Актуальность исследования.
На современном этапе развития Российского государства демографическая ситуация диктует необходимость приоритетного внимания к состоянию здоровья детей и подростков, оказывающего непосредственное влияние на репродуктивный потенциал общества.
Здоровье детей и подростков стало предметом рассмотрения и содержания многих правовых документов, так как именно дети и подростки становятся одной из наиболее социально уязвимых групп населения (Щепин О.П., 1992; Ве-селов Н.Г. 1993; Баранов A.A., 1999).
В современных, сложных социально-экономических, условиях растет уровень заболеваемости среди девочек-подростков. За последние годы общая заболеваемость выросла на 17,2% за счет болезней эндокринной системы, психических расстройств и расстройств поведения, новообразований и врожденных аномалий развития. При этом заболеваемость девочек-подростков выше заболеваемости юношей на 10−15% (Шарапова О.В., 2002).
Происходит рост общей заболеваемости практически по всем группам болезней за счет ускоренного перехода острых форм в рецидивирующие и хронические, нарастания первичной хронической патологии (Орел В.И., 1998;).
Многие исследователи отмечают ухудшение соматического и тесно связанного с ним репродуктивного здоровья подростков с возрастом. Так, Медведев В. П., Куликов A.M. (1998) отмечают, что 75% девочек — подростков имеют хронические соматические заболевания, 10−15% имеют гинекологические заболевания, влияющие на репродукцию.
Проблема репродуктивного здоровья девушек — это, прежде всего, социальная проблема (Богатырева B.C., Цирпина В. И., 2000).
В настоящее время особое значение приобретает профилактика заболеваний репродуктивной системы подросткового периода. Поэтому представляется важным наблюдение за развитием полового созревания, предупреждением, прогнозированием, ранним выявлением и своевременной коррекцией возможных патологических состояний в становлении репродуктивной функции (Серов В.Н. и соавт., 1993; Гуркин Ю. А., 1998; 1999).
Одной из важнейших задач подростковой гинекологии является изучение медико — социальных факторов, влияющих на формирование функциональных расстройств менструального цикла в пубертатном возрасте (Баласанян В.Г., 2002).
Влияние на формирование репродуктивного здоровья оказывают медико-социальные факторы, такие как: состояние здоровья членов семьи, условия жизни, жилищные условия, социальное положение родителей, их профессия, взаимоотношения между членами семьи, вредные привычки членов семьи и др. (Юрьев В.К., 1989; Чурьянова М. И., Круглова И. И., 1994; Веселов Н. Г., Орел В. И., 1993; Баласанян В. Г. с соавт., 2000; Кротин П. Н. с соавт., 2001).
Основные проблемы сохранения репродуктивного потенциала могут решаться благодаря совершенствованию гинекологической помощи подросткам в амбулаторных условиях, разработке и внедрению системы комплексного подхода к раннему прогнозу, диагностике, лечению, диспансерному наблюдению и реабилитации гинекологических заболеваний. Ранний прогноз должен включить в себя комплексную оценку медико-социальных аспектов репродуктивного, соматического здоровья подростка (Прилепская В.Н., Межевитинова Е. А., 2000; Баласанян В. Г. с соавт., 2000; Кротин П. Н. с соавт., 2001; Долженко И. С., 2002; Гуркин Ю. А., 2003).
Среди функциональных расстройств менструального цикла в подростковом возрасте наиболее часто встречается первичная дисменорея, профилактика и лечение которой представляет значительные трудности. Изучение высокой распространенности дисменореи является важным аргументом в обосновании пристального изучения данной проблемы, которая занимает ведущее место в структуре гинекологических заболеваний подростков.
Болевые ощущения, продолжающиеся длительное время, формируют у подростка в центральной нервной системе устойчивую патологическую систему (Крыжановский Г. Н., 1979). По мере усиления болевого синдрома и снижения трудовых возможностей у больных усиливаются депрессивные тенденции, которые приводят к ограничению способов борьбы с болью, нарушению социальной и профессиональной адаптации. Высокий уровень невротизации больных, который повышается по мере усиления болевого синдрома, является предпосылкой более высокой чувствительности к боли.
Циклический болевой синдром оказывают пагубное воздействие на больного, его семью, окружающих (Сметник В.П., Тумилович Л. Г., 1997; Кутушева Г. Ф., 2001). Наличие боли сопряжено с появлением особенностей поведения и изменений личности, психосоциальным стрессом в связи со снижением возможностей функционирования (Микиртумов Б.Е., 1988; Bachanas P.J., Blount R.L., 1996; Main C.J., Watson P.J., 1996), что, несомненно, приводит к снижению качества жизни пациента (Петрова H.H., 2002).
Оценка качества жизни занимает особое место среди функциональных параметров используемых для оценки эффективности комплексных методов лечения и прогнозирования исходов заболевания. ВОЗ определяет качество жизни как «восприятие людьми своего положения в жизни в контексте культуральных и ценностных ориентаций и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами» (WHOQOL, 1993). Качество жизни — индивидуальная способность человека к функционированию в обществе, отражающее комплекс физических, эмоциональных, психических и интеллектуальных характеристик. Качество жизни (КЖ) меняется в зависимости от способности выполнять основные физиологические функции, от наличия или отсутствия болевых ощущений и способности человека к самореализации (Groll S., et all., 1991; Klang В., Clyne N., 1997; Gollinelli D" 1998; Петрова H.H., 2002).
По данным разных исследователей дисменорея составляет от 8 до 82% (Avant R.F., 1988; Creatsas G.N. et.al., 1988; Deligeoroglou E. 1996, 2000).
Молодые женщины, страдающие дисменореей с менархе по характеру гормональных нарушений составляют группу риска в виде стойкого функционального бесплодия и гормонально-зависимых пролиферативных процессов в органах — мишенях (Терешин А.Т., 1993).
Раннее выявление группы риска для своевременной диагностики дисме-нореи и адекватного лечения, позволит избежать многочисленных осложнений, диагностических ошибок, не всегда оправданных оперативных вмешательств (Аветисова J1.P., 1990).
Длительно существующая боль, оказывая влияние на общее самочувствие, работоспособность, взаимоотношения подростка с его окружением, оказывая влияние на эмоциональную, психическую сферу может в дальнейшем оказать влияние и на внутрисемейные отношения (Сметник, В.П., Тумилович Л. Г., 1997; Кутушева Г. Ф., 2001).
Первичная дисменорея (1ДМ) это наиболее частая причина отсутствий девочек в школе и молодых женщин на рабочем месте (Bergsjo Р., 1979; Widholm О., 1979; Svanberg L., Ulmsten U., 1981; Andersch В., Milsom J., 1982). Потеря рабочих часов из числа школьных дней девушки — подростка в результате (ЩМ) имеет национальную экономическую важность (Carey Н.М., 1975; Andersch В., Milsom J., 1982, 1984; Milsom J., Andersch В., 1985, 2002).
Ylikorkala О. и Dawood MY.(1978), ссылаясь на социальные эпидемиологические исследования, отмечают, что ежегодные экономические потери в результате дней нетрудоспособности среди работающих женщин и учащихся подростков с дисменореей составляют 2 млрд долларов ежегодно. В работе выявлена достоверная зависимость денежных затрат от количества отсутствия на работе/ школе. Авторы отмечают, что дисменорея является одной из обычных причин периодического отсутствия молодых женщин на работе/школе, что в свою очередь объяснило потерю 140 млн/час ежегодно, только в Америке. В США, где женское население составляет 42% активного взрослого населения, цифры утраченных рабочих часов составляют 600 млн (Waite L.J., 1988).
Низкая информированность населения и недостаточная доступность медико-социальной помощи приводят к позднему обращению подростка к гинекологу (через несколько лет от начала болезненных менструаций) и требуют новых организационных решений.
Разработка единого подхода к оценке медико-социальных факторов, влияющих на формирование (1ДМ) и качество жизни, единого подхода к прогнозу, оценке симптомов первичной дисменореи любой степени тяжести, комплексному лечению, реабилитации, профилактическим мероприятиям, создание и развитие сети медико-социальных отделений (Молодежных консультаций), направленных на своевременную помощь подросткам с гинекологическими заболеваниями, несомненно, повлечет уменьшение экономических потерь и повысит репродуктивный потенциал молодых женщин.
Цель исследования: повышение репродуктивного потенциала девушек-подростков за счет внедрения комплексных методов профилактики и лечения, направленных на снижение заболеваемости первичной дисменореей в периоде полового созревания.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие основные задачи:
1. Оценить распространенность первичной дисменореи у девушек-подростков в периоде полового созревания.
2. Дать медико-социальную характеристику и выявить особенности репродуктивных установок девушек-подростков с первичной дисменореей.
3. Выявить прогностические критерии факторов риска первичной дисменореи и разработать методику прогнозирования формирования первичной дисменореи в пубертатном периоде.
4. Провести анализ эффективности существующих форм амбулаторного лечения девушек-подростков с первичной дисменореей.
5. Разработать алгоритм комплексного подхода к профилактике, лечению и реабилитации девушек-подростков с первичной дисменореей в амбулаторных условиях.
Научная новизна исследования. Впервые дана комплексная медико-социальная характеристика девушек с первичной дисменореей с учетом медико-социальных факторов, их репродуктивных и личностно-психологических установок.
Впервые разработана методика прогноза формирования первичной дисме-нореи.
Впервые дана оценка эффективности комплексного лечения с оценкой качества жизни, определением уровня тревожности и типа отношения к болезни.
Дана экономическая оценка системной профилактики и лечения первичной дисменореи.
Впервые разработан алгоритм комплексного ведения пациенток, что позволило повысить уровень их обслуживания в амбулаторных условиях.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, в работу Центра охраны репродуктивного здоровья подростков г. Челябинска, Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры подростковой медицины и валеологии СПб МАПО, кафедры детской и подростковой гинекологии СПб ГПМА. Материалы диссертации использованы при написании практических рекомендаций по профилактике инфекций передающихся половым путем, ВИЧ-инфекции, СПИДа, отражены в учебно-методическом пособии «Как уберечь подростка от СПИДа» (2003г). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.
Практическая значимость определяется результатами исследования, позволяющими разработать алгоритм медицинской и социально-психологической помощи девушкам-подросткам на поликлиническом уровне. Предложенная методика прогноза формирования заболевания дает возможность врачам-педиатрам и подростковым гинекологам своевременно проводить профилактические мероприятия, повысить уровень медицинской информированности девушек-подростков. Выявленные закономерности динамики показателей качества жизни могут быть использованы врачами-специалистами для оценки циклического болевого синдрома, тяжести заболевания и эффективности лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Первичная дисменорея является самым частым гинекологическим заболеванием в периоде полового созревания.
2. Оценка медико-социальных факторов, влияющих на формирование первичной дисменореи, дает возможность прогнозировать развитие данной патологии.
3. Длительное существование боли и сопутствующих симптомов при первичной дисменорее приводит к снижению качества жизни девушек-подростков.
4. Прогнозирование, комплексное лечение, реабилитация девушек-подростков с первичной дисменореей позволят снизить уровень тяжелых форм и рецидивов первичной дисменореи, улучшить качество их жизни, уменьшить экономические потери.
5. Создание и развитие сети медико-социальных отделений (Молодежных консультаций), направленных на раннюю профилактику, диагностику, комплексное лечение и реабилитацию гинекологических заболеваний-наиболее эффективная форма комплексного подхода в повышении репродуктивного потенциала молодых женщин.
Апробация материалов исследования.
Результаты научных исследований были доложены и обсуждены на: III Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии (Пермь, 1999), Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии (Москва, 2000), IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии (Санкт-Петербург, 2001), V Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии (Санкт-Петербург, 2003), Городской конференции детских и подростковых гинекологов (Санкт-Петербург, 2003), Заседании руководителей акушерско-гинекологической службы (Санкт-Петербург, 2004).
Роль автора в выполнении работы. Автор находился у истоков организации медико-социальной службы для подростков Петроградского района г. Санкт-Петербурга, внедряя на практике основные положения и результаты диссертационной работы. Автор самостоятельно оценил распространение первичной дисменореи среди подростков, изучил их качества жизни и дал оценку репродуктивным установкам подростков с первичной дисменореей. Самостоятельно выполнен анализ данных анкетирования подростков и их родителей, определена степень влияния на формирование первичной дисменореи медико-социальных факторов риска и разработана методика прогноза заболевания. Автором разработан алгоритм комплексного ведения первичной дисменореи и дана оценка клинической и экономической эффективности лечения (доля личного участия 100%). В проведении экспертно-психологических методик доля автора составила 90%. Доля личного участия автора в обработке материалов составила 85%.
Объем и структура диссертации:
Текст диссертации изложен на: 198 страницах машинописного текста, иллюстрирован 81 таблицей, 10 рисунками, 1 схемой. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 11 приложений. Библиографический указатель содержит: 288 источников, из них 166 отечественных, 122 — зарубежных.
ВЫВОДЫ.
1. Первичная дисменорея, отмеченная у 33,8% девушек-подростков, является самой распространенной гинекологической патологией в периоде полового созревания и в значительной степени зависит от выявленных медико-социальных факторов.
2. Методика прогнозирования первичной дисменореи, разработанная с учетом медико-социальных факторов, позволяет своевременно провести профилактические мероприятия и при необходимости комплексное лечение, тем самым значительно снизить количество тяжелых форм заболевания и экономические потери.
3. Качество жизни девушек-подростков с первичной дисменореей существенно снижено по всем функциональным параметрам. Первичная дисменорея негативно влияет на психо-эмоциональное состояние и обуславливает особенности репродуктивных установок девушек-подростков.
4. Экономическая эффективность комплексного ведения подростков с первичной дисменореей, на основании разработанного алгоритма, несмотря на повышенную первоначальную затратность, более чем в 2 раза выше традиционной терапии за счет более высокой эффективности и снижения количества рецидивов.
5. Медико-социальные отделения (Молодежные Консультации) — оптимальная форма для проведения профилактической работы и оказания комплексной помощи и реабилитации девушкам-подросткам с первичной дисменореей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Представленные материалы могут быть использованы при организации медико-социальных отделений детских лечебно-профилактических учреждений по типу Молодежных Консультаций, оказывающих информационную, профилактическую, комплексную специализированную и социально-психологическую помощь девушкамподросткам.
2. С целью ранней профилактики заболевания и своевременной коррекции состояния, снижения количества тяжелых форм и рецидивов первичной дисменореи целесообразно включить разработанную методику прогноза формирования первичной дисменореи в существующие профилактические программы для школьниц.
3. Для повышения эффективности оказания гинекологической помощи девочкам-подросткам в поликлинической сети рационально использовать алгоритм ведения пациентов с первичной дисменореей, включающий ранний прогноз, формирование и наблюдение диспансерной группы, своевременное комплексное лечение и профилактику тяжелых форм заболевания с привлечением медицинских психологов и психотерапевтов.
4. При ведении девушек-подростков с первичной дисменореей врачам — подростковым гинекологам необходимо учитывать медико-социальные факторы риска формирования заболевания, низкие показатели качества жизни как при разработке методологических подходов к оказанию медико-консультативной помощи подросткам, так и в качестве конкретного инструмента по оптимизации охраны репродуктивного здоровья подростков.
5. В учебном процессе при подготовке студентов и при последипломном образовании в медицинских ВУЗах предусмотреть использование методических подходов, направленных на снижение первичной дисменореи и совершенствование лечебно-профилактической помощи девушкамподросткам.
