Медицинские экспертизы: понятие, виды и назначение

Экспертиза — это исследование специалистом объектов с целью разрешения каких-либо вопросов, требующих специальных знаний в этой области, с вынесением заключения.

Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина (ч. 1 ст. 58 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»),.

Виды медицинских экспертиз, их назначение. В гл. 7 «Медицинская экспертиза и медицинское освидетельствование» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приводятся следующие виды медицинских экспертиз:

• 1) экспертиза временной нетрудоспособности;
• 2) медико-социальная экспертиза;
• 3) военно-врачебная экспертиза;
• 4) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
• 5) экспертиза качества медицинской помощи;
• 6) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
• 7) независимая медицинская экспертиза.

Экспертиза временной нетрудоспособности: цель и порядок определения. Это вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, установление возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.

Понятие и основные положения экспертизы временной нетрудоспособности приводятся в ст. 59 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Проводится она в соответствии с Порядком выдачи листков нетрудоспособности, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н.

При определении временной нетрудоспособности имеет значение и приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», в котором указано, что в функции такой комиссии входит рассмотрение обращений (жалоб) граждан по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи в медицинской организации, а также проведение по решению руководителя медицинской организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Положение об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебнопрофилактических учреждениях было введено в действие приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 13.01.1995 № 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности»^[1]. В нем устанавливается пять уровней экспертизы временной негрудоспособности:

первый — лечащий врач;

второй — клинико-экспертная комиссия ЛПУ;

третий — клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект РФ;

четвертый — клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта РФ;

пятый — главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздрава России.

В настоящее время правоотношения в системе обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством регулируются Федеральным законом от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством». Этот закон в том числе устанавливает виды обязательного страхового обеспечения, порядок исчисления, размеры и порядок выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам.

Временную нетрудоспособность удостоверяют листок нетрудоспособности или справки установленной формы. Это документы, выдаваемые при заболевании и травмах, при необходимости ухода за больным членом семьи, а также при отпуске по беременности и родам, протезировании в условиях стационара, подтверждают временное освобождение от работы и позволяют назначить денежное пособие. Листок нетрудоспособности выдается:

• — гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам (в том числе в соответствии с Соглашением государств — участников СНГ об оказании медицинской помощи гражданам государств — участников СНГ от 27 марта 1997 г.), лицам без гражданства, беженцам и вынужденным переселенцам, работающим на предприятиях, в учреждениях или организациях РФ;
• — гражданам, признанным безработными и состоящим на учете в территориальных органах занятости населения;
• — лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности;
• — другим лицам, перечисленным в п. 1 Порядка выдачи листков нетрудоспособности.

Право на выдачу листка нетрудоспособности имеют врачи государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения на основании лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности. Врачи, занимающиеся частной практикой, могут выдавать листок нетрудоспособности при получении свидетельства об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности.

В соответствии со ст. 59 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации.

Фельдшер или зубной врач выдает и продлевает листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней включительно.

Врачи, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) но экспертизе временной нетрудоспособности, при сроке временной нетрудоспособности, превышающем 15 календарных дней, направляют гражданина на врачебную комиссию в медицинскую организацию по месту его прикрепления или регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) для продления листка нетрудоспособности (п. 11−13 Порядка выдачи листков нетрудоспособности).

Не имеют права на выдачу листков нетрудоспособности медицинские работники станций скорой медицинской помощи и переливания крови, учреждений судебно-медицинской экспертизы, бальнеологических и грязелечебниц, домов отдыха, туристических баз, учреждений санитарно-эпидемиологического надзора.

Листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента. Если гражданин на момент наступления временной нетрудоспособности занят у нескольких работодателей и в два предшествующие календарные года до выдачи листка нетрудоспособности был занят у тех же работодателей, то выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

В случае, когда травма или заболевание явились следствием алкогольного или наркотического опьянения, листок выдается с отметкой в медицинских документах о факте опьянения. В листке нетрудоспособности в строке «Причина нетрудоспособности» указывается соответствующий дополнительный код.

Особенности выдачи листка нетрудоспособности в случае ухода за больным ребенком установлены и. 35 Порядка выдачи листков нетрудоспособности.

Проверка соблюдения лицами, проводящими экспертизу временной нетрудоспособности, порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности производится должностными лицами территориальных органов ФСС, уполномоченными на проведение такой проверки в соответствии с приказом руководителя территориального органа ФСС. Порядок осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности утвержден приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1345н.

С 2014 г. в нескольких регионах России проходит обкатку пилотный проект «Электронный листок нетрудоспособности». Поэтапное внедрение этой системы на всей территории страны планируется к 2018 г. Переход на электронный формат позволит врачам тратить во много раз меньше времени на оформление листа нетрудоспособности, такой документ пациент не потеряет, страховые компании могут легко проследить своевременную выплату больничных.

Медико-социальная экспертиза (МСЭ). Как указано в Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», медико-социальная экспертиза — это признание лица инвалидом и определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.

Медико-социальная экспертиза осуществляется федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, входящими в систему (структуру) органов социальной защиты населения РФ (Минтруд России). Порядок организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы утвержден приказом Минтруда России от 11.10.2012 № 310н. К федеральным государственным учреждениям МСЭ относятся Федеральное бюро МСЭ, главные бюро МСЭ по соответствующему субъекту РФ, находящиеся в ведении Минтруда России, главные бюро МСЭ, находящиеся в ведении иных федеральных органов исполнительной власти, имеющие филиалы — бюро МСЭ в городах и районах.

На государственную службу МСЭ возлагаются:

• 1) установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты;
• 2) разработка индивидуальных программ реабилитации, абилитации инвалидов;
• 3) изучение уровня и причин инвалидности населения;
• 4) участие в разработке комплексных программ реабилитации, абилитации инвалидов, профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов;
• 5) определение степени утраты профессиональной трудоспособности;
• 6) определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством РФ предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего;
• 7) выдача заключения о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) в случаях, предусмотренных подп. «б» п. 1 ст. 24 Федерального закона от 28.03.1998 № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» (для предоставления лицу, осуществляющему постоянный уход за нуждающимися в нем лицами, отсрочки от призыва на военную службу).

Гражданин направляется на МСЭ медицинской организацией, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения. В случае если указанные организации отказали гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно. Порядок направления граждан на МСЭ определен в постановлении Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

Медико-социальная экспертиза проводится для установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности гражданина и его реабилитационного потенциала. Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утверждены приказом Минтруда России от 17.12.2015 № 1024н. Классификации, используемые при осуществлении МСЭ, определяют основные виды стойких расстройств функций организма человека и четыре степени их выраженности, а также основные категории жизнедеятельности человека и три степени выраженности ограничений этих категорий. Критерии, используемые при осуществлении МСЭ, определяют основания установления групп инвалидности (категории «ребенок-инвалид»).

Приказом Минздравсоцразвигия России от 27.12.2011 № 1677н утверждено техническое задание пилотного проекта по отработке новых подходов к организации и проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с учетом Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Задачами этого проекта являются внедрение новых классификаций, критериев и кодификатора для обеспечения идентификации преимущественных видов ограничений жизнедеятельности у инвалидов, используемых при освидетельствовании граждан в федеральных учреждениях МСЭ; отработка внутриведомственного и межведомственного взаимодействия федеральных учреждений МСЭ и учреждений, осуществляющих реабилитационные мероприятия; внедрение научно обоснованной системы качественных и количественных показателей оценки деятельности федеральных учреждений МСЭ.

Военно-врачебная экспертиза. В соответствии со ст. 61 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» этот вид медицинской экспертизы предназначен:

• 1) для определения годности по состоянию здоровья к военной службе граждан:
  • а) подлежащих призыву;
  • б) поступающих на военную службу по контракту;
• 2) установления у военнослужащих, лиц, призванных на сборы, а также уволенных с военной службы причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы или военными сборами;
• 3) определения видов, объемов, сроков осуществления медико-социальной помощи военнослужащим и их реабилитации.

Порядок проведения военно-врачебной экспертизы в федеральных органах исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, утверждается Правительством РФ. Требования к состоянию здоровья граждан устанавливаются соответствующими федеральными органами исполнительной власти, в которых граждане проходят военную службу (приравненную к ней службу). В настоящее время действует Положение о военно-врачебной экспертизе, утвержденное постановлением Правительства РФ от 04.07.2013 № 565. Что касается Требований к состоянию здоровья отдельных категорий граждан, то они предусмотрены, например, приказом Министра обороны РФ от 20.10.2014 № 770 «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения военно-врачебной экспертизы».

По результатам освидетельствования граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу дается заключение о годности к военной службе по следующим категориям:

А — годен к военной службе;

Б — годен к военной службе с незначительными ограничениями;

В — ограниченно годен к военной службе;

Г — временно не годен к военной службе;

Д — не годен к военной службе.

Заключения военно-врачебной экспертизы являются обязательными для исполнения должностными лицами па территории РФ.

При несогласии граждан с заключением военно-врачебной экспертизы по их заявлению проводится независимая военно-врачебная экспертиза. Положение о независимой военно-врачебной экспертизе утверждено постановлением Правительства РФ от 28.07.2008 № 574.

Заключение

учреждения, производившего военно-врачебную экспертизу, может быть также обжаловано в суде.

Экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией. Проведение этих экспертиз предусмотрено ст. 63 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Экспертиза профессиональной пригодности работника производится в целях определения соответствия состояния здоровья работника возможности выполнения им отдельных видов работ. Она проводится врачебной комиссией медицинской организации по результатам предварительных и периодических медицинских осмотров работников. Порядок проведения этой экспертизы и вынесения заключения о пригодности к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Экспертиза связи заболевания с профессией производится специализированной медицинской организацией или специализированным структурным подразделением в области профессиональной патологии при выявлении профессионального заболевания. По ее результатам выносится специальное заключение о наличии или об отсутствии профессионального заболевания, т. е. она имеет целью установление причинно-следственной связи заболевания с профессиональной деятельностью. Порядок производства этой экспертизы и форма медицинского заключения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Очевидно, что эта экспертиза имеет крайне важное значение для работника в связи с установлением его способности осуществлять свои функции, гарантируя безопасность как для него самого, так и для окружающих. Кроме того, при возникновении заболевания, связанного с производством, заключение экспертизы будет служить основанием для получения работником установленных социальных гарантий.

Экспертиза качества медицинской помогци. Этой экспертизе посвящена ст. 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В ней отмечается, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Результаты экспертизы качества используются для решения вопросов, связанных с профессиональными нарушениями при оказании медицинской помощи. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проводится в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Экспертизу качества медицинской помощи (КМП) осуществляет эксперт КМП, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, по поручению территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации. Это врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку, но вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Основной задачей эксперта КМП является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в ОМС.

Экспертиза качества медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством РФ об ОМС), осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Положение об эксперте КМП в ЛПУ устанавливает права, обязанности и ответственность врачей, выполняющих функции экспертов КМП в ЛПУ и включенных в регистр экспертов КМП ЛПУ. Эксперт КМП — это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую или первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата или доктора медицинских наук, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП и оформления ее результатов и включенный в регистр экспертов КМП ЛПУ. В его функции входят: проведение экспертного анализа, описание в протоколе врачебных ошибок, их причинноследственных связей и негативных последствий, оформление экспертного заключения с выводами. Перечень врачей, включенных в регистр экспертов, утверждается приказом руководителя ЛПУ. Права и обязанности эксперта КМП схожи с правами и обязанностями судебно-медицинского эксперта, но он в отличие от последнего не дает подписку об ответственности за дачу заведомо ложного заключения и разглашения следственной тайны, а в случае нарушения несет лишь дисциплинарную ответственность.

Помимо экспертизы проводится контроль качества медицинской помощи, который рассматривался в параграфе 9.2 данного учебника.

Судебно-медицинские экспертизы. Правовой основой судебной экспертизы являются Конституция РФ, ГК, ГПК, УК, УПК РФ и некоторые другие кодексы, а также Федеральный закон «О государственной судебноэкспертной деятельности в Российской Федерации». Данная деятельность основывается на принципах законности, соблюдения прав и свобод человека, гражданина и юридического лица, объективности и полноты исследований, проводимых с использованием современных достижений науки и техники, независимости эксперта при производстве экспертизы. Объектами исследований экспертизы могут являться вещественные доказательства, документы, предметы, животные, образцы для сравнительного исследования, материалы дела, по которому проводится экспертиза, трупы и их части, а также живые лица.

Производство судебно-медицинской экспертизы регламентируется ст. 62 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

Пленум Верховного Суда РФ в постановлении от 21.12.2010 № 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам» призвал полнее использовать достижения науки и техники «в целях всестороннего и объективного исследования обстоятельств, подлежащих доказыванию по уголовному делу, путем производства судебной экспертизы во всех случаях, когда для разрешения возникших в ходе судебного разбирательства вопросов требуется проведение исследования с использованием специальных знаний в науке, технике, искусстве или ремесле. Если же проведение исследования не требуется, то возможен допрос специалиста».

В соответствии со ст. 196 УПК РФ назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить:

• 1) причины смерти;
• 2) характер и степень вреда, причиненного здоровью;
• 3) психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда возникает сомнение в его вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном судопроизводстве;
• 3.1) психическое состояние подозреваемого, обвиняемого в совершении в возрасте старше 18 лет преступления против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего возраста 14 лет, для решения вопроса о наличии или об отсутствии у него расстройства сексуального предпочтения (педофилии);
• 3.2) психическое или физическое состояние подозреваемого, обвиняемого, когда имеются основания полагать, что он является больным наркоманией;
• 4) психическое или физическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать показания;
• 5) возраст подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а документы, подтверждающие его возраст, отсутствуют или вызывают сомнение.

Следует отметить, что на практике без судебно-медицинской и судебнопсихиатрической экспертизы при проведении следствия или судебного разбирательства невозможно обойтись и при решении вопросов, не перечисленных в ст. 196 УПК РФ. Например, при расследовании уголовных дел в связи с подозрением на профессиональное правонарушение медицинского работника.

В ст. 62 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривается производство судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз в медицинских учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения. Это специальные учреждения — бюро судебно-медицинской экспертизы, которые образованы во всех субъектах РФ. Они подчиняются местному органу управления здравоохранением по административно-хозяйственным вопросам и согласовывают свою деятельность с Российским центром судебномедицинской экспертизы Минздрава России по профессионально-методическим вопросам. Российский центр судебно-медицинской экспертизы возглавляет директор, являющийся главным судебно-медицинским экспертом РФ.

Виды судебно-медицинских экспертиз. Различают первичную экспертизу (проводимую впервые) и дополнительную (проводимую, если первичная была недостаточно ясной или неполной: не все объекты представлены, не все обстоятельства учтены, не все вопросы получили разрешение). Такую экспертизу целесообразно проводить эксперту, который проводил первичную экспертизу. УПК РФ предусматривает также повторную экспертизу, которая назначается, когда заключение, составленное в процессе первичной экспертизы, не удовлетворило следствие из-за необъективности или необоснованности выводов либо когда выводы противоречат обстоятельствам по делу. Тогда проведение экспертизы по тем же вопросам предлагается другому, более опытному эксперту или комиссии из других экспертов.

Во всех случаях сложных экспертиз, в том числе когда эксперт единолично не может решить поставленный вопрос, он разрешается группой экспертов. Эту экспертизу, предусмотренную и УПК РФ, и Федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», называют комиссионной. Она может иметь в составе экспертов — специалистов разных отраслей знаний медицины. Нередко сюда относят повторную судебно-медицинскую, судебно-психиатрическую экспертизы, экспертизы при подозрении на правонарушения медицинских работников. Экспертная комиссия возглавляется руководителем экспертного учреждения или его заместителем по экспертной работе. Состав комиссии может назначаться следователем или судом, но чаще эго поручается делать председателю комиссии.

В тех случаях, когда необходимо участие одновременно специалистов разных специальностей, экспертиза называется комплексной. Например, при автомобильной травме могут участвовать, кроме судебно-медицинского эксперта, эксперт-криминалист в области транспортной экспертизы, при огнестрельной травме — эксперт в области баллистики и т. д.

Экспертиза назначается правоохранительными органами: судом, сотрудниками прокуратуры, Следственного комитета, органов внутренних дел, федеральной службы безопасности и др., с вынесением соответственно определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя о назначении экспертизы.

Судебно-медицинская экспертиза вреда, причиненного здоровью человека. Наиболее частым (среди ряда других) поводом для назначения судебномедицинской экспертизы является установление вреда, причиненного здоровью (прежде всего это определение степени его тяжести), и связанных с ним других вопросов.

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. В зависимости от степени его тяжести он подразделяется на тяжкий вред, вред средней тяжести и легкий вред здоровью на основании квалифицирующих каждый из них признаков.

Как уже отмечалось, в настоящее время действуют Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденные постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522, устанавливающие порядок определения при проведении судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, а также Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н, являющиеся медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве.

Квалифицирующими признаками тяжести вреда, причиненного здоровью человека, являются:

• а) в отношении тяжкого вреда: вред опасный для жизни; потеря зрения, слуха или какого-либо органа или утрата им его функций; прерывание беременности; психическое расстройство; заболевание наркоманией или токсикоманией; неизгладимое обезображивание лица; значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть; полная утрата профессиональной трудоспособности;
• б) в отношении средней тяжести вреда: длительное расстройство здоровья; значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть;
• в) в отношении легкого вреда: кратковременное расстройство здоровья; незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

Приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н утверждена также Таблица процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, которая используется при определении процента утраты общей трудоспособности.

По результатам экспертизы составляется заключение эксперта, в котором он дает подписку о предупреждении об ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения и по ст. 310 УК РФ за разглашение данных предварительного расследования. В тех случаях, когда постановление или определение суда о назначении экспертизы не выносится, составляется другой документ — акт исследования.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Это научно-практическое исследование, производимое по постановлению органов следствия или определению суда с целью оценки и дачи заключения о психическом состоянии подэкспертных лиц во время совершения тех или иных действий, при проведении экспертного обследования и обострении психического заболевания. Проводится такая экспертиза врачами-психиатрами в государственных или муниципальных психиатрических лечебных учреждениях. В отличие от судебно-медицинской экспертизы, она может проводиться только врачом-судебно-психиатрическим экспертом. Кроме прав и обязанностей, общих для судебных экспертов, изложенных в Федеральном законе «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», у судебно-психиатрического эксперта имеются права и обязанности, предусмотренные Инструкцией об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 30.05.2005 № 370.

Права гражданина при назначении судебно-психиатрической экспертизы. Гражданин или его законный представитель имеет право ходатайствовать перед органом, назначившим экспертизу, о включении в ее состав специалиста соответствующего профиля с его согласия. Одним из важных и частых вопросов, решаемых судебно-психиатрической экспертизой, является вопрос о вменяемости, т. е. возможности лица нести правовую ответственность за совершенное преступление, или невменяемости — состоянии психики, при котором человек не может отдавать отчет в своих действиях в связи с психическим заболеванием, слабоумием или временным расстройством психики. Невменяемость имеет юридические и медицинские критерии. Врач определяет только медицинский аспект, т. е. наличие или отсутствие болезненных состояний. Для признания человека невменяемым нужны оба критерия.

Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы проводятся в соответствии со ст. 195, 196 УПК РФ, федеральными законами «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и являются в отличие от других видов экспертиз обязательными для следствия и суда, что связано с особой ценностью человеческой жизни и здоровья, а также со спецификой биологических объектов исследования. Судебно-психиатрическая экспертиза проводится на основании названной выше Инструкции, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 30.05.2005 № 370, а также в соответствии с официальными правилами, утвержденными приказами Минздрава России и согласованными с МВД, Минюстом России, Генеральной прокуратурой и Верховным Судом РФ.

В феврале 2009 г. Конституционный Суд РФ в своем постановлении^[2] признал положения ряда статей УПК, ГК РФ и Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» не соответствующими ст. 45 и 46 Конституции РФ, в которых каждому гражданину гарантировано право защищать свои права и свободы. Известно, что принудительные меры медицинского характера (ПММХ) применяются только по решению суда (ст. 97 УК РФ). В гл. 51 УПК РФ подробно регламентируются различные аспекты применения ПММХ при наличии опасности как для окружающих, так и для самого гражданина в связи с проявлениями психического расстройства.

В случае незаконного помещения лица в психиатрический стационар наступает уголовная ответственность по ст. 128 УК РФ. В соответствии с действующим законодательством законным является помещение в психиатрический стационар:

• — лица, страдающего психическим расстройством, при наличии условий, определенных ст. 29 Федерального закона «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании»;
• — при назначении стационарной судебно-психиатрической экспертизы на основании норм УПК и ГПК РФ;
• — применении назначенного судом принудительного лечения в психиатрическом стационаре в соответствии с УК, УПК, УИК РФ;
• — необходимости стационарного обследования в рамках военно-врачебной экспертизы в соответствии с законодательством РФ о военной службе;
• — необходимости обследования по направлению медико-социальной экспертизы в соответствии с Федеральным законом «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и Правилами признания лица инвалидом.

Во всех других случаях госпитализация в психиатрический стационар является незаконной.

Несмотря на это Верховный Суд РФ счел необходимым вынести постановление от 07.04.2011 № 6 «О практике применения судами принудительных мер медицинского характера». В нем подчеркивается, что принудительные меры медицинского характера «применяются только к лицам, совершившим предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости или у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение наказания или его исполнение, а также к лицам, совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, и лишь при условии, когда психическое расстройство связано с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц» (п. 2).

Особенностям уголовной ответственности невменяемых посвящены ст. 21 и 22 УК РФ. Психическое заболевание в определенных обстоятельствах по решению суда может повлечь принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях или в психиатрическом стационаре (ст. 97, 100 и 101 УК РФ).

Независимая судебно-медицинская экспертиза. Сразу отметим, что независимая судебная экспертиза законодательством не предусмотрена. Независимой называют экспертизу, если эксперты не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производящих медицинскую экспертизу, а также не зависят от органов, учреждений либо должностных или иных лиц, заинтересованных в результатах независимой экспертизы, что нереально. В конфликтных ситуациях окончательное решение выносит суд.

Объективность судебно-медицинской экспертизы, особенно в регионах, в последнее время все чаще подвергается сомнению у следствия, суда или одной из сторон. Причем с учетом значительной коррумпированности правоохранительных органов судебно-медицинская экспертиза не может не криминализироваться. Дело в том, что единственная в области или крае государственная организация СМЭ, как и все медицинские учреждения, подчинена одному органу управления этого региона, который не заинтересован в показателях роста профессиональных медицинских правонарушений. В этих условиях не все руководители бюро СМЭ и не всегда могут быть независимы, как не могут быть полностью независимы от своих руководителей-работодателей и рядовые эксперты.

В ст. 7 «Независимость эксперта» Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» прямо подчеркивается, что при производстве экспертизы эксперт независим, он не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела. Для того чтобы добиться подлинной независимости, нужно бюро СМЭ вывести из подчинения местных органов управления здравоохранением, так же как и патолого-анатомическую службу из подчинения руководителю ЛПУ. А пока необходимость в альтернативном заключении эксперта у одной из сторон нередко возникает.

Поскольку в соответствии с Федеральным законом от 08.02.1998 № 14-ФЗ «Об обществах с ограниченной ответственностью», нормами процессуального законодательства РФ и Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ст. 41) экспертиза может назначаться и вне государственного экспертного учреждения и проводиться лицами, имеющими сертификат на этот вид экспертизы, этим законно пользуется одна из сторон. На самом деле негосударственный эксперт-предприниматель, как и частное учреждение, в котором он трудится, главной целью имеет получаемый доход и поэтому не может быть независимым. Поэтому мнение о независимости негосударственного эксперта ошибочно. На самом деле качество экспертизы зависит от профессионализма и честности эксперта независимо от того, в медицинском учреждении государственной или частной системы здравоохранения он работает.

Права, обязанности, уголовная ответственность судебного эксперта.

Права судебно-медицинского эксперта не отличаются от прав иных экспертов. УПК РФ предусматривает следующие права эксперта: он имеет право требовать указания цели экспертизы и постановки конкретных вопросов, может знакомиться со всеми материалами, имеющими отношение к решению вопросов проводимой им экспертизы. Если они не представлены, запрашивать их, как и требующиеся вещественные доказательства. При отсутствии необходимых данных эксперт вправе отказаться от решения вопроса, указав причину. Он вправе, проявляя инициативу, делать вывод и по не поставленному вопросу, если считает это важным для дела. Эксперт имеет право принимать участие в таких следственных действиях, как освидетельствование, осмотр, обыск, допрос, следственный эксперимент, когда его познания необходимы для более качественной работы.

В соответствии с Федеральным законом «О государственной судебноэкспертной деятельности в Российской Федерации» (ст. 16) эксперт обязан явиться по вызову лица, производящего дознание, следователя, прокурора или суда, произвести исследование и дать объективное письменное заключение по поставленным вопросам. Он обязан отказаться от дачи заключения и предупредить об этом в случае, если один из участников процесса является его родственником, либо он связан с этим делом (например, был лечащим врачом). Эксперт обязан отказаться от решения вопроса, выходящего за рамки его компетенции, т. е. за пределы медицинских знаний.

В УК РФ имеется указание о защите эксперта от посягательств на его жизнь и достоинство, угрозы и насильственных действий в связи с проведением предварительного расследования или правосудия, а также предусмотрено уголовное наказание лиц, принуждающих эксперта к даче заключения путем применения угроз, шантажа или иных незаконных действий (ст. 302).

Статьей 307 УК РФ «Заведомо ложные показание, заключение эксперта, специалиста или неправильный перевод» установлена ответственность за заведомо ложное заключение эксперта, так как искажение истины препятствует ее установлению и может привести к ошибке в расследовании или судебном разбирательстве.

Заключение

эксперта ложно, если в нем искажены факты либо действительным фактам дается неверная оценка при составлении выводов, противоречащая установленным общепризнанным положениям медицинской науки и практики. Однако эксперт освобождается от ответственности, если добровольно в процессе предварительного следствия или судебного разбирательства до вынесения приговора заявил о заведомой ложности данного им заключения.

Случаи заведомо ложных заключений судебно-медицинских экспертов чрезвычайно редки, остановимся на одном из них, вызвавшем в свое время исключительный общественный интерес.

Из судебной практики Судебно-медицинский эксперт районного отделения СМЭ провел экспертизу трупа гр-на Н. и сделал вывод, что смерть наступила скоропостижно от сердечнососудистой недостаточности. Через два месяца задержанный по подозрению в незаконном приобретении и хранении наркотических средств дал показание, что приобрел их у гр-на Н., которого ограбил и убил. В связи с этим были произведены эксгумация трупа и повторная судебно-медицинская экспертиза, в результате которой установлено, что череп не вскрывался, а грудная и брюшная полости были вскрыты, но органокомплскс нс извлекался и органы нс исследовались, хотя в заключении эксперта было приведено полное описание всех органов. Экспертизой установлено, что смерть наступила от закрытой черепно-мозговой травмы с переломом костей свода черепа и кровоизлиянием под оболочки головного мозга. Повреждения нанесены тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью соударения. Судебно-медицинский эксперт осужден за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ.

Иногда специалист, приглашенный в качестве эксперта, не имеет права участвовать в экспертизе. Это бывает в случаях, если он:

• — является потерпевшим, истцом, ответчиком, свидетелем или присяжным заседателем по данному делу;
• — работает в ЛПУ вместе с лицом, который является потерпевшим, подозреваемым, обвиняемым, ответчиком или истцом по данному делу;
• — ранее уже принимал участие в этом деле как специалист;
• — находился или находится в служебной или иной зависимости от обвиняемого, потерпевшего, гражданского истца или ответчика;
• — некомпетентен в разбираемых вопросах и не имеет сертификата на этот вид медицинской деятельности.

Эксперт также не имеет права участвовать в экспертизе, если имеются иные обстоятельства, дающие основание полагать, что он прямо или косвенно заинтересован в деле, о чем он обязан заявить сам.

Письменный мотивированный отказ от производства экспертизы вместе с материалами дела должен быть направлен не позднее пяти дней с момента их получения.

Вопросы и задания для самоконтроля

• 1. Какие виды медицинских экспертиз выделяет Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»?
• 2. Каковы порядок и задачи экспертизы временной нетрудоспособности?
• 3. Расскажите о поводах, целях и задачах медико-социальной экспертизы.
• 4. Каковы цели экспертиз профессиональной пригодности и определения связи заболевания с профессией?
• 5. Укажите задачи военно-врачебной экспертизы.
• 6. Зачем в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» выделена экспертиза качества медицинской помощи?
• 7. Расскажите о поводах, порядке назначения и производства, видах и оформлении результатов судебно-медицинской экспертизы.
• 8. Что вы знаете о судебно-психиатрической экспертизе? Перечислите поводы для ее назначения.
• 9. Что такое независимая медицинская экспертиза?

• [1] При применении данного документа следует иметь в виду, что многие его положенияфактически утратили силу в связи с тем, что в настоящее время действуют новый Порядок выдачи листков нетрудоспособности, утвержденный приказом МинздравсоцразвитияРоссии от 29.06.2011 № 624н, и новый Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный приказом Минздравсоцразвития Россииот 05.05.2012 № 502н. — При, меч. ред.
• [2] См.: Постановление Конституционного Суда РФ от 27.02.2009 № 4-П.