АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ.
За последние годы отмечен рост количества больных с заболеваниями системы крови, особенно с хроническими миелопролиферативными [Карагюлян С.Р., 2001; Воробьев А. И, 2007; Максимов А. Г., 2008; Коцюбинский КЩ 2008— Thiele J., 2003; Sanyal A.J., 2005; Sarim S.K., 2005; Silver R., 2005; Tefferi A., 2008].
Хронические миелопролиферативные заболевания — группа нозологических форм, которые развиваются вследствие клональной< пролиферации стволовой кроветворной клетки либо миелоидных клеток-предшественниц и характеризуются увеличением продукции клеток миелоидного1 ряда — гранулоцитов, эритроцитов и. тромбоцитов [Демидова А.В., 1986; Волкова М. А., 2001; Воробьев А. И!, 2007; Максимов А. Г., 2008; Peter Р., 2006; Tefferi А., 2008]. Хронические^ миелопролиферативные заболевания^ относятся к числу самых распространенных заболеваний системы крови. Они могут развиваться^ в любом возрасте, но преимущественно* диагностируются у лиц среднего и старшего возраста1. Данная группа заболеваний характеризуется высокой частотой сосудистых осложненийв основе которых лежит значительное5 увеличение числа циркулирующих клеток крови, нарушение функции тромбоцитов, ухудшение реологических свойств крови, активация эндотелия" [Баркаган З.С. и др., 2001; Демидова А. В, 2001; Воробьев А. И., 2007; Коцюбинский Н. Н, 2008; Valla D.C. et аГ, 1998, 2000; Thiele J! et al, 2003; Tefferi A., 2008].
Выраженность осложнений, по сути, определяет продолжительность жизни, так как возможно развитие тромбозов сосудов любой локализациии диаметра: как микроциркуляторные нарушения, так и поражение сосудов конечностей, коронарных артерий и других.
Демидова AlB-, 2001; Романова А. Ф., 2006; Максимов А. Г, 2008; Janssen H.L. et al, 2000]. Вероятность развитиятромбозов значительно увеличивается при сочетаниихронического миелопролиферативного заболевания с: другими: видамитромбофилий [Баркаган З.С., 2001; Выговская* Я.И., 2006; ВоробьевА. И- 2007; Denninger M.N., 2000;: Sarin S.K., 2002].
Хронические: миелопролиферативные заболеваниянередко осложняются' тромбозом сосудовпортальной системы, что приводит к развитию синдромапортальной? гипертензии. Частота возникновения портальных, блоков приданных хронических лейкозах составляет от 10 до 20% и может развиваться? на любою стадии заболевания:. Следует обратить внимание на гематологическуюбессимптомность заболеванияеслш оно? осложняется портальной, гипертензией наранних стадиях хроническоголейкоза:. Гиперпродукция форменных элементов крови нивелируется гиперспленизмом. В! этих, случаях диагнозосновного? заболевания устанавливается с большим опозданием: Данною категории? больных нередко по ошибочному диагнозу, либодляего уточнения производят спленэктомию, после: которой: — установкадиагноза: не представляет, трудностей: [Демидова А. В,. 1986; 200й -. Боровко" ШНл и др., 2002; Воробьев А. И.,. 2007].
Наиболее:* грозным: проявлениемпортальною гипертензии является развитие варикозно расширенных, вен пищевода и желудка: с кровотечениямииз них. Уникальною особенностью^ больных: с хроническими: миелопролиферативнымю заболеваниями* является1 одновременная склонность, — как к тромбозам, так. и к, кровотечениям [Ерамишанцев А.К., 1983; 2006; Демидова, А. В- 1986; 2001; Разумовский А. Ю, 1998; Баркаган З. С., 2001; Боровко Н. Н. и др, 2002; Выговская Я. И., 2006; Воробьев А. И,' 2007; Максимов, А.Г., 2008; Peter. J., 2006; Tefferi А., 2008]- :
Среди работ, посвященных внепеченочной портальной гипертензии, хронические миелопролиферативные заболевания периодически лишь упоминаются, в основном как один из этиологических факторов. С другой стороны, в работах гематологов портальная гипертензия упоминается лишь как фатальное осложнение течения заболевания. В доступной нам литературе мы не нашли исследований подробно освещающих данную проблему, являющейся мультидисциплинарной.
В этой связи возникла необходимость анализа результатов различных методов лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией и заболеваниями системы крови.
Цель исследования.
Разработать тактику хирурга при лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови.
Задачи исследования.
1. Выявить факторы, позволяющие предположить хроническое миелопролиферативное заболевание у больных с портальной гипертензией.
2. Дать эндоскопическую оценку степени выраженности и локализации варикозно расширенных вен, состоянию слизистой пищевода и желудка, согласуя ее с течением основного заболеванияопределить динамику развития варикозно расширенных вен периодичность контрольных эзофагогастродуоденоскопий.
3. Изучить результаты различных методов лечения и профилактики кровотеченийиз варикозно расширенных вен пищевода и> желудка (эндоскопических и хирургических вмешательств) у больных с заболеваниями системы крови, в ближайшем, и отдаленном периодах.
4. Провести анализ послеоперационных осложнений и разработать меры их предупреждения.
5. Разработать алгоритм ведения больных с заболеваниями системы крови при лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в экстренной, и плановой ситуациях.
Научная новизна.
Впервые в России проведен анализ результатов лечения кровотечений из варикозно расширенных, вен пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови.
На* основании полученных данных выявлен мультидисциплинарный характер проблемы, доказана необходимость комплексного подхода к лечению данной категории больных.
Выявлено, что развитие внепеченочной обструкции воротной и селезеночной вен наиболее характерно для хронических миелопролиферативных заболеваний.
Показаны причины поздней диагностики хронического лейкоза, при развитии внепеченочной портальной гипертензии. Обоснована необходимость как можно более ранней верификации хронического лейкоза у больных с внепеченочной портальной гипертензией и наоборот, обструкции воротной и селезеночной вен у больных с хроническим миелопролиферативным заболеванием.
Выявлены факторы, позволяющие предположить у больного с внепеченочной портальной гипертензией наличие хронического миелопролиферативного заболевания.
Доказана эффективность оперативных методов профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с заболеваниями системы крови припроведении патогенетически обоснованной терапии основного заболевания.
Изучены причины послеоперационных осложнений и разработаны меры их профилактики и лечения.
Выявлены факторы риска развития рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в ближайшем и отдаленномпериодах.
Разработана тактика ведения больных с внепеченочной портальной гипертензией и хроническим лейкозом в экстренной и плановых ситуациях.
Практическая значимость работы.
Проведенный анализ рассматриваемых групп показал преимущество проведения оперативного лечения в плановом порядке в сочетании с терапией, хронического лейкоза перед оперативными вмешательствами, выполненными в срочном порядке и сопровождающимися терапией без учета течения и проявлений хронического миелопролиферативного заболевания.
Выявленные в данной работе особенности течения заболевания, результаты клинико-инструментальных исследований, лабораторных данных, особенности морфофункциональных изменений слизистой пищевода и желудка позволили определить факторы, характерные для больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями, позволяющими предположить, а, следовательно, и диагностировать у больных с портальной гипертензией хронический лейкоз. Показано, что своевременная диагностика и проведение комплексной терапии улучшают результаты лечения.
На основании изучения причин послеоперационных осложнений разработаны методы их профилактики и лечения, которые включают: предоперационную подготовку, интраоперационную коррекцию системы гемостаза, предупреждающую развитие ДВС синдрома, проведение комплексной терапии в послеоперационном периоде, включающей стандартную и специфическую (антикоагулянтную и циторедуктивную).
При изучении результатов лечения больных после проведения спленэктомии выявлены характерные изменения в гемограмме, обусловленные хроническим лейкозом, ранее нивелированные повышенной функцией селезенкиразработаны меры по их коррекции и предупреждению связанных с ними осложнений.
Показано, что при продолжении в дальнейшем специфической терапии достигается длительная ремиссия пищеводно-желудочных кровотечений.
Обоснована необходимость динамического мониторинга за выраженностью варикозно расширенных вен, необходимость внепланового эндоскопического исследования при прогрессировании хронического лейкоза, клинической картине повторного тромбоза сосудов портальной системы.
Внедрение в практику.
Основные положения и рекомендации диссертации используются в практической работе отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН на базе ГУ ГКБ № 20 города Москвы, в отделении хирургической гематологии и трансфузиологии ГНЦРАМН.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены:
— на XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, октябрь 2008 г.);
— на VII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 22 марта, 2007 г.);
— на научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 7 сентября, 2007 г.);
— на VIII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 5 марта, 2008 г.);
— на общеклинической конференции ГУ ГКБ № 20 (Москва, июль 2008 г.);
— на IX съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2−5 марта, 2009 г.);
— на заседании торакоабдоминального отдела РНЦХ РАМН им. акад. Б. В. Петровского (Москва, 29 мая 2009 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из них в центральной печати.
Структура и объем диссертации
.
Работа изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 31 рисунком, содержит 29 таблиц. Библиография включает 239 литературных источников, из них 101.
ВЫВОДЫ.
1. Факторами, позволяющими предположить у больного с ВПГ хроническое миелопролиферативное заболевание, являются:
— манифестация заболевания вовзрослом возрасте (мы отметили в ЮО'% наблюдений);
— интенсивный абдоминальный болевой синдром, как первое^ проявление заболевания, предшествующее развитию< портальной гипертензии* (нами было отмечено у 70,3% больных);
— наличиетромбозов различной локализации итромбоэмболических осложненийв анамнезе (выявлено^ 32,4% больных);
— нормальные или^ повышенные показателигемограммы — отсутствие гиперспленизма* (нами отмечено у 98,7% больных).
2: Характерна локализация ВРВ в пищеводе на всем* протяжении, вг желудке распространение их за пределы кардиального отдела на его-дно• и тело. Степень тяжести воспалительных изменений зависит как от> выраженности ВРВ, так и от течения ХМПЗ. Наиболее часто источником кровотечения* являютсяВРВ желудка (по нашим данным в 90% случаев). Увеличение степени1 варикозной трансформации и развитие новых ВРВ значительно возрастает при прогрессировании хронического^ лейкоза.
3. После оперативного вмешательства^ на ВРВ пищевода* и желудка* необходимо проведение контрольной ЭГДС через 3 месяца. Дальнейшая частота проведения контрольных ЭГДС зависит от выявленной' эндоскопической картины. В случае развития клинико-гематологической картины прогрессирования ХМПЗ, особенно г осложненного повторным' тромбозомсосудов портальной системы, показано проведение контрольной ЭГДС независимо от полученных ранее данных.
4. Оперативные методы являются эффективными для остановки кровотечений и их профилактики, позволяют добиться длительного отсутствия ГЭК у большинства больных (по нашим данным у 72,5% больных) с ВПГ и ХМПЗ. Проведение оперативных вмешательств показано в плановом порядке. При кровотечении, которое не удается остановить консервативными методами лечения, показана операция в срочном порядке. При сохранении ВРВ III степени в пищеводе выше места их прошивания (отмечено у 23,3% больных) необходимо выполнение ЭЛ или ЭС. При появлении новых ВРВ пищевода и желудка III степени (10% наблюдений) необходимо решение вопроса о повторном оперативном вмешательстве.
5. Частота и выраженность послеоперационных осложнений выше у больных, не получавших специфическую терапию до и после операции (составила 47,8%), особенно в сочетании с тяжелой степенью кровопотери. Методы профилактики послеоперационных осложнений включают в себя проведение предоперационной подготовки с целью' нормализации показателей гемограммы и гемостаза (циторедуктивной терапии), выявление протромботических факторов (наследственной, тромбофилии) и их коррекция, а так же ведение послеоперационного периода с учетом течения ХМПЗ, включая специфическую терапию (антикоагулянтная и/или цитостатическая).
6. Разработан алгоритм ведения больных в плановой и срочной ситуациях. Помимо традиционного лечения алгоритм включает диагностику ХМПЗ, оценку его проявлений, проведение специфической терапии с учетом течения хронического лейкоза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Необходима как можно более ранняя диагностика заболевания системы крови у больных с ВПГ и выявление развития портальной гипертензии у больных с ХМПЗ.
2. Лечебная. тактика определяется на основании данных эндоскопического исследования, позволяющеговыявить факторы угрозы развития кровотечения: ВРВ' пищевода III' степени, распространяющиеся на всем' его* протяженииВРВ желудка III степени, особенно распространяющиеся за пределы кардиального отдела желудкасочетание ВРВ" ПГ степени' с воспалительными изменениями слизистой.
3. Плановое оперативное лечение для профилактики кровотечения-или его рецидива необходимо проводить после предоперационной подготовки, включающей, прежде всего, специфическую терапию:
4. Неэффективность консервативных мероприятий при пищеводно-желудочном кровотечении из ВРВ является показанием', к проведениюсрочного оперативного вмешательства.
5. Для" предупреждения" и лечения* нарушений в системегемостаза (коагулопатии потребления), развившихся интраоперационно и в раннем послеоперационном, периоде, необходимо проведение трансфузии СЗП.
6. В* послеоперационном периоде показано проведение комплексной' терапиис учетом течения хронического лейкоза.
7. Показанием к спленэктомии. является: а)* сегментарная, портальная гипертензияб) невозможность проведения адекватного прошивания ВРВ пищевода и желудка.
8. Перед проведением спленэктомии необходимо предварительно оценить показатели гемограммы, позволяющие прогнозировать развитие тромбоцитоза и лейкоцитоза в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде необходимо: а) ежедневный мониторинг показателей гемограммыб) сочетание стандартной, антикоагулянтной (прямые антикоагулянтные препараты) и цитостатической терапии.
9. Длительность отсутствия рецидива кровотечений зависит от комплексного подхода к лечению, которое должно включать терапию хронического лейкоза, коррекцию протромботических состояний.
10. Лечебная. тактика, осуществляемая хирургом в послеоперационном периоде, определяется на основании контрольной ЭГДС. Эндоскопическое исследование необходимо выполнить не позднее 3-х месяцев после операции: а) при. наличии ВРВ пищевода III степени выше места их прошивания показано проведение ЭЛ/ЭСб) при рецидиве ВРВ желудка, особенно распространяющихся за пределы кардиального отдела желудка, показано проведение хирургического вмешательствав) при ВРВ I — II степени или их отсутствии показано проведение консервативной терапии и контрольной ЭГДС через 6−12 месяцев соответственно.
11. Проведение внеплановой эзофагогастродуоденоскопии показано: а) при прогрессировании ХМПЗб) при развитии клинической картины повторного тромбоза сосудов портальной системыв) при отказе больного от специфической терапии, несмотря на кажущееся благополучие.
12. Лечение больных с ВПГ и заболеваниями системы крови должно осуществляться в специализированных хирургических стационарах совместно хирургами и гематологами.
