Обезболивание и седация больных с сердечной недостаточностью в раннем периоде после операции на открытом сердце при приобретенных пороках сердца

Состояние вопроса.

Ранний период после операций на открытом сердце может сопровождаться возникновением ряда осложнений [Бураковский В.И. с соавт., 1972, Бураковский В .И., Бокерия Л. А., 1996], наиболее тяжелым из которых является синдром низкого сердечного выброса [Цховребов С.В., 1999]. У четверти пациентов после операций с использованием искусственного кровообращения (ИК) сердечный индекс составляет менее 2 л/мин/м [Wessel D.L., 2001].

В условиях сердечной недостаточности требуется пролонгированная искусственная вентиляция, особенно при наличии синдрома низкого сердечного выброса и продленной стернотомии [Лобачева Г. В., 2000]. В комплексной терапии сердечной недостаточности особенно важно уменьшить проявления послеоперационной боли и стресса с помощью эффективных, но в тоже время безопасных средств.

Операции на органах грудной клетки одни из самых болезненных, интенсивная боль после которых длится до 72 часов и сопровождается сердечно-сосудистыми и респираторными осложнениями, особенно у пациентов высокого риска [Beaussier М., 1998]. Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к нарушению вентиляции [Liu et al., 1995]. Также боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления, а также гиперкоагуляцией крови и повышенным тромбообразованием [Brevik, 1995]. Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму [Kehlet, 1989], вызывает дисбаланс в иммунной системе.

Острая боль в послеоперационном периоде порождает нестабильность основных физиологических функций, вызывающую серьезные нарушения в разных органах и системах. Повторные болезненные процедуры^ способствуют возникновению хронических болевых синдромов [Mitchell А., 2002].

Обезболивающие средства позволяют уменьшить реакцию организма на операционный стресс и уменьшить выделение стресс-гормонов: кортикостероидов, катехоламинов, инсулина и др., запускающих патологический синдромокомплекс [Goldman R.D., 2002]. Уменьшение боли у пациентовгспособствует снижению морбидности и летальности:

Таким образом, ¦ нивелирование негативного влияния? боли и хирургического стресса на гемодинамику, необходимость синхронизациис аппаратом ИВЛ, создание комфортных условийдля пациента делают обязательным компонентом интенсивной терапии больных с сердечной недостаточностью адекватное обезболивание и седацию.

Первые сообщения о попытках устранить, боль, известны еще c. III-V тысячелетия до н.э. [Бунятян А.А. с соавт., 1977]. Внутривенный наркоз был впервые применена 1902 году [Беляков В.А., 1990]. К настоящему моменту в распоряжении анестезиолога-реаниматолога находится огромное количество обезболивающих и седативных средств^ которые помимо основного действия оказывают ряд нежелательных эффектов. Например, в эксперименте доказано усиливающее влияние мидазолама и пропофолана допамин-индуцированную вазодилатацию почечных артерий [С. Eyigor, 2003]. Как правило, нежелательные эффекты обезболивающих и седативных средств, являются дозозависимыми [Н.П. Шабалов, 1993]! Таким образом, необходимо создать четкие протоколы применения анальгетиков и седативных средств у пациентов с сердечной недостаточностью после операций на открытом сердце.

Цель исследования Определить и научно обосновать наиболее безопасные и эффективные режимы седативной терапии и обезболивания у пациентов в условиях, сердечной недостаточности после операций по поводу приобретенного порока сердца (1JLLIC) с использованием искусственного кровообращения.

Задачи исследования.

1. ' Провести сравнительный анализ различных режимов анальгезии и седации в условиях сердечной недостаточности с точки зрения эффективности и безопасности.

2. Разработать протокол седативной терапии и обезболивания у пациентов, оперированных на открытом сердце по поводу ППС с послеоперационным периодом, осложненным тяжелой сердечной недостаточностью.

3. Определить минимальные эффективные дозировоки препаратов для седации и обезболивания.

4. Провести фармако-экономический анализ использования препаратов для седации и обезболивания различных фармакологических групп и их комбинаций.

Предмет исследования.

Пациенты, перенесшие операцию в условиях ИК по поводу приобретенного порока сердца с развившейся в ближайшем послеоперационном периоде тяжелой сердечной недостаточности, и в частности, синдромом низкого сердечного выброса.

Научная новизна.

Впервые исследовано применение обезболивающих и седативных средств в комплексной терапии тяжелой сердечной недостаточности у пациентов, оперированных по поводу ППС.

Практическая ценность.

Научно-практическая значимость данной работы заключается в:

1. разработке и внедрении в практику безопасных и эффективных режимов седации и обезболивания у данной категории пациентов;

2. разработке протоколов седации, обезболивания и релаксации в комплексной терапии тяжелой сердечной недостаточности у пациентов, оперированных по поводу ППС в условиях ИК;

3. оценке стоимости использования седативных, обезболивающих средств и миорелаксантов разных фармакологических групп и их комбинаций.

выводы.

1) Объем и кратность введение обезболивающих препаратов, применяемых в послеоперационном периоде у больных с приобретенными пороками сердца, зависит от исходной тяжести порока, объема оперативного вмешательства, а так же в каждом конкретном случае следует исходить из требуемой глубины седации, предполагаемых осложнений и предварительной оценки длительности ИВЛ.

2) На основании полученных результатов нами установлена следующая наиболее оптимальная схема седации больных в послеоперационном периоде в отделении ОРИТ: Пропофол в виде непрерывной внутривенной инфузии в дозе от 0,5 до 6 мг/кг/часФентанил в виде непрерывной внутривенной инфузии (от 1,5 до 3 мкг/кг/час).

3) С позиции фармако-экономического анализа при длительной ИВЛ оптимальным является сочетание инфузии мидазолама в дозе от 0,03 до 0,16 мг/кг/час и фентанила в виде непрерывной внутривенной инфузии в дозе от 1,5 до 3 мкг/кг/час.

4) Сочетание болюсных введений мидазолама в дозе от 1,5 до 7 мкг/кг/час и непрерывной внутривенной инфузии фентанила в дозе от 0,5 до 3 мкг/кг/час предпочтительно применять у больных с не осложненным течением послеоперационного периода и непродолжительной ИВЛ.

5) В связи с худшей управляемостью и значительным депрессивным влиянием на функцию дыхания тиопентал натрия в качестве седации предпочтителен у больных с нарушением функции ЦНС, которым необходимо длительная ИВЛ и продолжительная глубокая седация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. По? совокупности полученных результатов (адекватность аналгоседации, управляемость, гемодинамические показатели, отсутствие побочных эффектов в течение сколь угодно длительного пребывания на ИВ Л) нами: может быть рекомендована как оптимальная следующая схема:. Пропофол в виде непрерывной внутривенной инфузии в дозе от 0,5 до 6 мг/кг/час. в комбинации с Фентанилом в виде непрерывной внутривенной инфузии (от 1,5 до 3 мкг/кг/час);

2. G учётом высокой^ стоимости суточной? седации пропофолом, а также учитывая статистически! незначимые различияв адекватность аналгоседации, управляемостигемодинамическим показателямотсутствию побочных эффектов в течение длительного (до 5 суток) пребывания на ПВЛ нами может быть рекомендована как оптимальная схема: Дормикум в виде непрерывной внутривеннойинфузии в дозе от 0,03 до 0,16 мг/кг/час в комбинации с Фентанилом в виде непрерывнойвнутривенной инфузии (от 1,5 до 3 мкг/кг/час).

3. Схема: Дормикум в виде болюсных внутривенных инфузий. (1,5 — 7 мг/час) + Фентанил в виде непрерывной внутривеннойинфузии (0,5 — 3 мкг/кг/час) предпочтительно применять у неосложнённых больных, с невысокой прогнозируемой длительностью пребывания на ИВ Л и, не требующих глубокой седации.

4. Седация тиопенталом в связи с худшей управляемостьюзначительным влиянием на депрессию дыхания обоснована лишь в случаях длительной ИВ Л' и необходимости глубокой седации.

5. Для купирования острого болевого синдрома как оптимальный способ может быть рекомендовано однократное введение до 1,0 мл фентанила на фоне продолжающейся аналгоседации.

6. Для вводной анестезии или купирования послеоперационного синдрома гипервозбуждения может применятся дормикум в дозе 3,5−12 мг в виде однократной болюсной внутривенной инфузии. 109.

7. В качестве объективного критерия контроля болевого синдрома могут быть предложены ЧСС и АД так как наиболее чувствительными объективными критериями оценки болевого синдрома являются тахикардия и артериальная гипертензия.