Нейрохирургия относится к областям медицины, которые сопряжены с повышенным риском тяжелых ятрогенных осложнений, связанных с возможным повреждением центров управления основными функциями человеческого организма в головном мозге.
Одним из аспектов этой специальности, скрывающих в себе существенные риски инвалидизации пациентов, является удаление распространенных, в основном, глиальных опухолей, расположенных вблизи или напрямую затрагивающих области, отвечающие за реализацию движений, речи, зрения и т. д.
В условиях общей анестезии, когда представления хирурга о локализации функционально важных зон сводятся к анатомическим ориентирам, в ходе удаления подобной опухоли довольно легко впасть в одну из крайностей:
• чрезмерно осторожное удаление опухоли с оставлением значительной массы её ткани в надежде на успех последующей лучевой и/или химиотерапии,.
• чрезмерно расширенное удаление опухоли, с высоким риском послеоперационного неврологического дефицита, ради гипотетического увеличения эффективности адъювантной терапии в условиях минимальной остаточной массы опухоли и, тем самым, увеличения продолжительности жизни [26, 102].
Одним из самых надежных инструментов оптимизации размера зоны резекции опухолей, расположенных вблизи функцинально важных, прежде всего, речевых зон является, на сегодняшний день, краниотомия в сознании [36, 92]. Основным преимуществом данной методики является возможность проведения интраоперационного картирования мозга и создания актуальной и корректной для конкретного пациента карты распределения речевых центров, с тем чтобы выявленные зоны не попали в зону резекции.
Естественно, что ключевым элементом успешного проведения краниотомии в сознании является анестезиологическое сопровождение этого вмешательства, призванное обеспечить с одной стороны безопасность и комфорт пациента по ходу операции, а с другой — создать условия для устойчивого и достаточно длительного контакта с пациентом с целью выполнения картирования речевых зон.
В связи с этим, совершенствование анестезиологической техники проведения краниотомии в сознании представляется весьма актуальной задачей, решение которой потенциально способно улучшить исходы лечения пациентов с опухолями головного мозга, расположенными вблизи речевых центров.
Цель исследования:
Целью данного исследования является оптимизация анестезиологического обеспечения краниотомии в сознании при удалении опухолей, прилежащих к речевым зонам в головном мозге.
Задачи исследования:
1. Определение эффективности и безопасности седации пациента пропофолом при проведении краниотомии в сознании.
2. Определение эффективности и безопасности использования ларингеальной маски для протекции дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции легких по ходу проведения краниотомии в сознании.
3. Определение эффективности и безопасности использования ингаляционной анестезии ксеноном при проведении краниотомии в сознании.
4. Определение эффективности и безопасности седации пациента дексмедетомидином при проведении краниотомии в сознании.
5. Сравнение эффективности и безопасности различных анестезиологических методик проведения краниотомии в сознании.
Характеристика исследования:
Исследование выполнено на основе анализа 106 краниотомии в сознании, проведенных в НИИИ ИХ РАМН с 1996 по 2012 год. При выполнении этих операций были использованы 4 вида анестезиологического обеспечения: седация пропофолом без протекции дыхательных путей (74 случая), седация пропофолом с применением ларингеальной маски и ИВ Л (6 случаев), ксеноновая анестезия (14 случаев) и седация дексмедетомидином (12 случаев).
В ходе проведения исследования контролировалась эффективность картирования речевых зон головного мозга, продолжительность операции, сохранность дыхательной функции по показателям газового состава артериальной крови, гемодинамические показатели по ходу проведения разных типов анестезий, частота анестезиологических и хирургических осложнений, а также наличие негативных воспоминаний пациентов о перенесенном нейрохирургическом вмешательстве.
Научная новизна:
Разработана и впервые в мире применена методика ксеноновой анестезии при проведении краниотомии в сознании. Впервые в России, в анестезиологической практике вообще и в рамках проведения краниотомии в сознании в частности, оценена эффективность и безопасность использования инфузии дексмедетомидина.
В рамках исследования систематизирован крупнейший в России опыт проведения краниотомий в сознании, разработаны новые оригинальные алгоритмы интраоперационного ведения пациентов.
Оценены основные характеристики различных типов анестезиологического обеспечения этого типа операций.
Практическое значение:
Результатом работы стало создание алгоритмов проведения краниотомии в сознании, позволяющих повышать уровень достоверности интраоперационного картирования речевых зон головного мозга. В рамках разработанных подходов удалось снизить частоту интраоперационных дыхательных осложнений при данном типе вмешательств, а также добиться минимальной частоты случаев ухудшения неврологического статуса в послеоперационном периоде.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ: 7 статей в медицинских периодических изданиях (в том числе 4 — в российских рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК для публикации научных результатов, и 1 — в ведущем международном рецензируемом тематическом журнале «Journal of neurosurgical anesthesiology»), а также 2 тезисов в материалах отечественных и зарубежных конференций.
Объем и структура диссертации.
Выводы.
1. Седация пациента с помощью инфузии пропофола без протекции дыхательных путей обеспечивает эффективное картирование речевых зон головного мозга при проведении краниотомии в сознании в 85% случаев. Однако в 80% случаев эта методика сопровождается клинически значимым угнетением дыхания.
2. Использование ларингеальной маски на этапе выполнения хирургического доступа является удобной и эффективной методикой обеспечения адекватной вентиляции легких в ходе проведения краниотомии в сознании. При этом использование этого метода не приводит к снижению эффективности картирования речевых зон.
3. Ксеноновая анестезия является высокоэффективным методом анестезиологического обеспечения краниотомии в сознании. Эта методика обеспечивает ультрабыстрое и качественное пробуждение пациента для проведения картирования в течение 5 минут.
4. Седация дексмедетомидином обеспечивает ровный и комфортный уровень седации пациента по ходу проведения краниотомии в сознании, позволяющий успешно проводить картирование речевых зон. При этом гарантируется сохранность дыхательной функции и гемодинамическая стабильность.
5. Все использованные в исследовании анестезиологические подходы к проведению краниотомии в сознании показали себя эффективными, однако седация пропофолом без протекции дыхательных путей существенно уступает остальным методикам по показателям безопасности и комфортности для пациента и персонала.
Практические рекомендации.
1. Практическая реализация методики краниотомии в сознании требует от операционной бригады слаженного взаимодействия по ходу операции. К работе в рамках этой методики должен допускаться только персонал, ознакомленный с основными техническими сложностями, связанными с выполнением таких операций и готовый к коррекции возможных осложнений данной процедуры.
2. Ключевым элементом успешного проведения краниотомии в сознании является полноценная психологическая подготовка пациента к проведению этого вмешательства и постоянный контакт персонала с пациентом, находящимся в операционной в условиях сохраненного сознания.
3. Пациенты пожилого и старческого возраста, особенно при наличии исходных речевых и когнитивных нарушений, являются самой трудной категорией больных для проведения анестезии при краниотомии в сознании, поскольку риск прогрессирования исходных неврологических отклонений на фоне любого анестезиологического подхода у них максимален. Однако, учитывая широкие возможности анестезиологического обеспечения, даже преклонный возраст пациента не может являться абсолютным противопоказанием к краниотомии в сознании.
4. Инфузия дексмедетомидина и ингаляционная анестезия ксеноном являются предпочтительными методами анестезиологического обеспечения краниотомии в сознании и должны шире применяться в клинике.
5. Для успешного проведения краниотомии в сознании анестезиологом в операционной должен применяться максимально щадящий режим фармакологической нагрузки пациента. При отсутствии прямых показаний следует избегать инвазивных методик терапии и мониторинга (установки центральной вены, инвазивного измерения давления, установки мочевого катетера).
