Актуальность темы
.
Микросомалыюе окисление в гепатоцитах является основным механизмом детоксикации в человеческом организме. Наиболее близкой моделью его считается непрямое электрохимическое окисление крови (НЭХОК). Как модель цитохрома Р — 450 раствор гипохлорита натрия переводит гидрофобные токсические соединения в гидрофильные, ускоряя их выведение и обуславливая детоксицирующее действие (Ло-паткин Н. А., Лопухин Ю. М., 1989).
В кровяном русле раствор гипохлорита натрия способен взаимодействовать с белками, липидами, углеводами и другими органическими веществами, вступая в реакцию гидроксилирования. Активность раствора в отношении органических веществ находит подтверждение в изменении свойств цитоплазматических мембран клеток, плазменных белков, снижении содержания недоокисленных токсических продуктов (Панасеико О.М., Евгина С. А., Сергиенко В. И., 1993; Фёдоровский Н. М., 1993).
Выраженная окислительная способность гипохлорита натрия нашла широкое применение в лечении гнойно-септических состояний в различных областях медицины: в хирургии (Петросян Э.А., 1991; Мозговой П. В., 1998; Серяк А. Н., 1995), урологии (Данилков А.П., Иващенко В. В., Кирпатовский В. И. и др., 1998), акушерстве и гинекологии (Ецко Л.А., Артемьев В. Е., 1997), анестезиологии и реаниматологии (Изотова О.Г., 1994), неврологии (Парфёнов А.Л., Демчук М. Л., Арефьева И. А. и др., 1998), эндокринологии (Каперская К.С., Фёдоровский Н. М., Федотов П. А., 1995; Шилова Н. А., Бицунов Н. С., Мурдасова И. А., 1996), стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Пет-росянЭ.А., 1991).
В литературе имеются указания (Изотова О.Г., 1994), что внутривенное введение гипохлорита натрия снижает уровень фибриногена. Это косвенно отражает уменьшение гемостатического потенциала крови и ограничивает показания к применению НЭХОК в хирургии, так как исходное состояние системы гемостаза у хирургических больных зависит от характера заболевания, его тяжести и сопутствующей патологии.
Будучи сильным окислителем, раствор может вызывать изменения как в коа1упяционном, так и в сосудисто-тромбоцитарном звеньях гемостаза, оказывая влияние на свёртывающие и противосвёрты-вающие механизмы. В то же время, литературные данные о воздействии НЭХОК на систему гемостаза разрозненны и не дают представления о влиянии гипохлорита натрия на разные этапы свёртывания, а также не отражают изменений в системе гемостаза у пациентов с исходными нарушениями свёртывания крови.
В этой связи, весьма актуальным представляется изучить особенности влияния НЭХОК на некоторые показатели первичного и вторичного гемостаза в образцах крови доноров и у хирургических больных с нормальным и измененным гемостатическим потенциалом крови, что будет способствовать повышению безопасности и эффективности использования метода в хирургической практике.
Цель исследования.
Повышение эффективности лечения больных хирургического профиля методом непрямого электрохимического окисления крови путём изучения влияния гипохлорита натрия на систему гемостаза.
Задачи исследования.
1. Оценить влияние различных концентраций гипохлорита натрия на показатели плазменно-коагуляционного звена гемостаза у доноров и у хирургических больных.
2. Исследовать воздействие различных концентраций гипохлорита натрия на тромбоцитарное звено гемостаза у доноров и больных хирургического профиля.
3. Определить оптимальную концентрацию гипохлорита натрия для внутривенного введения, не вызывающую гипокоагуляцию.
4. Выявить особенности влияния НЭХОК на гемостатический потенциал крови у хирургических больных.
5. Уточнить показания к применению НЭХОК у больных хирургического профиля.
Научная новизна.
В эксперименте проведено исследование изменений плазменно-коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев гемостаза под влиянием раствора гипохлорита натрия различных концентраций. В ходе эксперимента установлено: гипохлорит натрия снижает коагуляционную активность крови прямо пропорционально концентрации раствораагрегационная активность тромбоцитов угнетается гипохлори-том натрия в концентрации более 600 мг/лраствор гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л значимых изменений в показателях гемостаза не вызывает;
Уточнены показания к использованию НЭХОК у хирургических больных.
Проведено клиническое исследование изменений в системе гемостаза у различных категорий хирургических больных на введение раствора гипохлорита натрия с концентрацией 300 мг/л. Установлено:
НЭХОК раствором гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л у хирургических больных способствует снижению гемостатиче-ского потенциала крови, но не вызывает нарушения свёртывания кровивыраженность воздействия на разные этапы свёртывания крови зависит от исходного состояния системы гемостаза.
Теоретическая значимость работы.
Изучены особенности влияния гипохлорита натрия на функциональное состояние коагуляционного и тромбоцитарного звена гемостаза при нормальном значении гемостатического потенциала крови, состоянии гипои гиперкоагуляции у больных хирургического профиля.
Практическая значимость работы.
Определена оптимальная концентрация гипохлорита натрия (300 мг/л), не вызывающая изменений в системе гемостаза. Уточнены показания к применению гипохлорита натрия в хирургической практике.
Основные положения, выносимые на защиту.
Раствор гипохлорита натрия обладает гипокоагуляционной и анти-агрегантной активностью в концентрации от 600 и более мг/л.
2.
Введение
гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л способствует некоторому снижению гемостатического потенциала крови в пределах его нормальных значений.
3. Гипокоагуляционный эффект гипохлорита натрия обусловлен не только концентрацией раствора, но и временем действия его на изолированный объём крови.
4. Гипохлорит натрия в концентрации 300 мг/л в клинической практике может быть использован, как слабое антиагрегантное и анти-коагулянтное средство.
5. Противопоказанием к введению гипохлорита натрия в концентрации 600 мг/л является смещение показателей коагулограммы и аг-регатограммы пациента в сторону гипокоагуляции.
Внедрение в практику.
Практические рекомендации, представленные в диссертации, применяются в повседневной практике при выполнении непрямого электрохимического окисления крови в больнице № 15 г. Санкт-Петербурга. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре трансфузиологии и гематологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования при подготовке врачей. Результаты работы использованы в создании учебного пособия по НЭХОК.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 1 конференции. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Из них в центральной печати — 2, сборниках научных трудов — 1, учебное пособие — 1.
Объём и структура диссертации.
Работа изложена на 107 страницах печатного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 123 работы отечественных и 16 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 17 таблицами.
ВЫВОДЫ.
1. Раствор гипохлорита натрия в концентрации 600 и 900 мг/л. снижает гемостатический потенциал крови, что проявляется ги-покоагуляцией и снижением агрегационной активности тромбоцитов. Степень выраженности изменений в системе гемостаза прямо пропорциональна концентрации раствора гипохлорита натрия и времени его контакта с изолированным объёмом крови.
2. Раствор гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л способствует снижению активности процессов свёртывания крови, но не вызывает состояния гипокоагуляции. Указанная концентрация раствора является оптимальной с точки зрения влияния на систему гемостаза.
3. Проведение НЭХОК больным хирургического профиля раствором гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л в объеме 1/10 ОЦК не вызывает гипокоагуляционных изменений в системе гемостаза. При этом сохраняются дезинтоксикационные свойства раствора.
4. В клинической практике раствор гипохлорита натрия в концентрации 300 мг/л может быть использован как слабое антиагре-гантное и антикоагулянтное средство в комплексной терапии у больных хирургического профиля.
5. Гипокоагуляционные изменения в системе гемостаза у хирургических больных являются противопоказанием для введения гипохлорита натрия в концентрации 600 мг/л.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Перед проведением НЭХОК необходимо провести скрининго-вое исследование системы гемостаза: АПТВ, ПТИ, фибриноген и тромбиновое время.
2. Проведение НЭХОК гипохлоритом натрия в концентрации 600 мг/л у больных с гипокоагуляцией противопоказано.
3. Больным хирургического профиля, при развитии гиперкоагуляции, для снижения гемостатического потенциала крови необходимо вводить гипохлорит натрия в концентрации 300 мг/л и в объёме 1/10 ОЦК.
