Актуальность темы
.
Лечение переломов пяточной кости является одной из актуальных проблем современной травматологии. Переломы пяточной кости относятся к одним из наиболее часто встречающихся видов повреждений стопы и составляют 0,7 — 4,0% в структуре всех переломов костей скелета и 12 — 40% переломов костей стопы [73, 103, 109]. При этом 36,6 — 92,9% всех ее повреждений составляют внутрисуставные компрессионные переломы пяточной кости [13, 115, 122]. Отличительной особенностью повреждений пяточной кости является многообразие типов переломов, что делает невозможным использование для лечения какой-либо один из множества предложенных для этой цели методов. Даже при использовании современных методов репозиции и фиксации плохие исходы лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости варьируют от 13% до 80,5% [51, 73, 103, 107, 109]. Это ставит перед травматологами-ортопедами проблему поиска более эффективных методов лечения и способов репозиции и фиксаций различных типов переломов пяточной кости [4, 19, 21, 40, 69, 113].
Вместе с тем, повсеместное увлечение травматологов-ортопедов новыми способами оперативного лечения приводит к недооценке важности реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функции травмированной конечности в послеоперационном периоде. Ситуация усугубляется отсутствием комплексного методологического подхода к данной проблеме. Об этом свидетельствуют длительные сроки послеоперационного лечения и относительно высокий процент неудовлетворительных функциональных результатов [16,31,74, 95, 101].
Таким образом, необходимо определить объективные критерии выбора оптимального способа репозиции и остеосинтеза переломов пяточной кости, а также разработать программу комплексной реабилитации пациентов с такими повреждениями.
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с переломами пяточной кости путем разработки оригинальной тактики хирургической и послеоперационной реабилитации.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние регионарной гемодинамики нижних конечностей при вибрационных воздействиях.
2. Разработать способы лечения переломов пяточной кости методом чрескост-ного остеосинтеза и провести анализ их эффективности в сравнении с накостным остеосинтезом по системе АО.
3. Разработать тактику комплексной послеоперационной реабилитации больных после остеосинтеза переломов пяточной кости и оценить её- эффективность.
4. Провести анализ ошибок и осложнений при использовании различных способов остеосинтеза пяточной кости, разработать методы их профилактики и лечения.
Научная новизна работы.
Разработан дифференцированный подход к лечению переломов пяточной кости с учетом биомеханических особенностей различных видов повреждений, с использованием новых, биомеханически обоснованных, способов чрескостно-го остеосинтеза по Илизарову: «Способ лечения оскольчатых переломов пяточной кости» (заявка на изобретение № 2 003 133 047/20(35 390), приоритет от 17.11.2003 г.) и «Способ лечения оскольчатых внутрисуставных переломов пяточной кости» (заявка на изобретение № 2 004 131 078/17(33 825), приоритет от 25.10.2004 г.).
Проведена сравнительная оценка эффективности оперативного лечения переломов пяточной кости при использовании методов накостного остеосинтеза АО и чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.
Впервые проведено клинико-диагностическое исследование эффективности вибрационной стимуляции кровообращения нижних конечностей у здоровых испытуемых.
Впервые разработана программа комплексной реабилитации пациентов с переломами пяточной кости. Из большого количества разнообразных способов и средств реабилитации отобраны и систематизированы наиболее эффективные. Предложен новый «Способ терапии контрактур суставов конечностей» (заявка на изобретение № 2 003 135 902/038638, приоритет от 10.02.2003 г.).
Практическая значимость работы.
Дифференцированный подход к выбору способа репозиции и остеосинтеза с использованием новых, биомеханически обоснованных, способов чрескостного остеосинтеза по Илизарову и методов накостного остеосинтеза АО позволяет восстановить анатомическое строение и оптимизировать срок консолидации перелома пяточной кости.
Выявленное нами улучшение показателей регионарного кровотока не только подвергавшейся вибрационному воздействию, но и контралатеральной конечности, позволяет рекомендовать вибрационную терапию интактной конечности с целью рефлекторной стимуляции кровообращения травмированной конечности в клинической практике.
Внедрение в клиническую практику разработанной нами программы комплексной реабилитации с использованием нового способа терапии контрактур суставов конечностей позволило улучшить результаты лечения и повысить качество жизни больных с переломами пяточной кости.
Положения, выносимые на защиту.
1. Вибрационное воздействие «Устройством для сейсмотерапии» приводит к достоверному улучшению показателей регионарного кровотока конечности не только подвергавшейся такому воздействию, но и контралатеральной.
2. Разработанные «Способ лечения оскольчатых переломов пяточной кости» (заявка на изобретение № 2 003 133 047/20(35 390), приоритет от 17 ноября 2003 г.), «Способ лечения оскольчатых внутрисуставных переломов пяточной кости» (заявка на изобретение № 2 004 131 078/17(33 825), приоритет от 25 октября 2004 г.) позволяют восстановить анатомическое строение и оптимизировать срок консолидации перелома пяточной кости.
3. Разработанная программа комплексной реабилитации пациентов с переломами пяточной кости позволяет существенно улучшить результаты, сократить сроки лечения и временной нетрудоспособности больных с такими повреждениями.
Внедрение результатов исследования.
Разработанные нами «Способ лечения оскольчатых переломов пяточной кости» (заявка на изобретение № 2 003 133 047/20(35 390), приоритет от.
17.11.2003 г.) и «Способ лечения оскольчатых внутрисуставных переломов пяточной кости» (заявка на изобретение № 2 004 131 078/17(33 825), приоритет от.
25.10.2004 г.), методика вибрационной стимуляции регионарного кровообращения травмированной конечности посредством воздействия на контрлатеральную конечность «Устройством для сейсмотерапии» и программа комплексной реабилитации пациентов с переломами пяточной кости апробированы и внедрены в клиническую практику в лечебно-профилактических и научных учреждениях города Волгограда, Волгоградской области и Республики Татарстан: Муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 12» города Волгограда, Открытое акционерное общество «12-я городская клиническая больница, город Казань" — Больница скорой медицинской помощи, город КазаньМуниципальное учреждение здравоохранения «Елабужская центральная районная больница», город Елабуга.
Материалы диссертационного исследования используются в учебно-методической работе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА».
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописи, включает 49 рисунков, 8 таблиц и 4 диаграммы. Работа состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 164 источника, в том числе 42 иностранных.
выводы.
1. Вибрационное воздействие с частотой 15 Гц и амплитудой 2 мм приводит к достоверному улучшению показателей регионарной гемодинамики не только в конечности, подвергавшейся такому воздействию, но и в контрлатеральной конечности.
2. Разработанные способы оперативного лечения больных методом чреско-стного остеосинтеза позволяют эффективно восстанавливать анатомическое строение и оптимизировать сроки консолидации переломов пяточной кости за счет малой травматичности и минимального нарушения региональной гемодинамики.
3. Разработанная программа комплексной послеоперационной реабилитации включающую в себя методы вибрационного воздействия, массажа, мануальной и кенезиотерапии, механотерапию и психосоматическую коррекцию, позволяет полностью восстановить трудоспособность у 97,4−97,7% пациентов с переломами пяточной кости.
4. Применение методов чрескостного и накостного остеосинтеза по системе АО позволило добиться абсолютного большинства положительных исходов лечения больных с переломами пяточной кости. Использование оригинальных компоновок аппарата внешней фиксации позволило сократить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными методами лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для восстановления анатомического строения и создания оптимальных условий консолидации переломов пяточной кости целесообразно использовать метод накостного остеосинтеза пластинами АО, а также один из разработанных нами способов лечения аппаратом внешней фиксации.
2. Дифференцированный подход к выбору способа остеосинтеза переломов пяточной кости с учетом биомеханических особенностей различных видов повреждений должен основываться на базовой оперативной технике лечащего врача. Следует предпочесть тот метод оперативного вмешательства, которым врач владеет лучше.
3. Для профилактики воспалительных явлений в области выхода спиц при чрескостном остеосинтезе пяточной кости рекомендуем выполнить послабляющие разрезы в местах натяжения кожи спицами. Для предотвращения остеомиелита пяточной кости необходимо скорейшее удаление инфицированных металлоконструкций.
4. Для рефлекторной стимуляции регионарной гемодинамики травмированной конечности эффективно вибрационно воздействовать на контрлатеральную конечность с частотой 15 Гц и амплитудой 2 мм.
5. Реабилитацию больных с переломами пяточной кости целесообразно проводить по разработанной нами комплексной программе с использованием нового «Способа терапии контрактур суставов конечностей».
