Диагностика и хирургическое лечение нефункционирующих (инциденталом) и функционирующих опухолей околощитовидных желез

Первичный гиперпаратиреоз (111 III) — удивительное заболевание, с многосторонними клиническими проявлениями, которое может протекать под маской других болезней — патологии почек, костных опухолей, проявляться изменениями со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта, а может, наоборот, длительное время быть бессимптомным. По этим причинам диагноз ПГПТ нередко устанавливается лишь на поздних стадиях заболевания. С необходимостью обследования для выявления паратиреоаденом могут столкнуться специалисты различного профиля: терапевты, урологи, эндокринологи, ревматологи, педиатры.

Новообразования околощитовидных желез (ОЩЖ) не являются редким заболеванием. Так по данным С. М. Черенько (2004), ПГПТ встречался с частотой 1:1000 человек, при чем у женщин в 2−4 раза чаще, чем у мужчин, а среди госпитализированных в стационар по различным причинам данное заболевание находили у 1 пациента из 200- у больных желчнокаменной болезнью, панкреатитом, язвенной болезнью, уролитиазом частота ПГПТ была еще выше — 1:25.

О.Н. Clark (1997) отмечал, что гиперпаратиреозом в возрасте старше 40 лет страдает 1 женщина из 500 и 1 мужчина из 2000. В Швеции, по результатам исследования Е. Lundgren (1995) ПГПТ выявлялся у 2% женщин после менопаузы.

В настоящее время за рубежом в связи с внедрением скрининга уровня кальция, увеличилась частота выявления ПГПТ. Так, во Франции ежегодно регистрируется 50−100 тысяч случаев заболевания, в то время как на Украине, где скрининг не проводится, всего 50 (С.М. Черенько, 2006). По данным S.J. Silverberg et al. (1999) в США у 50−75% больных выявлялся бессимптомный ПГПТ, то есть при отсутствии клинических проявлений заболевания, обнаруживались лабораторные изменения — гиперкальциемия, повышенный уровень паратгормона. В нашей стране бессимптомный ПГГГГ диагностировался значительно реже — 4,3% (Голохвастов Н.Н., 2003 г.). Крайне редко, как правило, интраоперационно, выявляются нефункционирующие новообразования ОЩЖ.

Нерешенными являются вопросы принципов диагностики нефункционирующих аденом ОЩЖ, о том, как долго аденомы остаются бессимптомными, каков риск появления развернутой клинической картины гиперпаратиреоза, о необходимости и сроках хирургического вмешательства у этой категории больных. По данным S. J Silverberg et al. (1991) прогноз был неблагоприятным — у 14 (27%) из 60 пациентов с бессимптомными опухолями ОЩЖ, наблюдаемых в течение 10 лет, развился ПГПТ.

Термин «инциденталома» произошел от английского слова «incidental» — случайный. Этим термином в 1980 гг стали обозначать случайно выявленные гормонально-неактивные новообразования эндокринных органов, не сопровождавшиеся клиническими проявлениями,. Инциденталомы ОЩЖ — нефункционирующие паратиреоаденомы, выявляемые случайно в ходе оперативных вмешательств на других органах шеи. Такие опухоли ОЩЖ встречаются хирургами не часто, однако их своевременное обнаружение и удаление могло бы предотвратить необходимость повторной операции на шее при появлении клинических симптомов ПГПТ. О том, с какой частотой встречаются инциденталомы ОЩЖ можно судить по работе Akerstrom G. et al. (1986), который опубликовал результаты 422 аутопсий. В 9,4% вскрытий были зафиксированы гистологические изменения ОЩЖ, не сопровождавшиеся при жизни проявлениями ПГПТ. В 7,2% исследований из 9,4% выявлена паратиреоидная гиперплазия, а в 2,4% - паратиреоаденомы.

В литературе мы обнаружили менее десяти иностранных работ, посвященных нефункционирующим опухолям ОЩЖ с небольшим количеством наблюдений. Не исследованы и патогенетические связи сочетаний опухолей ОЩЖ и щитовидной железы. Исключения составляют лишь наблюдения ПГПТ, входящего в состав синдромов множественной эндокринной неоплазии. В мировой литературе мы не встретили публикаций, посвященных диагностике и хирургической тактике лечения при сочетании различных заболеваний щитовидной железы и паратиреоаденом.

Мало внимания уделяется и ведению больных в послеоперационном периоде, после удаления опухолей ОЩЖ. Нет четких рекомендаций, о том, как нужно производить коррекцию послеоперационного гипопаратиреоза, в какой дозе и как долго пациенты должны принимать препараты кальция.

Перечисленные нерешенные вопросы определяют актуальность настоящей диссертационной работы.

Цель работы: Установить вероятность, условия выявления функционирующих и нефункционирующих, случайно обнаруженных (инциденталом) новообразований ОЩЖ, обоснованность удаления гормонально-неактивных паратиреоидных опухолей.

Задачи исследования.

1. Установить возможную зависимость между массой и функцией ОЩЖ.

2. Выяснить причину более частого обнаружения инциденталом ОЩЖ в течение последних 7 лет работы клиники.

3. Обосновать рациональность удаления инциденталом ОЩЖ на основании непосредственных и отдаленных результатов хирургических вмешательств.

4. Оценить информативность дооперационного обследования больных (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, сцинтиграфия, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия) больных гормонально-неактивными и функционирующими аденомами ОЩЖ.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с нефункционирующими и гормонально-активными аденомами ОЩЖ.

Научная новизна исследования.

Установлено отсутствие в организме больных биохимических и гормональных изменений до и после удаления инциденталом ОЩЖ.

Изучена частота сочетания аденом ОЩЖ с различными заболеваниями щитовидной железы. Выявлено, что у 58% пациентов с паратиреоаденомами имелась патология тиреоидной ткани, а у 12% больных ПГПТ сочетался с карциномами щитовидной железы.

Установлена низкая диагностическая значимость таких методов дооперационной диагностики как ультразвуковое исследование, сцинтиграфия в выявлении гормонально-неактивных паратиреоаденом.

Доказана рациональность удаления инциденталом ОЩЖ в ходе операций по поводу тиреоидной патологии.

Практическая ценность работы.

Исследована зависимость клинических проявлений ПГПТ от массы и размеров опухолей ОЩЖ, в результате чего выявлена тенденция к прямопропорциональной зависимости выраженности симптомов заболевания от массы паратиреоаденом.

Доказана целесообразность интраоперационной ревизии всех зон возможной локализации ОЩЖ при хирургических вмешательствах по поводу заболеваний щитовидной железы.

Предложена хирургическая тактика в отношении инциденталом ОЩЖ, выявленных в ходе операций на органах шеи. Разработаны подходы к послеоперационному ведению больных в зависимости от выраженности клинических проявлений ПГПТ. *.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Инциденталомы ОЩЖ — это гормонально-неактивные паратиреоидные опухоли, не вызывающие каких-либо клинических и лабораторных проявлений ПГПТ.

2. Клинические и лабораторные проявления ПГПТ зависят от массы и размеров аденом ОЩЖ с тенденцией к прямопропорциональной связи.

3. Прецизионная техника оперирования при заболеваниях щитовидной железы под визуальным контролем возвратного нерва, ревизией всех ОЩЖ, позволяет помимо удаления необходимого объема тиреоидной ткани, выявлять и удалять паратиреоидные опухоли на доклинической стадии. Сохранение новообразований ОЩЖ, в дальнейшем, может привести к развитию ПГПТ и необходимости повторного вмешательства на шее.

4. Удаление инциденталом ОЩЖ не влияет на течение послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы, но предупреждает развитие ПГПТ в будущем.

Реализация и апробация работы. Результаты исследования применяются в лечебной работе Санкт-Петербургского Центра хирургии органов эндокринной системы на базах Мариинской больницы и ЦМСЧ-122. Полученные данные используются в преподавательской деятельности кафедр госпитальной хирургии с курсом травматологии и военно-полевой хирургии, оперативной хирургии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. Основные положения и материалы диссертации доложены на XV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в Рязани (2005), представлены на 10″ th Congress of the Asian Association of endocrine surgeons (2006). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе -2 статьи в журнале «Вестник хирургии им. Грекова».

129 ВЫВОДЫ.

1. Между размерами и функциональной активностью опухолей ОЩЖ отмечена тенденция к прямопропорциональной зависимости — по мере увеличения массы новообразований возрастает их гормональная активность.

2. Дооперационная диагностика нефункционирующих паратиреоаденом маловероятна. Единственным надежным способом выявления инциденталом ОЩЖ в ходе хирургических вмешательств по поводу заболеваний щитовидной железы является последовательная интраоперационная ревизия всех эпителиальных телец, зон их возможного расположения, а также сохраняемой тиреоидной ткани. Вероятность обнаружения инциденталом ОЩЖ при этом достигает 1,3%.

3. Удаление нефункционирующих и бессимптомных опухолей ОЩЖ безопасно и необходимо с целью предупреждения возможного ПГПТ. Повторные операции на шее при его развитии сопряжены с опасностью осложнений в виде повреждений возвратных гортанных нервов.

4. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных как с гиперфункционирующими, так с бессимптомными и гормонально-неактивными опухолями ОЩЖ, при условиях прецизионной техники оперирования и достаточной послеоперационной терапии препаратами кальция, позволяют признать этот метод лечения высокоэффективным и безопасным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выполнении хирургических вмешательств по поводу заболеваний щитовидной железы и других органов шеи необходимо ревизовать ОЩЖ с целью выявления паратиреоаденом, что возможно лишь при использовании прецизионной методики оперирования.

2. Для интраоперационной визуализации ОЩЖ в сомнительных случаях, а также при недостаточном опыте хирурга, возможно применение непрямой хромолимфографии 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

3. При наличии у пациента заболеваний костно-суставной системы, уролитиаза, желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатита, в комплекс обследования необходимо включать исследование общего кальция (метод скрининга) и паратгормона крови с целью исключения первичного гиперпаратиреоза. ^.

4. Все больные, перенесшие удаление функционирующих аденом ОЩЖ, нуждаются в назначении препаратов кальция, доза и длительность применения которых зависит от тяжести гиперпаратиреоза.