Лапароскопическое лечение ущемленных паховых грыж у детей

Актуальность проблемы. Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины чаще всех прочих в детской практике требуют планового хирургического лечения. Операции на паховом канале у детей занимают более 33% всех плановых хирургических вмешательств, а паховые грыжи составляют 92−95% всех видов грыж детей (Долецкий С.Я., Окулов А. Б. 1978, Саблин Е. С. 1999). Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникшее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это наиболее опасное осложнение встречается у 8−20% больных с грыжами (Тихов П. И., Маят В. С., Стручков В. И. 1990), а если учесть, что грыженосители составляют около 2% населения вообще (Крымов А. П. 1952), то общее количество больных с ущемленными грыжами достаточно велико.

Традиционные способы грыжесечения при ущемленных паховых грыжах не исключают возможность повреждения семявыносящего протока, других элементов семенного канатика и: пахового канала, а так же нарушения лимфооттока от яичка. При этом, учитывая врожденное происхождение паховой грыжи и особенности анатомического строения паховой области у детей, происходит если не прямая травма, то травматический спазм сосудов семенного канатика и, как следствие, ишемия яичка (Каган С. Я 1974, Мельман Е. П., Грицуляк Б. В. 1974).

Подобное хирургическое вмешательство может быть особенно пагубно для чрезвычайно чувствительного к ишемии герминативного эпителия половой железы (Стехун Ф.И. 1987, Парашин В. М. 1984, Ярыгин В. А. 1990, J.J. Suominen 1995, J.D. Geiger 2000, J. Perlstein, J. Du Bois 2000).

Новые перспективы в хирургии ущемленных паховых грыж у детей открывает малоинвазивная лапароскопическая техника, которая позволяет избежать многих недостатков традиционной хирургии (Щебеньков М.В. 2001, Саблин Е. С. 1999, Дронов А. Ф. 2002, Holcomb G.W. et al. 1994, P. Montupet 1999, Sheir 2001). Возможности, появляющиеся при использовании эндовидеохирургической техники, позволяют непосредственно с внутренней, абдоминальной стороны произвести разущемление заинтересованного органа, провести визуальную оценку его жизнеспособности, выйти на шейку грыжевого мешка, не прибегая к мобилизации элементов семенного канатика и произвести герниопластику. Не менее важным аспектом является возможность точно диагностировать даже малейшие степени незаращения вагинального отростка брюшины с другой стороны и провести вмешательства одновременно с двух сторон (Щебеньков М.В. 2001, Саблин Е. С. 1999, Стальмахович В. Н. 2001).

Однако в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные о методике и преимуществах выполнения грыжесечения у детей лапароскопическим методом при ущемленных паховых грыжах. Указанные выше соображения и определили цели и задачи исследования.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об актуальности разработки и внедрения в клиническую практику новых, более атравматичных методик грыжесечения, при ущемленных паховых грыжах у детей, основанных на современных малоинвазивных технологиях.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения детей с ущемленными паховыми и пахово-мошоночными грыжами, путем разработки и внедрения метода лапароскопического грыжесечения.

Задачи исследования.

1. Разработать и внедрить в практику детской хирургии методику лапароскопического лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей, детали ее технического исполнения.

2. Определить показания и противопоказания к эндохирургическому, лечению ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей.

3. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов лапароскопического и традиционного лечения детей с ущемленными паховыми и пахово-мошоночными грыжами.

4. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений.

Научная новизна.

Научно разработан и внедрен в клиническую практику метод лапароскопического лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей. Показано, что лапароскопическое лечение ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж позволяет малотравматично осуществить разущемление, с большей точностью визуально оценить жизнеспособность ущемленного органа, а так же произвести лапароскопическую герниопластику с минимальной травматизацией элементов семенного канатика и анатомических структур паховой области.

Разработаны показания и противопоказания к лапароскопическому лечению ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей.

Проведен сравнительный анализ результатов лапароскопического лечения ущемленных паховых грыж у детей и традиционных методов лечения ущемленных паховых грыж.

Впервые проведено изучение частоты и характера послеоперационных осложнений при лапароскопической герниопластике при ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыжах у детей, разработаны меры их предупреждения.

Практическая значимость.

Разработан, клинически апробирован и внедрен метод лапароскопического лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей, который обеспечивает малую травматичность, при соблюдении принципов хирургического лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей.

Проведен сравнительный анализ традиционных методов лечения ущемленных паховых грыж с лапароскопическим, при этом отмечено, что при первых отмечается снижение скорости кровотока сосудов питающих яичко встречаются отеки, болезненность со стороны яичек и семенного канатика, нарушение кремастерного рефлекса, а при втором таковые отсутствуют.

Проанализированы встретившиеся при внедрении нового метода осложнения и разработаны меры их профилактики.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лапароскопия — является высокоинформативным, достоверным методом диагностики при ущемлениях внутренних органов брюшной полости, а также вида, характера и анатомических особенностей ущемленной паховой грыжи, что позволяет установить показания к различным лапароскопическим методикам.

2. Лапароскопический метод обеспечивает малую травматичность оперативного лечения для яичка и семенного канатика, в сравнении с традиционными операциями.

3. Несоблюдение показаний и противопоказаний, технические погрешности в ходе операции являются основными причинами возникновения осложнений лапароскопического лечения ущемленных паховых грыж.

Внедрение результатов работы в практику.

Метод лапароскопического лечения ущемленных паховых грыж у детей используется в практике детского хирургического и эндоскопического отделений Городской детской клинической больницы № 17, Республиканской детской клинической больницы Республики Башкортостан, хирургического отделения ГДКБ № 2 г. Ижевска. Теоретические положения и практические рекомендации используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов на ' кафедре детской хирургии, ортопедии и анестезиологии БГМУ, а так же курсантов кафедры педиатрии и детской хирургии ИПО БГМУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях: Научно-практической конференции, посвященной 30-летию эндоскопической службы РБ (г. Уфа, 2003 г.) — Научно-практической конференции, посвященной 45-летию детской хирургической службы Удмуртии (г.Ижевск, 2003 г.) — Ассоциации детских хирургов РБ (г.Уфа, 2003 г.) — Третьего Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2004 г.) — Ассоциации хирургов РБ (г. Уфа, 2004 г.), Ассоциации эндоскопистов РБ (г. Уфа, 2004 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в центральной печати. Имеется патент на изобретение «Способ эндохирургического лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей» № 2 253 377 от 10.06.2005.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 97 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 26 рисунками. Библиографический указатель включает 196 названий, из них 124 отечественных и 72 зарубежных автора.

ВЫВОДЫ.

1. Внедрение в клиническую практику лапароскопического метода лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей позволяет улучшить результаты хирургического лечения в сравнении с традиционным, за счет более коротких сроков (в 1,5 раза) пребывания больного в стационаре. ' с.

2. Разработанный новый способ лапароскопического лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей, позволяет малотравматично осуществить разущемление, с большей точностью визуально оценить жизнеспособность ущемленного органа и провести лапароскопическую герниопластику с минимальной травматизацией элементов семенного канатика и анатомических структур паховой области.

3. Ущемленные паховые и пахово-мошоночные грыжи в сроки до 24 часов с момента ущемления являются показанием оперативного вмешательства лапароскопическим методом. Противопоказанием лапароскопического метода является тяжелое состояние, обусловленное симптомокомплексом перитонита и выраженного пареза кишечника.

4. Лапароскопическое выполнение герниопластики при ущемленных паховых грыжах сопровождается в 1,5 раза лучшим кровотоком по 1 канатиковым артериям, а также в 3,2 раза минимальными проявлениями в виде отека, болезненности семенного канатика и яичка, нарушением кремастерного рефлекса, чем у больных оперированных традиционным способом.

5. Частота рецидивов при ущемленных паховых грыжах в обеих группах не имела существенных различий и составила 2,9% в основной группе и 2,7% в контрольной группе. Эффективными мерами их профилактики являются тщательное соблюдение технических и технологических приемов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие у ребенка клиники ущемленной паховой грыжи в сроки до 24 часов может служить основанием для проведения лапароскопического.

I I метода лечения.

2. Первым этапом операции необходимо выполнить диагностическую обзорную лапароскопию с целью уточнения характера и типа ущемленной паховой грыжи, состояния ущемленного органа. При оснащении специальной аппаратурой и инструментами, при наличии обученного персонала и отсутствия противопоказаний лапароскопический метод должен использоваться в качестве альтернативы традиционному методу.

3. Выполнение всех манипуляций необходимо проводить только под четким визуальным контролем с обязательной идентификацией наружных подвздошных, нижних эпигастральных сосудов и элементов семенного канатика.

4. Четкое соблюдение технических и технологических принципов лапароскопической операции при ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыжах, позволяет предупредить возможные интра и послеоперационные осложнения.