Состояние церебральной гемодинамики у детей раннего возраста с цитомегаловирусной и ассоциированными с ней инфекциями

Актуальность исследования. Внутриутробные инфекции являются одной из основных причин перинатальной патологии, высокой младенческой смертности и тяжелых психоневрологических исходов у выживших детей. Наибольшее значение среди возбудителей ВУИ отводится цитомегаловирусу и сочетанным с ним вирусу простого герпеса и хламидиям (12, 19, 32, 42).

За последние 25 лет распространенность этих возбудителей среди населения увеличилась в 10−20 раз. Согласно данным мировой литературы у беременных инфицированность ЦМВ достигает 91,6%, герпес-вирусом — II типа — 47%, хламидиями — 40% (77). Широкое распространение данных видов инфекции связано с их пожизненным носительством, латентным течением, особенностями путей передачи (19, 68, 176).

В зависимости от времени инфицирования матери, состояния её- иммунитета, активности инфекционного процесса риск внутриутробного инфицирования плода ЦМВ составляет 5−60%, ВПГ 3−60%, хламидиями 6−7%. Интранатальный риск заражения герпесвирусами составляет 10%, а хламидиями 40−50% (9).

В случае развития ВУИ поражается большинство органов и систем, но наибольшие. изменения чаще всего происходят в головном мозге (79, 130, 168, 214). Это связано с тропизмом возбудителей, как к нервным клеткам, так и к эндотелию сосудистой стенки, что ведет к развитию энцефалитов и васкулитов, и, следовательно, к гипоксически-ишемическим повреждениям головного мозга.

73,113).

Поражения сосудов головного мозга и нарушения церебрального кровотока считаются основным патогенетическим звеном в повреждении центральной нервной системы у новорожденных с ВУИ (ЦМВ, ВПГ, хламидии). Недоношенные новорождённые представляют группу риска по развитию поражений ЦНС (74,121).

Церебральная гемодинамика у детей с цитомегаловирусной и сочетанными с ней герпетической и хламидийной инфекциями в период новорожденное&tradeи в катамнезе до года жизни недостаточно исследована (28). Поэтому целью нашей работы явилось её- изучение. Выявление нарушений церебрального кровотока у детей с острым течением ВУИ позволит своевременно проводить его коррекцию и, следовательно, уменьшить вероятность повреждения головного мозга и снизить риск возникновения тяжелых психоневрологических исходов.

Цель исследования: оценить церебральную гемодинамику у новорожденных детей с острой цитомегаловирусной инфекцией и смешанными вирусно-вирусной (ЦМВ+ВПГ) и цитомегаловирусно — хламидийной (ЦМВ+ хламидии) инфекциями и в катемнезе на протяжении первого года жизни. Задачи исследования:

1. Уточнить клиническую симптоматику у новорожденных с острой ЦМВ и смешанной ЦМВ+ВПГ и цитомегаловирусно — хламидийной инфекцией.

2. Оценить эхографические признаки поражения ЦНС у новорожденных в зависимости от вида инфекции.

3. Провести с помощью допплерографических методов ультразвуковой диагностики комплексное исследование изменений артериальной и венозной гемодинамики головного мозга у новорожденных с цитомегаловирусной и сочетанными с ней инфекциями (ВПГ, хламидии), а так же рассмотреть взаимосвязь артериального и венозного кровотока у новорожденных с различными вариантами ЦМВИ.

4. Провести ультразвуковую оценку изменений церебральной гемодинамики в течение года у детей с цитомегаловирусной и ассоциированными с ней инфекциями.

Научная новизна работы:

Впервые с помощью ультразвуковых методов исследования проведена комплексная оценка церебральной гемодинамики у новорожденных с моно-(ЦМВИ) и смешанной (ЦМВ+ВПГ, ЦМВ+хламидии) инфекциями.

Впервые проведен корреляционный анализ артериального и венозного кровотока у доношенных и недоношенных детей с ЦМВИ, что позволяет проводить оценку состояния тяжести больного.

Новым является допплерографическая оценка изменений церебральной гемодинамики в катамнезе до 1 года у детей, перенесших различные формы ЦМВИ.

Практическая значимость работы.

1. Результаты исследования могут быть использованы в работе отделений ультразвуковой диагностики детских лечебных учреждений, в, реанимационных отделениях и амбулаторно.

2. Представленые данные по допплерометрии сосудов головного мозга у новорожденных с острой ЦМВИ позволяют выделить основные группы риска по гемодинамическим изменениям церебрального кровотока.

3. Полученные результаты допплерометрии сосудов могут быть использованы для оценки ауторегуляторных процессов сосудистой системы головного мозга у детей.

4. Результаты катамнестического допплерографического исследования указывают на необходимость длительного применения этиотропной и сосудистой терапии у данного контингента детей.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковой диагностики, отделения реанимации новорожденных и отделения патологии новорожденных Областной детской клинической больницы г. Ульяновска, отделения ультразвуковой диагностики ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях ассоциации педиатров Ульяновской области (2001 г., 2003 г.), на Поволжской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии, акушерства, гинекологии и детской хирургии» г. Ульяновск (2002 г.), на 4 съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине г. Москва (2003 г.), на совместной научно-практической конференции кафедры педиатрии, кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии и кафедры инфекционных болезней УлГУ (15 июня 2004 г.), на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики детского возраста, кафедры педиатрии РМАПО и сотрудников Тушинской детской больницы (30 июня 2004 г.).

Публикации. По материалом исследований опубликовано 9 печатных работ.

Объём и структура диссертации: диссертационная работа изложена на 157 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 216 источников, в том числе 112 отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 38рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Для внутриутробных инфекций (ЦМВИ, ЦМВ+ВПГ, ЦМВ+хламидии) у новорожденных характерны полиорганные изменения. У 96,6% детей поражается центральная нервная система. У недоношенных детей со смешанной цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией чаще наблюдаются более тяжелые формы поражения центральной нервной системы.

2. У новорожденных с цитомегаловирусной и сочетанными с ней ВПГ и хламидийной инфекциями изменения в структуре головного мозга могут быть в виде ишемического повреждения, внутрижелудочковых кровоизлияний различной степени тяжести, кист и кальцинатов.

3. У всех детей с ВУИ регистрируются нарушения кровотока в ПМА, ЗМА и БА, а у недоношенных с цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией отмечаются нарушения гемодинамики даже в крупных артериях (СМА).

4. В венозном русле у детей с ВУИ определяется снижение линейных и объемных скоростей, которое более выраженно у недоношенных детей с сочетанной инфекцией (ЦМВ+хламидии).

5. Существует высокая отрицательная корреляционная связь между скоростями артериального и венозного кровотока у недоношенных детей со смешанной цитомегаловирусно-хламидийной инфекцией, в тоже время корреляционная связь отсутствует у недоношенных детей с ЦМВИ и смешанной герпетической инфекцией (ЦМВ+ВПГ) и у доношенных с ЦМВ+хламидийной инфекцией. Это свидетельствует о значительных нарушениях венозного оттока.

6. Наблюдения в течение первого года жизни детей с ВУИ, при успешном лечении инфекции, констатируют нормализацию кровотока в артериальном и венозном русле у доношенных детей к 6−9 месяцу, а у недоношенных к 9−12 месяцу жизни. Сроки нормализации церебрального кровотока зависят от степени доношенности ребенка, вида и активности инфекционного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для своевременной и правильной диагностики нарушений церебральной гемодинамики у новорожденных детей реанимационного профиля необходимо комплексное исследование основных параметров как артериального, так и венозного кровотока. Исследование должно проводится при поступлении ребенка в стационар.

2. При исследовании артериального мозгового кровотока целесообразно проводить исследование всех магистральных артерий левого и правого полушария с определением IR, PI, Vmax, Vmin, Vmean.

3. При исследовании внутреннего венозного кровотока рекомендуется определять линейные и объёмные скорости, которые являются интегрированными показателями.

4. Детям с ВУИ необходимо проведение в течение первого года жизни в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцы допплерографического исследования церебрального кровотока.