Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

(ЭРХПГ) — малоинвазивный метод диагностики и лечения желчных камней в общем желчном протоке. Пациенту обрабатывают ротоглотку лидокаином (дикаином) для того, чтобы устранить рвотный рефлекс при введении эндоскопа. После достижения анестезии пациента просят проглотить конец эндоскопа. Затем через рабочий канал эндоскопа при визуализации папиллы двенадцатиперстной кишки канюлируют большой дуоденальный сосочек специальным зондом который вводят в общий желчный проток. После этого вводят рентгеноконтрастное вещество и при помощи рентгеновских лучей определяют наличие и локализацию камня в общем желчном протоке. Если камень располагается в общем желчном протоке, для его удаления производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Канюлю эндоскопа заменяют электрическими папиллотомом. Диаметр сфинктера Одди увеличивают путем разреза (папиллосфинктеротомия). Затем через рабочий канал эндоскопа и рассеченный сфинктер Одди в общий желчный проток проводят корзину для изъятия камня. При захвате камня корзиной последний вместе с корзиной низводят в двенадцатиперстную кишку. Впоследствии камень выходит наружу естественным путем со стулом либо удаляется в корзине. Увеличение диаметра сфинктера Одди после эндоскопической папиллотомии позволяет проходить таким же или меньшим по размерам камням, естественным путем из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку.

Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной проводится в Соединенных Штатах с 1988 г. Эта неинвазивная амбулаторная процедура с использованием ударных волн для раздробления камней в песчинкообразные частицы позволяет уменьшать размеры камней для того, чтобы они проходили через общий желчный проток и попадали в желудочно-кишечный тракт.

Принцип процедуры заключается в следующем: ударные волны продуцируются устройством, именуемым литотриптором. Мешок с водой помещают на верхний правый квадрант живота больного. Вода в мешке усиливает пульсовые волны. Для расслабления больного и снижения дискомфорта от пульсовых волн можно назначить обезболивающие и седативные препараты. На живот пациента наносят проводящий гель, больной лежит на водной сумке в горизонтальном положении. Назначают множественные пульсовые волны до тех пор, пока камни не уменьшаются до таких размеров, чтобы пройти в желудочно-кишечный тракт. Однако при кажущейся простоте из-за большого количества осложнений данная методика практически полностью перестала использоваться для лечения желчнокаменной болезни. Основной удел этого вмешательства — это камни в почках и мочеточниках. Более того, этот вид лечения не избавляет человека от причины желчнокаменной болезни, поэтому в дальнейшем у него могуг вновь образовываться камни.

Традиционная холецистэктомия в большинстве крупных городских стационарах выполняется крайне редко — в основном когда имеются противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, особенно часто в случаях локализации камня в желчном протоке и невозможности удаления камня с помощью эндоскопической методики (ЭРХПГ и ЭПСТ). При выполнении абдоминальной холецистэктомии (через большой разрез) желчный пузырь удаляют, пузырный проток, вену и артерию перевязывают. Назогастральный зонд оставляют как профилактическую меру для предотвращения рвоты. Обычно его удаляют через 36—48 часов после операции, когда полностью восстановилась перистальтика кишечника и больной не испытывает тошноты и рвоты.

Очень часто хирург заканчивает операцию дренированием брюшной полости (подпеченочное пространство) специальной дренажной трубкой — дренаж Джексона — Пратта или Пенроуза. По дренажу в норме должно выделяться не более 50 мл сукровичной жидкости за сутки. Дренажные трубки удаляют, когда выделение дренажной жидкости минимально.

Если до операции или во время операции камни обнаружены в общем желчном протоке, то хирургу следует убрать камни из желчного протока и вставить в проток специальную трубку для купирования увеличенного давления желчи в протоковой системе печени. После рассечения желчного протока и извлечения камней, в холедох вставляют билиарную дренажную трубку или Т-образную трубку для того, чтобы купировать явления билиарной гипертензии (сопровождаемой выраженной интоксикацией), вызванной длительным стоянием камня. Короткий конец трубки помещают в общий желчный проток, а длинный конец выводят наружу через колотую рану передней брюшной стенки. Длинный конец прикрепляют к закрытой дренажной системе (желчеприемник), помещенной ниже уровня общего желчного протока. В норме за день выделяется до 500 мл желчи в течение первых 2—3 суток. В дальнейшем по мере восстановления желчеоттока ее количество снижается. Количество выделяемой желчи ежесуточно документируют. По мере того как будет купирована билиарная гипертензия и восстановится желчеогток, Т-образная трубка пережимают на 1—2 часа перед едой и разжимают через 1—2 часа после того, как больной поест. Это позволяет желчи из протоков печени во время приема пищи попадать в двенадцатиперстную кишку. У больного во время пережатия трубки могут возникнуть проблемы, включая боли в животе, тошноту, рвоту, янтарный цвет мочи, стул цвета глины. При возникновении этих проблем Т-образную трубку немедленно разжимают. Время пережатия Т-образной трубки постепенно увеличивают, если больной хорошо переносит эту процедуру. Примерно через 7 дней после операции врач вводит через дренажную трубку рентгеноконтрастное вещество в общий желчный проток (холангиограмма) и оценивает его проходимость. Если проходимость главного желчного протока не нарушена, Т-образную трубку удаляют через 24 часа после холангиограммы. За этот 24-часовой период рентгеноконтрастное вещество должно полностью выйти из желчных путей. Если проходимость желчного протока остается нарушенной, больного выписывают с Т-образным дренажем. Пациента инструктируют, как правильно ухаживать за дренажем. Рекомендуют повторное посещение хирурга через 2—4 недели с повторным контрастированием протоков для решения вопроса об удалении Т-образного дренажа.