В конце XX и начале XXI веков сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40% всех случаев смерти в этом регионе [45, 75, 37, 192, 235, 283], в России более чем в 90% случаев смерть от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС). В возрастной группе 45 -74 лет коэффициенты смертности постепенно увеличивались с 1995.
ГЛ о года по настоящее время. В указанной возрастной группе за весь период наблюдения у мужчин смертность от ИБС возросла с 499 до 1152, а среди женщин с 237 до 401 случая на 100 ООО населения [110, 5, 75, 121, 101].
В наши дни смертность от ИМ в России составляет 5,0% от всех болезней системы кровообращения и 2,7% от общей смертности населения [110]. Большинство исследователей связывают неблагоприятные исходы ИБС, прежде всего, с наличием сопутствующей патологии. В настоящее время одним из наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний у лиц старших возрастных групп стала хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая является фактором, ухудшающим кислородное обеспечение миокарда, и снижает компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы.
Основной контингент больных ХОБЛ — это люди старше 45 лет, что приводит к частому сочетанию ХОБЛ с сердечной патологией, и, в частности, с таким заболеванием как ИБС. Главной характерной чертой ХОБЛ является хроническая бронхиальная обструкция, которая с годами медленно прогрессирует и чаще всего является необратимой [149, 116, 129, 133, 98, 140].
В развитых и развивающихся странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению распространенности ХОБЛ [141, 144]. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост числа больных ХОБЛ и в России [85, 124, 117, 127, 128, 130]. Наиболее важными причинами этого являются ежегодное увеличение числа курящих людей, практически неограниченная реклама табачных изделий и наряду с этим отсутствие федеральной программы борьбы с табакокурением и реальных профилактических мероприятий государственного уровня.
Смертность больных с ХОБЛ во всем мире за период с 1960 г. возросла в 3,3 раза у мужчин и в 15 раз у женщин [149]. В 1990 г. ХОБЛ занимала 12-е место среди причин смерти, а к 2020 г., по прогнозам ВОЗ и Всемирного Банка, это заболевание будет занимать 5-е место. В 2002 г. ХОБЛ стала причиной смерти 2 миллионов 740 тысяч больных [149, 116, 129, 133, 98, 140].
В России уже сегодня, по официальным данным докладов Министерства здравоохранения страны более 11 млн. человек больны ХОБЛ и их число продолжает прогрессивно увеличиваться. В связи с этим проблемы диагностики, лечения кардиореспираторной патологии можно считать крайне актуальными для здравоохранения всех стран.
В то же время лечение сочетанной легочно-сердечной патологии остается сложной задачей для современной медицины, что обусловлено сложностью и взаимовлияемостью патогенезов данных видов патологии. Поэтому совершенствование методов и средств лечения больных ИБС с учетом сопутствующей патологии на сегодня остается одной из основных проблем теоретической и клинической медицины. Однако дальнейшее повышение эффективности лечения кардиореспираторной патологии невозможно без совершенствования представлений о тонких механизмах развития заболевания и процессах, происходящих при этом в организме в целом.
Цель работы: изучить распространенность и особенности клинического течения ИБС на фоне ХОБЛ и на этой основе разработать пути оптимизации лечения кардиореспираторной патологии.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Изучить распространенность, особенности клинического течения и прогноза у больных с различными формами ИБС в сочетании с респираторной патологией на основе ретроспективного анализа медицинской документации 2446 больных с данной патологией.
2. Установить значимость суточного мониторирования ЭКГ для оценки степени тяжести течения ИБС на фоне сопутствующей патологии ХОБЛ.
3. Определить количественные характеристики нарушений центральной гемодинамики и сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов с кардиореспираторной патологией.
4. Исследовать характер корреляционных взаимосвязей между некоторыми звеньями патогенеза (выраженность эндотелиальных нарушений, расстройств центральной гемодинамики) и тяжестью течения ИБС на фоне ХОБЛ.
5. Разработать патогенетически обоснованные схемы коррекции выявленных нарушений. Оценить влияние миокардиального цитопротектора три-метизидина на основные звенья патогенеза, тяжесть течения и прогноз ИБС, протекающей на фоне ХОБЛ.
Научная новизна. Научная новизна данной работы заключается в том, что в процессе изучения особенностей клиники сочетанной патологии (ИБС на фоне ХОБЛ) исследована степень взаимного влияния их основных патогенетических механизмов на тяжесть и исход заболевания.
Определено значение суточного мониторирования ЭКГ в оценке степени тяжести ИБС на фоне ХОБЛ.
Выявлена и оценена роль эндотелиальной дисфункции в прогрессирова-нии кардиореспираторной патологии.
Показана патогенетическая обоснованность и эффективность длительного применения (до одного года) триметазидина МВ у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией. Установлена роль миокардиального цитопротектора триметазидина у данной группы больных в замедлении скорости прогрессирования патологического процесса.
Практическая значимость работы. На основе анализа 2446 историй болезни определены основные критерии формирования групп риска с неблагоприятным течением кардиореспираторной патологии.
В работе показано, что у больных с ИБС на фоне ХОБЛ возникает синдром взаимного отягощения заболевания, приводящий к ухудшению прогноза болезни и требующий новых подходов к терапии кардиореспираторной патологии.
Установлена роль параметров центральной гемодинамики, эндотелиаль-ных нарушений, Холтеровского мониторирования ЭКГ для прогнозирования характера течения заболевания и возможных сроков возникновения сердечной недостаточности.
Показано, что существующие схемы лечения не коррегируют выявленных изменений морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС на фоне ХОБЛ.
Предложенная схема длительного лечения (до 1 года) с применением триметазидина МВ позволяет продлить период трудоспособности данной категории больных, уменьшить риск развития «острого коронарного синдрома» и внезапной коронарной смерти.
Положения диссертации, которые выносятся на защиту:
1. Сочетание ИБС и ХОБЛ приводит к синдрому взаимного отягощения, выражающемуся в ускоренном формировании сердечной недостаточности, увеличении риска развития «острого коронарного синдрома» и внезапной коронарной смерти.
2. У пациентов с ИБС на фоне ХОБЛ происходит изменение клинической картины заболевания с изменением характера и выраженности болевого синдрома, что приводит к затруднениям в диагностике и оценке тяжести болезни. В этой связи повышается диагностическая значимость суточного мониторирования ЭКГ у данной категории больных.
3. Степень проявления морфо-функциональных расстройств сердечнососудистой системы, сосудодвигательной функции эндотелия у больных с кардиореспираторной патологией коррелирует с тяжестью клинической картины заболевания.
4. Длительное применение (до 1 года) триметазидина MB на фоне комплексной терапии является наиболее оптимальным способом повышения эффективности лечения кардиореспираторной патологии, опосредованно профи-лактирует у них развитие «острого коронарного синдрома», а также риск внезапной коронарной смерти.
Внедрение результатов исследования. Наиболее информативный для диагностики ИБС и оценки ее тяжести на фоне ХОБЛ метод суточного мониторирования ЭКГ внедрен, как обязательный, в схему обследования пациентов с кардиореспираторной патологией в кардиологическое и терапевтические отделения ГКБ № 71 г. Москвы.
Метод лечения сочетанной кардиореспираторной патологии с помощью длительной метаболической терапии триметазидином по предложенной схеме внедрен в практику кардиологического и терапевтических отделений ГКБ № 71 г. Москвы, а также пульмонологических отделений ММУ МСЧ№- 12 г. Самары и клиник Самарского военно-медицинского института.
Основные положения диссертации используются в преподавании на кафедре кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ при освещении темы «ИБС».
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр кардиологии, терапии и военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ и ведущих специалистов ГВКГ им. H.H. Бурденко и ФГУ 52 КДЦ МО РФ 22.02.2006 г. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ГИУВ МО РФ и ГВКГ им. H.H. Бурденко (Москва 2004), на ХХХУШ итоговой научной конференции ВМФ при СГМУ, Самара, 2005; Всероссийской конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2004; на Всероссийской научно-практической конференции: «Фундаментальные экологические и клинические аспекты», Новосибирск, 2004; на Самарской и ^ м и 1 «» и рт г и о городской юбилеинои конференции, посвященной 75-летию городской детской больницы восстановительного лечения, Самара, 2004.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Из них в центральной печати — 4.
ВЫВОДЫ:
1. Сочетание ИБС и респираторной патологии является частым явлением в старших возрастных группах (после 45 лет) и наблюдается у 56,7% больных, госпитализированных по поводу ИБС.
2. Для ишемической болезни сердца на фоне ХОБЛ характерно более тяжелое, по сравнению с изолированными формами заболевания, течение с повышенным риском развития ИМ с зубцом и НС, увеличением времени безболевой ишемии у пациентов со ССН, склонностью к сложным нарушениям ритма и быстрым прогрессированием сердечной недостаточности.
3. Суточный мониторинг ЭКГ у пациентов с кардиореспираторной патологией является высоко информативным методом ранней диагностики ИБС на фоне ХОБЛ, а также позволяет осуществлять контроль за эффективностью проводимого лечения, особенно на фоне дыхательной недостаточности и наличия противопоказаний для проведения нагрузочных тестов.
4. У пациентов с ИБС на фоне ХОБЛ имеются выраженные изменения сосудодвигательной функции эндотелия и расстройства центральной гемодинамики, связанные с нарушениями систолической и диастолической функции сердца, выраженность которых коррелирует с тяжестью основного (ИБС) и сопутствующего (ХОБЛ) заболеваний.
5. Длительное (1 год) применение триметазидина (35мг) способствует нормализации расстройств сердечно-сосудистой системы у больных с кардиореспираторной патологией, опосредованно профилактирует сердечнососудистые осложнения, улучшает прогноз заболевания через восстановление показателей центральной гемодинамики и функции эндотелия, не сопровождается отрицательными побочными эффектами.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В программу обследования больных с кардиореспираторной патологией при определении степени тяжести ИБС на фоне ХОБЛ, особенно при наличии сердечно-легочной недостаточности и наличии противопоказаний для проведения нагрузочных тестов, необходимо включать суточное мониторирование ЭКГ для выявления периодов безболевой ишемии и более точной диагностики функционального класса стенокардии.
2. Для защиты миокарда от ишемии и профилактики острого коронарного синдрома, а также для восстановления нормальной сосудодвигательной функции эндотелия и центральной гемодинамики у пациентов с кардиореспираторной патологией (ИБС на фоне ХОБЛ) необходимо включать в базисную терапию ИБС триметазидин в дозе 70 мг в сутки (по 1 таблетке (35 мг) 2 раза в день во время еды) ежедневно в течение не менее года.
3. У пациентов с кардиореспираторной патологией в процессе диспансерного наблюдения необходимо проводить суточное мониторирование ЭКГ с подсчетом ЦИ для оценки риска развития у них внезапной коронарной смерти. Снижение индекса ниже 1,2 усл. ед может рассматриваться как предиктор неблагоприятного течения кардиореспираторной патологии. У пациентов со стенокардией напряжения ФК-Ш на фоне ХОБЛ тяжелого течения в процессе наблюдения необходимо исследовать сосудодвигательную функцию эндотелия (пробу с РГ и нитроглицериновый тест). Метод позволяет объективно оценить эффективность проводимого лечения. Снижение фракции дефицита прироста на 10% и более от исходных значений свидетельствует о положительной динамике в состоянии больного.
