Функциональное состояние левого и правого желудочком сердца при артериальной гипертензии по данным тканевой доплер-эхокардиографии

Актуальность проблемы.

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний и частой причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) [117, 118]. Удельный вес АГ среди других этиологических факторов ХСН составляет 39% у мужчин и 59% у женщин [2, 10], а по данным исследования ЭПОХА-ХСН около 80% больных с ХСН имеют сопутствующую АГ.

В настоящее время в понятие «гипертоническое сердце» вкладывается структурно-функциональная перестройка левого желудочка (ЛЖ), которая сопровождается нарушением диастолической функции (ДФ) и может обусловливать развитие ХСН при сохраненной систолической функции миокарда [1, 3]. Изменениям, происходящим в миокарде ЛЖ у больных АГ, посвящено достаточно много работ. Имеются данные о взаимосвязи диастолической дисфункции ЛЖ с возрастом больных, длительностью заболевания и снижением эластичности аорты при АГ [154, 195]. Однако данные литературы о взаимосвязи гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ противоречивы [19, 36].

Среди факторов, способных оказывать влияние на диастолическую дисфункцию сердца, B.S. Beker и соавт. [59] выделяют взаимодействие между правым и левым желудочками. В основе диастолического взаимодействия желудочков лежит процесс выравнивания сил на перегородке, который зависит от эластических свойств перегородки, а также свободной стенки правого и левого желудочков [63, 65]. Однако работ, посвященных исследованию диастолического взаимодействия левого и правого желудочков у больных АГ мало, что, по-видимому, связано с объективными трудностями неинвазивной оценки функционального состояния правого желудочка (ПЖ). С появлением метода тканевой допплер-эхокардиографии (ДЭхоКГ) стала возможной оценка регионарной систолической и диастолической функции желудочков сердца. В работе.

R.Hoffman и соавт. [99] показана возможность оценки глобальной сократимости ПЖ с помощью тканевой ДЭхоКГ. По мнению J. Meluzin и соавт. [125] систолическая скорость движения фиброзного кольца трикуспидального клапана менее 11,5 см/с предсказывает систолическую дисфункцию ПЖ с чувствительностью 90% и специфичностью 85%.

В последние годы предметом исследований клиницистов стали механизмы развития диастолической дисфункции ЛЖ и ее роль в возникновении ХСН [43]. До настоящего времени у больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ механизмом развития ХСН традиционно считалась изолированная диастолическая дисфункция ЛЖ. Однако имеются единичные исследования, свидетельствующие о том, что у больных с симптомами ХСН, но без признаков нарушения глобальной систолической функции ЛЖ по данным двумерной ЭхоКГ, метод тканевой ДЭхоКГ выявляет нарушение продольной систолической функции ЛЖ [16,38]. Эти данные свидетельствуют о том, что в действительности механизм развития ХСН может быть более сложным, а исследование при помощи тканевой ДЭхоКГ продольной систолической функции левого и правого желудочков может помочь в диагностике скрытой систолической дисфункции сердца. Изучение диастолической функции ПЖ также может иметь дополнительное значение для понимания некоторых особенностей формирования ХСН при АГ.

Цель исследования: повышение качества ранней инструментальной диагностики структурно-функциональных нарушений сердца у больных артериальной гипертензией. Задачи исследования:

1. Оценить регионарную систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у больных АГ по данным тканевой допплер-эхокардиографии и сопоставить полученные результаты с данными клинико-лабораторных и других инструментальных методов исследования.

2. Изучить особенности функционального состояния правого желудочка у больных АГ по данным тканевой допплер-эхокардиографии и сопоставить полученные результаты с данными клинико-лабораторных и других инструментальных методов исследования.

3. Уточнить характер взаимосвязи между ремоделированием левого и правого желудочков сердца и уровнем мозгового натрийуретического пептида плазмы крови у больных АГ.

Научная новизна.

Впервые у больных АГ проведена комплексная оценка структурно-функционального состояния правого и левого желудочков сердца с использованием тканевой ДЭхоКГ и определением уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП) плазмы крови. Изучены возможности метода тканевой ДЭхоКГ в оценке регионарной систолической и диастолической функции продольных волокон миокарда в зависимости от наличия гипертрофии и типа ремоделирования ЛЖ. Показано, что у больных АГ с сохраненной глобальной систолической функцией ЛЖ появление симптомов ХСН сопровождается регионарными нарушениями не только диастолической, но и систолической функции продольных волокон миокарда.

Показаны преимущества тканевой ДЭхоКГ перед традиционной ДЭхоКГ в выявлении ранних нарушений функционального состояния миокарда, особенно ПЖ. Установлено, что значимые изменения параметров транстрикуспидального потока происходят по мере ремоделирования ЛЖ, тогда как тканевая ДЭхоКГ свободной стенки ПЖ позволяет выявлять эти нарушения даже при нормальной геометрии полости ЛЖ. Использованы новые показатели диастолической функции сердца, уточнена их диагностическая значимость при АГ. Изучен характер взаимодействия желудочков сердца и его роль в развитии ХСН. Установлена связь клинических проявлений ХСН с показателями тканевой ДЭхоКГ левого и правого желудочков, а также уровнем МНП плазмы крови. Показано место.

МНП в оценке структурно-функциональных изменений миокарда. Выделены параметры тканевой ДЭхоКГ, наиболее информативно характеризующие функциональное состояние миокарда. Практическая значимость.

Метод тканевой ДЭхоКГ выявляет регионарные нарушения функционального состояния миокарда, которые могут быть использованы в качестве ранних предикторов развития ХСН. У больных АГ с симптомами ХСН и высоким уровнем МНП для характеристики функционального состояния миокарда более информативно проведение тканевой ДЭхоКГ, чем оценка трансмитрального кровотока. У больных АГ с симптомами ХСН и повышенным уровнем МНП для оценки диастолической функции ЛЖ достаточно использование Tei-индекса трансмитрального кровотока.

Тканевая ДЭхоКГ является методом выбора для выявления функциональных расстройств ПЖ, особенно до появления признаков гипертрофии ЛЖ. При характеристике структурно-функциональных показателей сердца показана целесообразность оценки среднего давления в легочной артерии и диаметра нижней полой вены.

Определены наиболее информативные параметры тканевой ДЭхоКГ, характеризующие функциональное состояние миокарда. При АГ для оценки характера ремоделирования ЛЖ целесообразно определение величины Teim-индекса и отношения Е/Еш, поскольку регионарное возрастание данных параметров соответствует степени гипертрофии ЛЖ. Установлена диагностическая значимость отношения Е/Еш и Teim-индекса, даны практические рекомендации по их использованию. У больных АГ с сохраненной систолической функцией ЛЖ при отсутствии клинических симптомов ХСН повышение показателя Е/Еш>10 в области межжелудочковой перегородки может служить доклиническим маркером развития ХСН. Получены результаты, позволяющие рекомендовать новые подходы в ранней диагностике гипертонического сердца.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение тканевой ДЭхоКГ позволяет оценить ранние изменения функционального состояния левого и правого желудочков сердца у больных АГ.

2. При АГ не выявлено прямой зависимости между уровнем МНП и типом ремоделирования ЛЖ, хотя увеличение уровня МНП в большей степени было связано с эксцентрической гипертрофией ЛЖ.

3. При гипертрофии ЛЖ наиболее чувствительным методом оценки функционального состояния является тканевая ДЭхоКГ, которая выявляет регионарные нарушения не только диастолической, но и систолической функции миокарда.

4. У больных АГ регионарные нарушения функционального состояния ПЖ выявляются при нормальной геометрии полости ЛЖ.

5. Для характеристики функционального состояния миокарда наиболее информативными параметрами тканевой ДЭхоКГ являются регионарные показатели пиковой скорости ранней диастолической волны Em, систолической волны Sm, Teim-индекса и отношения ранних диастолических скоростей трансмитрального кровотока и тканевой ДЭхоКГ (Е/Еш).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ряда отделений ГКБ № 33 им. проф. А. А. Остроумова г. Москвы. Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании сотрудников кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, госпитальной терапии № 1 МГМСУ, кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета РГМУ 29 сентября 2006 г. Основные положения диссертации изложены на ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2005), XV Всемирном конгрессе международного кардиологического допплеровского общества.

Тюмень, 2006), Европейском конгрессе «Сердечная недостаточность 2006».

Хельсинки, 2006), конгрессе «Евроэхо 10» (Прага, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах и.

132 ВЫВОДЫ.

1. По данным тканевой допплер-эхокардиографии у 36,3% больных повышение уровня МНП обусловлено регионарными нарушениями диастолической функции левого и правого желудочков сердца, тогда как допплерография трансмитрального кровотока подтверждает наличие ХСН только у 22,2% больных АГ.

2. Из показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, наибольшей информативностью обладает отношение пиковых скоростей Е/Еш. Увеличение показателя Е/Ет>10 не зависит от возраста больных, сопровождается более выраженной продукцией МНП, достаточно тесно связано с параметрами суточного мониторирования АД и индексом относительной толщины стенки ЛЖ.

3. При гипертрофии ЛЖ наиболее чувствительным методом оценки функционального состояния миокарда является тканевая допплер-эхокардиография, которая на стадии компенсаторной гипертрофии выявляет регионарные нарушения не только диастолической, но и систолической функции миокарда в области передней, боковой и нижней стенок ЛЖ. При этом нарушения диастолической функции миокарда характеризуются снижением пиковой скорости Em, систолической — Sm.

4. При АГ с массой миокарда ЛЖ более тесно и разнообразно коррелируют показатели тканевой допплер-эхокардиографии, чем трансмитрального кровотока. Однако тип ремоделирования ЛЖ более точно отражает показатель Е/Ет.

5. Тканевой Tei-индекс является более чувствительным маркером нарушения функционального состояния миокарда, чем Tei-индекс трансмитрального кровотока. Так, Tei-индекс по данным трансмитрального кровотока достоверно не различается в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ, тогда как величина тканевого Tei-индекса в области передней и нижней стенки значительно выше у больных с гипертрофией ЛЖ.

6. Оценка функционального состояния ПЖ с помощью транстрикуспидального кровотока выявляет нарушения диастолической функции лишь при гипертрофии ЛЖ, тогда как тканевая допплер-эхокардиография боковой стенки ПЖ выявляет регионарные нарушения диастолической функции при нормальной геометрии ЛЖ, систолическойпри гипертрофии ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных АГ для более раннего выявления признаков диастолической сердечной недостаточности целесообразно проведение тканевой допплер-эхокардиографии, поскольку регионарные нарушения функционального состояния миокарда являются ранними предикторами развития ХСН. Так, повышение показателя Е/Ет>10 в области МЖП может служить доклиническим маркером развития ХСН.

2. При АГ для оценки типа ремоделирования ЛЖ целесообразно определение величины Teim-индекса и отношения Е/Ет, поскольку регионарное возрастание данных параметров соответствует степени гипертрофии ЛЖ.

3. Тканевая допплер-эхокардиография является методом выбора для выявления функциональных расстройств ПЖ, особенно до появления признаков гипертрофии миокарда.

4. При диагностике гипертонического сердца необходимо учитывать не только изменения со стороны ЛЖ, но и показатели среднего давления в легочной артерии и толщины свободной стенки ПЖ.