. Вспомогательные условия — благоустройство и внешнее оформление медицинских организаций, чистота и интерьеры помещений, внешний вид и вежливость персонала и т. д. Данный фактор способствует формированию у пациента уверенности в производителях услуг, что не в последнюю очередь сказывается на его чувстве удовлетворенности. Положительные эмоции, испытываемые при этом пациентом, способствуют процессу выздоровления и формированию у него чувства комфорта.
• 8. Удовлетворение потребностей пациентов подразумевает под собой подстраивание медицинских услуг под желания пациента, разумеется при отсутствии противопоказаний.

Обязательства медицинской организации в отношении застрахованного гражданина и (или) его доверенного лица — страховой медицинской организации (СМО), т. е. гарантии КМП, в сущности, представляют собой детализацию фундаментального принципа врача — «не навреди». Обязуясь предоставить медицинскую помощь надлежащего качества, организация гарантирует, что ее деятельность не нанесет вреда состоянию пациента, не причинит ущерба ресурсам ОМС и ручается за то, что стремления и желания пациента в части восстановления его здоровья будут удовлетворены в полном соответствии с реальным течением болезни, достижениями медицины и возможностями самого медицинского хозяйствующего субъекта.