Особенности клиники и хирургической тактики при черепно-мозговой травме, протекающей на фоне перинатального гипертензионно-гидроцефального синдрома

Актуальность проблемы. Черепно-мозговая травма наиболее распространена в развитых странах, причем большинство пострадавших находятся в зрелом, трудоспособном возрасте. Медицинскую и социальную значимость этой проблемы характеризует и высокая частота заболевания. Так, травмы черепа и головного мозга составляют 50−60% от общего числа всех травм (Непомнящий В. П. и соавт, 1998; Лихтерман Л. Б. и соавт., 1999; Jankovic J., Marsden С., Tolosa Е., 1988).

Необходимо учесть, что летальность при черепно-мозговой травме средней степени тяжести достигает 10%, инвалидность — 20%, сомнительные результаты лечения составляют 50% (Борщенко И.А. и соавт., 2000). Смертность при тяжелых травмах черепа и головного мозга достигает 90% (Гайдар Б.Е., 1998;

Парфенов В.Е., 1999; Andersen Р., 2000; Cingrich J., 2001; Bates М., 2002). Среди.

1 ¦ ! мужчин моложе 35 лет основной причиной смерти являются несчастные случаи, особенно дорожно-транспортные происшествия, которые более чем в 70% сопровождаются травмами головы. Легкие травмы головы распространены настолько широко, что практически все врачи сталкиваются с вопросами оказания неотложной помощи или лечения черепно-мозговой травмы.

Два последних десятилетия ознаменованы значительными достижениями в лечении травм черепа и головного мозга, что позволило в определенной степени оптимизировать прогноз, но, к сожалению, достигнутые результаты пока полностью не удовлетворяют ни врачей, ни пациентов (Dearry А., 2000; Falardean Р., 2001; Senogles S., 2002). Это побуждает к поиску новых способов лечения повреждений черепа и головного мозга.

В патогенезе черепно-мозговой травмы важная роль принадлежит сосудистым, обменным и другим нарушениям, которые в значительной степени определяются характером регионального кровообращения. При исходно имеющемся перинатально обусловленном гипертензионно-гидроцефальном синдроме обмен веществ резко изменяется (Andrews Р., 1998; Deargen N., 1999; Miller G., 2000). Нарушение микроциркуляции, замедление кровотока, развитие отека ведет к снижению доставки кислорода к тканям и к изменениям ферментативных и метаболических процессов в них (Hall М., 2000; Jenner Р., 2001; Cohen G., 2002).

Поскольку лечение черепно-'мозговой травмы представляет собой сложный и обширный комплекс медицинских мероприятий, выбор которых в каждом конкретном случае зависит от вида, тяжести и особенностей повреждения, стадии, на которой начата терапия, возраста пациента и сопутствующих заболеваний (Olanow С., 1999; Fahn S., 2000; Rondot P., 2001), лечение больных с черепно-мозговой травмой на фоне перинатально обусловленного гипертензионно-гидроцефального синдрома требует особого внимания и использования специальных методов медикаментозного, а зачастую и хирургического лечения, особенно при ушибе тяжелой степени и сдавлении головного мозга (Зайцев О.С., 1999; Шагинян Г. Г., 2000; Ураков СБ., 2001; Calsi F., 1997; Bellasio R., 1998; GuisoG., 1999).

Обращает внимание разнообразие показаний к использованию пункции боковых желудочков, разноречивые оценки ее эффективности, вариабельность методических подходов, малочисленность публикаций об осложнениях, причинах их возникновения и путях профилактики (Субботин С.И., 1999; Хасаншин Е. Н., 2000; Черных Г. П., 2001; Жимбровская И. В., 2002; Hughes А., 1998; Daniel Н., 1999). Практически отсутствуют сведения об использовании пункции и дренирования боковых желудочков головного мозга у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома. Цель исследования. Разработать эффективный метод хирургического лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, протекающей на фоне перинатально обусловленного гипертензионно-гидроцефального синдрома, с применением пункции и дренирования боковых желудочкоЕ< головного мозга. Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения черепно-мозговой травмы на фоне перинатально обусловленного гипертензионно-гидроцефального синдрома.

2. Обосновать показания и противопоказания к пункции и дренированию боковых ¦ желудочков головного мозга у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома.

3. Разработать технические устройства для пункции и дренирования боковых желудочков головного мозга при черепно-мозговой травме. л’t.

4. Оценить эффективность лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома с использованием пункции, и дренирования боковых желудочков головного мозга.

Научная новизна исследования. Впервые обобщен опыт хирургического лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома. Отмечены особенности клинического течения черепно-мозговой травмы и ряда реакций организма на пункцию и дренирование боковых желудочков головного мозга.

Впервые с помощью клинического исследования больных и использования современных методов обследования (компьютерной томографии, электроэнцефалографии, акустических стволовых вызванных потенциалов) обоснована и доказана целесообразность применения пункции и дренирования боковых желудочков при тяжелой черепно-мозговой травме на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома. Определены показания и противопоказания к лечению больных с тяжелой черепно-мозговой травмой’на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома путем пункции и дренирования боковых желудочков головного мозга.

Впервые использованы устройство для аспирации биологических жидкостей из головного мозга (патент на" полезную модель № 37 939 от 17.11.2003 г.), дренажная трубка для дренирования боковых желудочков головного мозга (патент на полезную модель № 35 721 от 30.09. 2003 г.), устройство для массажа кожи головы и волос (патент на полезную модель № 36 977 от 9.09.2003 г.).

Практическая значимость исследования. Обоснована целесообразность применения пункции и дренирования боковых желудочков мозга при тяжелой черепно-мозговой травме на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома в клинической практике. Разработаны показания и противопоказания к этой манипуляции. Внедрены научно обоснованные оптимальные технологии пункции й дренирования боковых желудочков головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома.

Разработаны и внедрены в клиническую практику устройство для аспирации биологических жидкостей из головного мозга, дренажная трубка для дренирования боковых желудочков головного мозга, устройство для массажа кожи головы и волос.

Положения, выносимые на защиту.

1. Черепно-мозговая травма, полученная на фоне перинатально обусловленного. гипертензионно-гидроцефального синдрома, имеет особенности клинического течения и требует специальных методов консервативного и хирургического лечения.

2. В лечении больных с тяжелой черепно-мозговой травмой на фоне перинатально обусловленного гипертензионно-гидроцефального синдрома целесообразно использовать пункцию и дренирование боковых желудочков мозга с применением устройства для аспирации биологических жидкостей из головного мозга, дренажной трубки для дренирования боковых желудочков ¦ головного мозга.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии (2003), на конференции, посвященной 75-летию муниципального здравоохранения г. Самары- (2003), на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Самарского государственного медицинского университета и 20-летию кафедры хирургических болезней (2004), на научно-практической конференции, посвященной 30-летию создания хирургической службы муниципального учреждения здравоохранения Городская клиническая больница № 5 «МедВАЗа» г. Тольятти (2004), на научно-практической конференции, посвященной 55-летию создания медицинской службы г. Новокуйбышевска (2004) — на XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (2004).

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 3 в центральной печати. Получено 3 патента на полезные модели.

Внедрение в практику. Разработанная методика пункции и дренирования боковых желудочков головного мозга у больных с черепно-мозговой травмой на фоне гипертензионно-гидроцефального синдрома внедрена в практику работы травматологического отделения Новокуйбышевской центральной городской больницы Самарской области, в нейрохирургическом отделении Самарской областной клинической больницы им. М. И. Калинина.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях со студентами и врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописи, иллюстрирована 23 рисунками и 16 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 322 источника, из них 237 отечественных и 85 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Черепно-мозговая травма, полученная на фоне перинатально обусловленного гипертензионно-гидроцефального синдрома, протекает значительно тяжелее. Как при легкой, так и при травме средней степени тяжести, и особенно при тяжелых формах ЧМТ состояние больных более тяжелое, выраженность общемозговой симптоматики, а также очаговых и диффузных неврологических симптомов более яркая и более значительная, регресс ее наступает более медлейно. по сравнению с пациентами без предшествовавшего гипертензионно-гидроцефального синдрома, а при тяжелой черепно-мозговой травме требуется, как правило, использование специальных методов хирургического лечения.

2. Тяжелая черепно-мозговая травма, протекающая на фоне гипертензионногидроцефального синдрома, часто сопровождается внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Это обстоятельство, а также значительная степень повышения внутричерепного давления у данной категории больных являются показанием к использованию различных методов, приводящих к снижению ликворного давления и санации ликворной системы. Этому способствуют повторные люмбальные пункции с выведением ликвора, а также пункции бокового желудочка мозга с последующим его дренированием и промыванием на протяжении 4−5 дней.

Противопоказаний для дренирования боковых желудочков и спинномозговой пункции, обусловленных собственно черепно-мозговой травмой, не установлено. Количество спинномозговых пункций или показания к дренированию боковых желудочков при черепно-мозговой травме определяются степенью ее тяжести, состоянием больных и индивидуальной переносимостью.

3. Для аспирации жидкостей из желудочковой системы мозга может.

V. I использоваться разработанное устройство, способствующее меньшей травматизации мозга при введении и выведении его из полости желудочка.

Для длительного дренирования желудочка мозга целесообразно использовать специальную дренажную трубку, позволяющую производить промывания желудочковой системы каждые 6 часов на протяжении 4−5 дней до санации ликворной системы.

Дренирование боковых желудочков мозга является эффективным патогенетическим методом лечения тяжелой черепно-мозговой травмы на фоне перинатального гипертензионно-гидроцефального синдрома, дающим положительные результаты у 87,5% больных.

Дренировать боковые желудочки или выполнять спинномозговые пункции следует начинать в первые дни после травмы, что дает лучшие результаты. Дренирование боковых желудочков или спинномозговые пункции не заменяют, а дополняют классические методы лечения, повышая эффективность терапии и снижая частоту неудовлетворительных результатов при тяжелой ЧМТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В диагностике черепно-мозговой травМы следует обращать внимание на наличие перинатально обусловленного гипертензионно-гидроцефального синдрома в преморбидном / периоде. Перинатальный гипертензионно-гидроцефальный синдром утяжеляет течение даже легкой черепно-мозговой травмы. Значительно возрастает выраженность и длительность гипертензионного синдрома в остром периоде ЧМТ, может быть более тяжелая и выраженная очаговая и диффузная неврологическая симптоматика. Эти обстоятельства необходимо учитывать в лечебной тактике у данной группы пациентов. При тяжелой черепно-мозговой травме у больных с перинатальным гипертензионно-гидроцефальным синдромом состояние значительно утяжеляется. Отмечается выраженный отек мозга и повышение внутричерепного давления, чаще развивается кровоизлияние в, желудочковую систему мозга. В этой связи необходимо с первьй дней использовать люмбальные пункции для снижения давления ликвора и санации ликворной системы. Целесообразно производить дренирование желудочка с помощью специальной дренажной трубки с последующими промываниями его каждые 6 часов на протяжении 4−5 дней. Эти манипуляции позволяют сократить длительность пребывания больного в стационаре и улучшают результаты лечения тяжелой ЧМТ.