Актуальность исследования.
В последнее десятилетие представление о механизмах воспалительной реакции претерпели существенные изменения. Было показано, что в развитии воспалительной реакции ведущая роль принадлежит цитокинам, оксиду азота, фактору агрегации тромбоцитов, активированным эндотели-альным клеткам. (Кузин М.И., 2000; Левит Д. А., 2007; Макаров А. И., 2008; Cavaillon J.M.et al, 2006; Fujita S., 2005; Reemst P.H.M., 1994).
Проведенными исследованиями доказано, что воспаление и ответная реакция на него развиваются по одним и тем же закономерностям как при внедрении инфекции, так и при воздействии ожога, механической травмы и других факторов (Bone R.C., 1992).
При тяжелой агрессии независимо от этиологии воспаления развивается системный ответ, сопровождающийся нарушением функции жизненно важных органов, сепсисом, полиорганной недостаточностью. (Alberti С. at al., 2005; Hernandez G. at al., 1999).
Тяжелая общая реакция организма на воспаление оцениваемая разными авторами по разному, как септическое состояние, сепсис-синдром, начальная фаза сепсиса., гнойно-резорбтивная лихорадка, тяжелый эндо-токсикоз приводит к возникновению ошибок в диагностике, выборе методов лечения и оценке эффективности способов лечения, полученных в различных учреждениях. С целью устранения разногласий в терминологии согласительная конференция Американского колледжа торакальных врачей и общества по лечению больных, находящихся в критическом состоянии (American College of Cherst Phisicians/ society of Critical Care Medicine Consensus Conference, 1992) приняла решение унифицировать терминологию, используемую в оценке тяжести воспалительной реакции и диагностике осложнений (Плоткин JI.JI., 2006; Шляпников С.А.и др., 1997). По предложению конференции реакцию организма на воспаление, обусловленную инфекцией, тяжелой травмой, ожогами, острым деструктивным панкреатитом и другими факторами, рекомендовано называть синдром системного ответа на воспаление (Sistemic Inflammatory Respons Syndrome-SIRS).
Объективная оценка тяжести состояния больных с различной степенью выраженности синдрома системной реакции на воспаление необходима для анализа перспективных направлений, определения объема и интенсивности терапии, а так же для оценки прогноза. Без эффективной оценки тяжести состояния больных невозможно определение клинической эффективности различных направлений лечения, в том числе и антибактериальной терапии (Недашковский Э.В. и др., 2000; Савельев В.С.и др., 2004).
С этой целью у больных с абдоминальным сепсисом наибольшее распространение получили интегральные шкалы АРАСНЕ2 (Acute Physiological and Chronic Health Estimationшкала оценки острых и хронических функциональных изменений) и SAPS- (Simplfied Acute Phisiological Score-упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений).
По данным Б. Р: Гельфанда с соавт. (1998) абдоминальный сепсис можно разделить по тяжести расстройств функционирования:
1. Сепсис, проявляющийся 3 симптомами SIRS, тяжесть состояния больных по Apache 2 оценивается 9,3 ±3.3 баллами.
2. Сепсис, проявляющийся 4 симптомами SIRS, тяжесть состояния больных по Apache 2 оценивается 13,6± 2,8 баллами.
3. Тяжелый сепсис, характеризуется тяжестью состояния больных по Apache 2 в 18,4 ± 2,1 балла.
4. Для септического шока характерна тяжесть состояния по Apache 2 21,5 + 2,5 балла.
Лимфатическая система активно участвует в патогенезе воспалительного процесса. В нее из очага воспаления в первую очередь поступают продукты распада, патогенные микроорганизмы и их метаболиты. В результате этого лимфатическая система становится не только проводником, но и местом размножения микрофлоры, что диктует необходимость создания в лимфатических узлах высокой терапевтической концентрации антибиотика (Выренков Ю.Е., 1981).
На основе метода диагностической лимфографии был разработан метод прямой эндолимфатческой антибиотикотерапии, позволяющий насыщать лимфатическую систему низкомолекулярными антибиотиками (Выренков Ю.Е., Панченков Р. Т. и др., 1981). Этот метод оказался’эффективным при лечении ряда гнойно-воспалительных заболеваний (Белужников А.Б., 2008; Нанченков Р. Т., Выренков Ю. Е. и др., 1984; Ярема И. В., Мыльников A.B. и др., 1979).
Однако при прямом эндолимфатическом введении лекарственных препаратов неизбежно проведение довольно сложного хирургического вмешательства на лимфатических сосудах и лимфатических узлах, что усложняет его применение и требует более строгого обоснования показаний.
Цель работы.
Разработать и обосновать тактику эндолимфатической терапии у больных с различной степенью выраженности синдрома системной реакции на воспаление при абдоминальном сепсисе, выявить преимущества эндолимфатического введения лекарственных препаратов.
Для решения поставленной* цели! нужно было решить. следующие задачи:
1. Обосновать объем и тактику эндолимфатической терапии в зависимости от степени выраженности явлений абдоминального сепсиса определяемую с помощью интегральной шкалы АРАСНЕ-2.
2. Проследить сроки нормализации основных клинических симптомов у пациентов с различной степенью выраженности системной реакции на воспаление применением эндолимфатических методов лечения и в группе сравнения.
3. Определить функциональные возможности клеток неспецифической и специфической иммунной защиты при различной степени выраженности синдрома системной реакции на воспаление и динамику их восстановления при сравниваемых методах терапии.
Научная новизна исследования:
1. Обоснованы показания и схемы эндолимфатического введения антибиотиков, антикоагулянтов, ингибиторов протеаз, стимуляторов лимфо-продукции и лимфооттока в зависимости от степени выраженности системной реакции на воспаление для конкретного больного.
2. Прослежены сроки нормализации основных клинических симптомов в зависимости от степени выраженности SIRS в группе с эндолимфа-тическим введением лекарственных веществ и в группе сравнения.
3. Доказано снижение функционального резерва нейтрофилов с возрастанием степени тяжести системного ответа на воспаление .
4. Показаны позитивное влияние эндолимфатических методов введения лекарственных веществ у больных с различной степенью выраженности SIRS на систему иммунитета, проявляющиеся ускорением нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации, количественного состава большинства подтипов лимфоцитов и показателей гуморальных факторов иммунной защиты.
Практическая ценность работы:
1. Экспресс-метод интегральной оценки интоксикации по шкале Apache 2 позволяет быстро определить необходимость и объем эндолимфатических методов введения лекарственных веществ.
2. При легкой степени тяжести SIRS рекомендуется в период предоперационной подготовки больного эндолимфатическое введение антибиотика, наркотического аналгетика, гепарина.
3. При явлениях абдоминального сепсиса и тяжелого абдоминального сепсиса эндолимфатические инфузии лекарственных препаратов целесообразно проводить после устранения источника инфекции и санации брюшной полости. В схему лечения подключаются ингибиторы протеаз и закрытый лаваж лимфатической системы .
4. При явлениях септического шока сразу после оперативного вмешательства показано дренирование грудного лимфатического протока и эндолимфатического введения лимфостимулирующих веществ с целью выведения из интерстиция токсических метаболитов, цитокинов, ряда им-мунокомпетентных клеток, поддерживающих воспаление. После удаления первых 1,5−2 литров лимфы последующие порции можно реинфузировать после лимфосорбции.
5. Применение эндолимфатических методов введения лекарственных веществ позволило ускорить сроки нормализации клинических симптомов при тяжелых формах абдоминального сепсиса, уменьшить количество послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания пациентов на больничной койке.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений городской клинической больницы № 52 города Москвы сроки нормализации клинических симптомов при тяжелых формах абдоминального сепсиса, уменьшить количество послеоперационных осложнений, уменьшить сроки пребывания пациентов на больничной койке.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и включает введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты клинических исследований, заключение, выводы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 1 графиком и 2 диаграммами. Библиографический указатель включает 215 источник: из них 169 отечественных и 46 иностранных авторов.
Выводьг.
1. Балльная оценка тяжести состояния больного по шкале интоксикации АРАСНЕ-2 позволяет в момент предоперационной подготовки определить объем предоперационных методов терапии, оперативного пособия и тактику послеоперационного ведения пациента.
2. Продолжительность послеоперационного лечения пациентов в стационаре при выраженности интоксикации 1−7 баллов в сравниваемых группах не имеет различий. Однако эндолимфатическое введение антибиотиков позволяет снизить курсовую дозу препарата в два раза.
3. Эндолимфатическое введение в послеоперационном периоде антибиотиков, гепарина для профилактики внутрисосудистого свертывания лимфы и прозерина для ликвидации явлений пареза кишечника при выраженности интоксикации 4−7 баллов позволяет предотвратить послеоперационные осложнения (нагноение ран, развитие пневмонии) и сократить сроки стационарного лечения на 1−2 дня.
4. Эндолимфатические инфузии антибиотиков, гепарина, ингибиторов протеаз и закрытый лаваж лимфатической системы 0,9% раствором хлорида натрия при выраженности интоксикации 8−11 баллов г ускоряет исчезновение признаков интоксикации на 2−3 суток, что позволяет быстрее назначить иммунокоррелятивные препараты.
5. Эндолимфатическая инфузия указанных препаратов, дополненные дезинтоксикацией лимфы эндолимфатическим введением гемодеза при абдоминальном сепсисе и открытым лаважом лимфатической системы, с последующим ультрафиолетовым облучением и реинфузией лимфы при септическом шоке ускоряет нормализацию симптомов интоксикации на 810 суток при более чем двукратном снижении курсовой. дозы антибиотиков, аналгетиков и продолжительность стационарного лечения на 5−7 суток.
6. Выраженность угнетения иммунореактивности по показателям неспецифическоого и специфическоого иммунитера коррелирует со степенью тяжести интоксикации.
Практические рекомендации.
В зависимости от степени выраженности интоксикации при синдроме системной воспалительной реакции, определяемой с помощью интегральной шкалы Apache 2, предложены следующие схемы комплексной эндолимфатической терапии:
1. Пациенткам с SIRS3, что соответствует по балльной шкале Apache 4−7 баллов в предоперационном периоде целесообразно катетеризировать периферический лимфатический сосуд и через катетер первоначально вводить 2500 ед. гепарина в 5 мл. физиологического раствора с целью профилактики явлений диссеменированного внутрисосудистого свертывания лимфы с последующим введением промедола 100 мг, атропина сульфата 10 мг в объеме 3−5 мл, затем сразу же суточную дозу антибиотика широкого спектра действия (гентамицин 160 мг или клафоран 2г). Гепаринизацию целесообразно отменять после нормализации температурной реакции снижения частоты сердечных сокращений, то есть на 3 сутки. Продолжительность антибактериальной терапии в этой группе составляет 3−5 суток. Показанием для отмены антибиотикотерапии служат нормализация температурной реакции, функции желудочно-кишечного тракта, количество лейкоцитов в периферической крови.
На 2−3 сутки для стимуляции лимфообращения целесообразно введение тиреолобелина в дозе 500мкг 1 раз в сутки в течение 2−3 суток.
При наличии пареза кишечника на 3 сутки после операции вводится 0,05% раствор прозерина 1 мл 1 раз в день в течение 2−3 суток.
При явлениях нейропении, лимфопении, хронических воспалительных заболеваний на 3 сутки от начала лечения назначается пятидневный курс иммуномодуляторов, в виде ежедневного одноразового эндолимфыатического введения ЮОмкг Т-активина в 2−3 мл. физиологического раствора.
2. Пациентам с явлениями системной воспалительной реакции соответствующей 8−11 баллам по шкале APACHE 2 эндолимфатическую инфузию начинают с введения гепарина с последующей инъекцией антибиотика, через 1−2 часа после антибиотика эндолимфатически вводятся антипротеолитические ферменты (гордокс 100 000 ЕД или контррикал-20 000 ед. в 4 мл. физиологического раствора). Через некоторое время после этого с целью лимфостимуляции и выделения из интерстиция токсичных продуктов эндолимфатически капельно вводится 100 мл. 0,9% хлорида натрия в течение 6−8 часов .В связи с тем, что после инъекции гепарина и антибиотика имеет место повышение температуры тела, эндолимфатические капельные инфузии в первые сутки осуществляют через 8−10 часов после последней иньекции ингибиторов протеолитических ферментов. В последующие дни закрытый лаваж осуществляют через 1−2 часа после иньекции других лекарственных препаратов. С целью стимуляции сокращений лимфангионов на 2−3 сутки в инфузионный раствор добавляют тирелиберин, а после 3 суток лечения — прозерин. После ликвидации признаков эндогенной интоксикации, на что уходит в среднем 4−5 суток, отменяют закрытый лаваж, введение ингибиоттров протеаз, и начинают введение иммуномодуляторов — т-активин или тимоген по 100 мг. в течение 5 дней. Продолжительность антибиотикотерапии в данной группе составляет 5−8 суток.
3. Лечение больных с явлениями компенсированной ПОН, что по шкале APACHE соответствовало 12−17 баллов, последовательность эндолимфатически вводимых средств та же, что и в предыдущем случае: гепарин, антибиотик, ингибитор протеаз. Однако в последующем через 12 часа после последней инъекции целесообразно вводить в течение 8 часов 200мл. раствора гемодеза. В последующем проводят инфузию -100 мл физиологического раствора с суточным количеством антибиотика другого спектра действия.
4. Поступление больных в стадии декомпенсированной полиорганной недостаточности, что соответствует 18−21 баллам по балльной шкале APACHE, сразу после основной операции требует дренирования грудного лимфатического протока. Первый литр лимфы, полученный после постоянной эндолимфатической инфузии 0,9% раствора хлорида натрия удаляется. Последующие порции лимфы, собранные методом открытого лаважа лимфатической системы, подвергают лимфосорбции, ультрафилетовому облучению на аппарате «Изольда» с последующей внутривенной инфузией. Все лекарственные препараты назначают в виде внутривенных инъекций, несмотря на их эндолимфатическое введение. Продолжительность эндолимфатической антибиотикотерапии в этой группе составляет 10−14 суток.
