Лечение мигрени. 
Лечение острых приступов мигрени

Традиционная терапия мигрени складывалась из двух подходов:

• * купирование уже развившегося приступа;
• * профилактическое лечение, направленное на предотвращение приступов.

В последнее время к целям лечения мигрени относят профилактику и лечение коморбидных нарушений, что позволяет улучшить качество жизни пациентов и предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени.

Купирование приступа Медикаментозную терапию следует назначать в зависимости от интенсивности мигренозного приступа. При наличии у пациента приступов слабой или умеренной интенсивности (не более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли), продолжительностью не более 1 дня рекомендуют использовать простые или комбинированные анальгетики (внутрь или в виде свечей): парацетамол (по 500 мг), напроксен (по 500−1000 мг), ибупрофен (по 200−400 мг), ацетилсалициловую кислоту [по 500−1000 мг; существуют специальные формы препарата для лечения мигрени, например, Аспирин 1 000 (шипучие таблетки)], кодеин + парацетамол + пропифеназон + кофеин (по 1 -2 таблетки), а также кодеинсодержащие препараты (кодеин + парацетамол + кофеин, кодеин + парацетамол + метамизол натрий + кофеин + фенобарбитал). При назначении лекарственной терапии необходимо предупредить пациентов о возможном риске абузусной головной боли (при избыточном применении препаратов) и привыкания (при использовании кодеинсодержащих препаратов). Особенно высок этот риск у больных, очень часто страдающих приступами мигрени (более 10 раз в месяц) .

Лекарственные средства, применяемые для купирования приступа мигрени.

• * Препараты с неспецифическим механизмом действия:
  • — анальгетики;
  • — НПВС;
  • — комбинированные препараты.
• * Препараты со специфическим механизмом действия:
• — селективные агонисты 5- НТ1-рецепторов, или триптаны препараты выбора для лечения приступа мигрени;
• — неселективные агонисты 5-НТ1-рецепторов — эрготамин и др.
• * Вспомогательные средства:
• — метоклопрамид, домперидон, хлорпромазин.

Важно отметить, что во время приступа мигрени у многих пациентов выражена атония желудка и кишечника, поэтому всасывание препаратов, принимаемых внутрь, нарушается. В связи с этим, особенно при наличии тошноты и рвоты, показаны противорвотные средства, одновременно стимулирующие перистальтику и улучшающие всасывание: метоклопрамид (по 2−3чайные ложки раствора — 10−20 мг внутрь, 10 мг внутримышечно, внутривенно или в свечах 20 мг), домперидон (по 10−20 мг внутрь) за 30 мин до приёма анальгетиков.

При большой интенсивности боли (более 8 баллов по визуальной аналоговой шкале боли) и значительной продолжительности приступов (24−48 ч и более) показано назначение специфической терапии. «Золотым стандартом», т. е. наиболее действенными средствами, способными уже через 20−30 мин купировать интенсивную мигренозную боль, признаны так называемые триптаны — агонисты серотониновых рецепторов типа 5-HT1: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан, фроватриптан и др.

Имигран (суматриптан) — противомигренозное средство. Купирование приступов мигрени с аурой или без ауры. Назальный спрей особенно показан при приступах мигрени, сопровождающихся тошнотой и рвотой, а также для достижения немедленно го клинического эффекта. Форма выпуска: назальный спрей 10 или 20 мг В одной дозе, таблетки 50. 100 мг NQ 2. Производитель — ЗЛО «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг».

Воздействуя на 5-НТ1-рецепторы, расположенные как в ЦНС, так и на периферии, эти препараты блокируют выделение болевых нейропептидов и избирательно суживают расширенные во время приступа сосуды. Наряду с таблетированными существуют и другие лекарственные формы триптанов, например назальный спрей, раствор для подкожных инъекций, свечи. В связи с наличием определённых противопоказаний и побочных действий перед началом приёма триптанов пациент должен внимательно ознакомиться с инструкцией по применению препарата.

Широко применявшиеся в прошлом эрготаминсодержащие препараты, обладающие вазоконстрикторным действием на гладкую мускулатуру стенки сосудов, в последнее время используются всё реже.

Профилактика приступов

Показания и основные цели превентивного лечения перечислены ниже.

Продолжительность курсового лечения должна быть достаточной (от 2 до 12 мес, в среднем 4−6 мес, в зависимости от тяжести мигрени).

Цели профилактического лечения мигрени.

• * Уменьшение частоты, длительности и тяжести приступов мигрени.
• * Сокращение периодичности приёма препаратов, которые купируют приступы, и могут привести к хронической головной боли.
• * Ослабление влияния приступов мигрени на повседневную активность + лечение коморбидных нарушений.

Такая терапия предупреждает хронизацию заболевания и улучшает качество жизни пациентов.

Показания к профилактическому лечению мигрени.

• * Большая частота приступов (три и более в течение месяца).
• * Продолжительные приступы (3 дня и более), вызывающие значительную дезадаптацию.
• * Коморбидные нарушения в межприступном периоде, ухудшающие качество жизни (депрессия, диссомния, дисфункция перикраниальных мышц, сопутствующие

ГБН).

• * Противопоказания к абортивному лечению, его неэффективность или плохая переносимость.
• * Гемиплегическая мигрень или другие приступы головной боли, во время которых существует риск возникновения перманентной неврологической симптоматики.

Профилактическое лечение мигрени включает препараты различных фармакологических групп. Их индивидуально подбирают каждому пациенту с учётом патогенетических механизмов заболевания, провоцирующих факторов, характера эмоционально-личностных и коморбидных нарушений.

Наиболее широко используют следующие препараты:

• * бета-адреноблокаторы — метопролол по 50−100 мг 2−3 раза в сутки, пропранолол по 20−40 мг 3 раза в сутки;
• * блокаторы кальциевых каналов — нимодипин (по 30 мг 3 раза в сутки), верапамил, дилтиазем;
• * антидепрессанты — амитриптилин по 50−100 Mг/сут, пароксетин (по 20−40 Mг/сут), флуоксетин (по 20−40 Mг/сут), циталопрам (по 20−40 Mг/сут), сертралин (по 50−100 Mг/сут); следует напомнить, что в связи с непосредственным антиболевым механизмом действия применение антидепрессантов (в небольших дозах) при болевых синдромах целесообразно не только при наличии у пациента явной депрессии;
• * НПВСацетилсалициловая кислота (по 1 25−300 мг ежедневно в два приёма), напроксен (по 250−500 мг 2 раза в сутки);

Паксил (пароксетина гидрохлорид) — мощный, высокоселективный ингибитор обратного захвата серотонина. Показан при депрессии всех типов, обсессивно-компульсивном и паническом расстройстве, социальной фобии, генерализованном тревожном или посттравматическом стрессовом расстройстве. Форма выпуска: таблетки по 20 мг NQ зо, 20 мг NQ 100. Производитель — ЗЛО «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг».

В последние годы для профилактики мигрени изучают целесообразность применения противоэпилептических препаратов (антиконвульсанты), что обусловлено их способностью снижать повышенную возбудимость нейронов головного мозга и тем самым устранять предпосылки для развития при ступа.

Антиконвульсанты особенно показаны пациентам с тяжёлыми частыми приступами мигрени, устойчивыми к другим видам лечения, в том числе с хронической мигренью, а также при хронической ГБН. Одним из таких препаратов служит топирамат в дозе 100 мг в день (начальная доза — 25 мг в день с повышением на 25 мг каждую неделю, режим приёма — 1−2 раза в день; продолжительность терапии 2−6 мес). Перед началом лечения врач должен внимательно прочитать инструкцию по применению препарата.

В схему комплексной терапии пациентов старшего возраста (после 45−50 лет) можно включать сосудорасширяющие, ноотропные препараты, а также антиоксиданты: пирацетам + циннаризин (по две капсулы 3 раза в сутки), циннаризин (по 50 мг три раза в сутки), винпоцетин (по 10 мг 2−3 раза в сутки), дигидроэргокриптин + кофеин — вазобрал (по 2 мл 2−3 раза в сутки или по 1 таблетке 3 раза в сутки), пирацетам (по 800 мг 2−3 раза в сутки), этилметилгидроксипиридина сукцинат (по 125 мг три раза в сутки). Хотя эти препараты не обладают специфическим противомигренозным действием, они могут быть полезны своими ноотропными и антиоксидантными эффектами.

Наличие миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса, чаще на стороне боли, обусловливает необходимость назначения миорелаксантов (тизанидин по 4−6 Mг/сут, толперизон по 150 мг 2−3 раза в сутки, баклофен по 10 мг 2−3 раза в сутки), так как избыточное напряжение мышц может провоцировать типичный мигренозный приступ.

Есть данные об эффективности ботулотоксина при мигрени, в то же время многие опубликованные клинические исследования не подтверждают этого.

При наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть направлено не только на предотвращение и купирование собственно болевых приступов, но и на борьбу с этими нежелательными спутниками мигрени (лечение депрессии и тревоги, нормализация сна, профилактика вегетативных нарушений, воздействие на мышечную дисфункцию, лечение заболеваний ЖКТ). Только такой подход позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде и улучшить качество их жизни.

В последнее время для лечения частых и тяжёлых приступов мигрени всё чаще применяют немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, биологическую обратную связь, прогрессивную мышечную релаксацию, акупунктуру.

Наибольшей эффективностью эти методы обладают у больных мигренью с эмоционально-личностными нарушениями (депрессия, тревожность, демонстративные и ипохондрические тенденции, состояние хронического стресса). При наличии выраженной дисфункции перикраниальных мышц показаны постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, гимнастика.