«Закономерности поздней фазы рефрактогенеза и критерии прогнозирования» «школьной» «миопии»

Близорукость — самый распространенный дефект зрения и с каждым годом количество близоруких увеличивается. Для некоторых стран, особенно азиатского региона, она стала настоящим бедствием, приобретающим характер «эпидемии». Так, в Тайване, где полвека назад близорукость не являлась проблемой, сегодня 70% близоруких детей, а у 15% населения она достигает высокой степени [209]. Частота близорукости в Японии за 65 лет увеличилась с 15 до 60%, а у детей — до 95% [242]. В Сингапуре 74% близоруких детей [226]. Ежегодный прирост близорукости в Гонконге составляет 11−12%, а у подростков — 70% [165]. Если раньше эскимосы старше 50 лет с близорукостью не встречались, а ее частота в 40−50 лет была менее 5%, то в настоящее время в 20−25 лет она достигает 88% [258]. Наряду с увеличением частоты, нарастает темп прогрессирования близорукости у детей, достигающий в Сингапуре 1,5 дптр в год [153].

Подобная тенденция наблюдается и в России, особенно в регионах с неблагоприятными природно-географическими условиями [81, 140, 95, 20, 100, 102, 157]. Наиболее частыми (33−75% выявленной патологии) причинами снижения зрения у детей и подростков являются аномалии рефракции, главное место среди которых (до 80%) занимает близорукость [134].

Прогрессирование близорукости может приводить к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения. Осложненная близорукость — одна из основных причин инвалидности вследствие заболеваний глаз. Медико-социальная значимость проблемы увеличивается тем, что осложнения развиваются в самом работоспособном возрасте. В некоторых странах близорукость стоит на первом-втором месте среди причин слепоты [243]. В России в нозологической структуре инвалидности дегенеративная миопия занимает 16%, в детском возрасте — 18% [72], а в некоторых регионах-23,9% [45].

Проблема осложняется тем, что дифференциальная диагностика двух форм близорукости — физиологической (школьной) и патологической (мио-пической болезни), которые по-разному протекают и имеют разный прогноз, на ранних стадиях крайне сложна, что затрудняет проведение адекватных и эффективных лечебно-профилактических мероприятий [36].

Школьная миопия по своей сущности является адаптивной реакцией формирующегося организма на условия напряженной зрительной работы вблизи, обеспечивающей более высокую эффективность зрительного труда без дополнительного напряжения мышц глаза [35, 36], медленно прогрессирует, редко превышает 6,0 дптр, хорошо исправляется очками и не приводит к инвалидности.

Совсем иной представляется патологическая близорукость или миопи-ческая болезнь. Эта форма близорукости относится к наследственным, в частности, врожденным заболеваниям, прогрессирует на протяжении всей жизни больного, независимо от рода его деятельности, приводит к необратимой потере зрения, а нередко и к инвалидности [36].

Известно, что большая часть приобретенной близорукости развивается в школьном возрасте и пик приходится на 10−14 лет [104, 10, 109].

Не вызывает сомнения роль внешних факторов и внутреннего состояния организма в развитии и прогрессировании миопии. Накоплено большое количество данных об участии аккомодации в этом процессе, которой отводят роль главного пускового компонента в этиопатогенезе близорукости, однако единого мнения о первичном механизме этого участия до настоящего времени нет.

Одни офтальмологи (Дашевский А.И., 1973; Ватченко А. А., 1977; Sato Т., 1957) считают, что развитию истинной (осевой) близорукости предшествует стадия ложной, то есть спазм аккомодации. Другие (Аветисов Э.С., 1999) полагают, что удлинение оси глаза провоцируется слабостью аккомодации и является приспособлением к длительной работе на близком расстоянии. Отсюда различный подход к профилактике близорукости и ее прогрес-сирования.

Определены критерии прогнозирования течения миопии [99, 28, 66], однако критерии прогнозирования возникновения миопии не разработаны [42].

Таким образом, несмотря на огромное количество работ, проблема «школьной» миопии является весьма актуальной и, безусловно, ее решение невозможно без дальнейших исследований процесса рефрактогенеза, расшифровки этиопатогенеза, раскрытия ранних механизмов ее возникновения и прогрессирования, определения критериев и разработки методов прогнозирования.

Результаты этих исследований позволят находить и внедрять в офтальмологическую практику все более рациональные и эффективные методы профилактики и лечения близорукости и ее осложнений у детей.

Цель работы.

Изучить на неотобранном контингенте школьников, проживающих в условиях Крайнего Севера, состояние и динамику рефракции, абсолютной и относительной аккомодации, привычного тонуса аккомодации и осевой длины глаз, оценить их связь с развитием миопии и на этой основе выделить ее ранние прогностические признаки.

Задачи исследования.

1. Исследовать исходное состояние и динамику в течение 2 лет рефракции (в естественных условиях и в условиях циклоплегии 1% Мидриацилом), абсолютной и относительной аккомодации, привычного тонуса аккомодации и длины переднезадней оси глаз у неотобранного контингента школьников 10−14 лет, проживающих в условиях Крайнего Севера.

2. Провести статистический анализ полученных данных, в том числе с применением векторных методов анализа рефракции.

3. Выделить признаки, коррелирующие с развитием миопии.

4. Определить, что является первичным, и что вторичным в развитии «школьной» миопии — нарушения аккомодации, и какие именно, или рост длины оси глаза.

5. Оценить роль псевдомиопии, привычного тонуса аккомодации и астигматизма (прямого, обратного и с косыми осями) в развитии миопии у школьников.

6. Определить критерии прогнозирования миопии и на основе полученных данных предложить метод ее прогнозирования у школьников.

Научная новизна работы.

1. Впервые получены комплексные данные о структуре, состоянии и динамике в течение двух лет рефракции в естественных условиях и в условиях цикл оплегии, абсолютной и относительной аккомодации, привычного тонуса аккомодации и длины переднезадней оси глаз у школьников Крайнего Севера в возрасте 10−14 лет.

2. Впервые исследованы особенности рефрактогенеза с помощью авторефрактометрии.

3. Впервые в отечественной литературе для анализа динамики рефракции, в том числе астигматизма, применен метод векторного анализа, позволивший выявить новые особенности рефрактогенеза у школьников.

4. Впервые на основе исследованного комплекса признаков с помощью статистического анализа выделен комплекс факторов, коррелирующих с возникновением и развитием миопии и определены критерии ее прогнозирования. Основными критериями являются: слабость аккомодации (уменьшение запаса относительной аккомодации) и увеличение длины переднезадней оси глаза. При этом уменьшение запаса относительной аккомодации является первичным. Относительную роль играют наличие псевдомиопии, обратного астигматизма и снижение привычного тонуса аккомодации (разница сферических эквивалентов рефракции в условиях циклоплегии и в естественных условиях).

5. Впервые разработан метод прогнозирования «школьной» миопии в виде математической модели (уравнения логистической регрессии) на основе комплекса признаков: возраста, исходной рефракции в условиях циклоплегии, наличия и типа астигматизма, привычного тонуса аккомодации, наличия псевдомиопии, величины запаса относительной аккомодации и длины переднезадней оси глаза. Доля правильных прогнозов по данному методу составляет 90,4%. (Заявка на изобретение № 2 006 119 998 от 08.06.2006 г.).

Практическая значимость работы.

1. Определены критерии прогнозирования миопии у школьников: уменьшение запаса относительной аккомодации до 2,5 дптр, увеличение длины переднезадней оси глаза более 24,14 мм, снижение привычного тонуса аккомодации менее +0,41 дптр, наличие псевдомиопии и обратного астигматизма, эмметропическая рефракция в условиях циклоплегии.

2. Разработан практический метод прогнозирования «школьной» миопии, дающий высокую (90,4%) долю правильных прогнозов.

3. Предложено при обследовании школьников определять запас относительной аккомодации, длину переднезадней оси глаз, рефракцию в естественных условиях и в условиях циклоплегии, вычислять привычный тонус аккомодации.

4. Предложено на основании перечисленных критериев выявлять школьников с риском возникновения миопии для проведения ранних лечебно-профилактических мероприятий и динамического наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У школьников в возрасте 10−14 лет продолжается процесс рефракто-генеза, при котором происходит усиление рефракции (эмметропизация и миопизация), увеличение степени астигматизма и сдвиг его оси в сторону обратного типа. При этом процесс миопизации протекает более активно, особенно у девочек.

2. Основными критериями прогнозирования «школьной» миопии являются уменьшение запаса относительной аккомодации менее 2,5 дптр, увеличение длины переднезадней оси глаза более 24,14 мм, снижение привычного тонуса аккомодации менее +0,41 дптр, наличие псевдомиопии и обратного астигматизма, эмметропическая рефракция в условиях циклоплегии. При этом уменьшение запаса относительной аккомодации является первичным.

3. Миопия может развиваться непосредственно из эмметропии либо через стадию псевдомиопии (77,8%).

4. Привычный тонус аккомодации выполняет компенсаторную роль в начальной стадии развития миопии, уменьшая степень аметропии.

5. Векторный метод анализа рефракции является высокочувствительным и незаменимым при изучении динамики рефракции.

6. Разработанный метод прогнозирования миопии в виде математической модели (уравнения логистической регрессии) по комплексу прогностических критериев: возраст, исходная рефракция в условиях циклоплегии, наличие и тип астигматизма, привычный тонус аккомодации, наличие псевдомиопии, запас относительной аккомодации и длина переднезадней оси глаза, позволяющий получать 90,4% правильных прогнозов.

Внедрение результатов работы.

Данные о закономерностях и особенностях рефрактогенеза в возрасте 10−14 лет, состоянии и динамике абсолютной и относительной аккомодации, привычного тонуса аккомодации и длины переднезадней оси глаз, критериях и методе прогнозирования «школьной» миопии, полученные в ходе диссертационного исследования, внедрены и используются в работе отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» и детской поликлиники МЛПУ «Когалымская городская больница» (г. Когалым, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра).

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на III семинаре «Биомеханика глаза 2002» (Москва, 2002), IV семинаре «Биомеханика глаза 2004» (Москва, 2004), I конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2004), X международной конференции по миопии (Кембридж, 2004), VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005), конференции «Биомеханика глаза 2005» (Москва, 2005).

Диссертационная работа апробирована на конференции отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» 9 ноября 2005 года и межотделенческой конференции ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» 25 января 2006 года.

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 8 работиз них 1 за рубежом- 2 работы принято к печати в центральных изданиях (26.05.2006 г. и 13.06.2006 г.) — подана заявка на изобретение (№ 2 006 119 998 от 08.06.2006 г.).

Структура и объем диссертации

.

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 22 рисунка и 43 таблицы.

Список литературы

включает 259 работ, из них 141 отечественных и 118 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. У детей 10−14 летнего возраста, проживающих в условиях Севера, вероятность развития миопии составляет 41,9%. Процесс миопизации у девочек начинается раньше и протекает более активно, чем у мальчиков.

2. В процессе естественного рефрактогенеза у школьников 10−14 лет происходит сдвиг сферического компонента рефракции в сторону миопии и увеличение обратного астигматизма. При этом исходная гиперметропия и степень прямого астигматизма уменьшаются, а миопия и степень обратного астигматизма увеличиваются.

3. Основным прогностическим признаком развития миопии у детей является снижение запаса относительной аккомодации, особенно ниже 2,5 дптр и удлинение переднезадней оси глаза более 24,14 мм. Первичным является уменьшение запаса относительной аккомодации. Относительную роль играет наличие астигматизма косого и, особенно, обратного типа (косинус угла отрицательного цилиндра меньше или равен 0,5). Миопия может развиваться непосредственно из эмметропии либо через стадию псевдомиопии (77,8%).

4. Привычный тонус аккомодации, то есть разница сферических эквивалентов рефракции в условиях циклоплегии и в естественных условиях, выполняет компенсаторную роль в начальных стадиях развития миопии. Его уменьшение позволяет сохранять более высокую некорригированную остроту зрения в начальной стадии миопии.

5. Разработан метод прогнозирования миопии в виде математической модели по комплексу местных признаков, отражающих состояние глаз, включающему: исходную рефракцию, наличие и тип астигматизма, величину привычного тонуса аккомодации, наличие псевдомиопии, величину запаса относительной аккомодации, длину переднезадней оси глаза. Доля правильных прогнозов по данному методу составляет 90,4%, что позволяет рекомендовать ее для применения в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Критериями прогнозирования миопии у школьников 10−14 лет являются:

— запас относительной аккомодации менее 2,5 дптр;

— длина переднезадней оси глаза более 24,14 мм;

— привычный тонус аккомодации менее +0,41 дптр;

— наличие псевдомиопии;

— наличие обратного астигматизма;

— эмметропическая рефракция в условиях циклоплегии.

2. Предложено включить в перечень обследований при проведении профилактических осмотров школьников:

— определение рефракции (оптимально методом авторефрактометрии) в естественных условиях;

— определение рефракции в условиях циклоплегии препаратом короткого действия (например, 1% тропикамидом);

— вычисление сферических эквивалентов рефракции (средняя рефракция двух главных меридианов);

— выявление астигматизма обратного типа и с косыми осями;

— выявление псевдомиопии;

— вычисление привычного тонуса аккомодации (разница сферических эквивалентов рефракции в условиях циклоплегии и в естественных условиях);

— определение запаса относительной аккомодации;

— измерение длины переднезадней оси глаз ультразвуком (при возможности).

3. На основании оценки полученных результатов:

— выявлять школьников с риском возникновения миопии (оптимально с помощью вычисления прогноза миопии по разработанному нами методу);

— выявленных школьников включать в группу профилактики миопии;

— детям указанной группы проводить комплекс лечебно-профилактических мероприятий для профилактики миопии;

— проводить динамическое наблюдение за детьми выявленной группы с повторением перечисленных обследований не реже раза в год;

4. Рекомендовать уделять особое внимание детям, наиболее подверженным миопии:

— школьникам, проживающим в неблагоприятных природно-климатических и экологических условиях, особенно Крайнего Севера;

— девочкам.

5. Рекомендовать при проведении профилактического лечения применять методы, оказывающие стимулирующее воздействие на ослабленную аккомодацию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ.

ДИССЕРТАЦИИ.

1. Связь рефракции школьников с параметрами аккомодации и длиной оси глаза / О. Н. Онуфрийчук // Биомеханика глаза 2002: Сборник трудов III семинара. — М., 2002. — С. 151−154.

2. Состояние рефракции и аккомодации у школьников Крайнего Севера и их динамика / О. Н. Онуфрийчук, Ю. З. Розенблюм, О. В. Проскурина // Вестн. оптометрии. — 2003. — № 2. — С. 24−25.

3. Исследование астигматизма у школьников Крайнего Севера / О. Н. Онуфрийчук // Материалы I Конференции офтальмологов Русского Севера. — Вологда, 2004. — С. 53−55.

4. Исследование рефракции и аккомодации школьников Крайнего Севера в течение года / О. Н. Онуфрийчук, Ю. З. Розенблюм // Биомеханика глаза 2004: Сборник трудов IV семинара. — М., 2004. — С. 24−32.

5. Некоторые локальные признаки начальной миопии / О. Н. Онуфрийчук // Вестн. оптометрии. — 2004. — № 3. — С. 24−25.

6. A one-year study of refraction, accommodation and axial length of schoolchildren in the Far North region / Yu.Z. Rosenblum, O.N. Onufriychuk // Proceedings of the 10th International Myopia Conference. — Cambridge, 2004. -P.24.

7. Двухлетнее наблюдение за рефракцией, аккомодацией и длиной оси глаза у школьников в районе Крайнего Севера / Ю. З. Розенблюм, О. Н. Онуфрийчук // VIII Съезд офтальмологов России: Тез. докл. — М.: Изд. центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2005. — С. 361−362.

8. Применение векторного анализа для исследования рефракции школьников / О. Н. Онуфрийчук, Ю. З. Розенблюм // Биомеханика глаза 2005: Сборник трудов конференции. — М., 2005. — С. 203−211.

9. Закономерности поздней фазы рефрактогенеза и критерии прогнозирования «школьной» миопии / О. Н. Онуфрийчук, Ю. З. Розенблюм // Вестн. офтальмол. — 2006. (Принята в печать 26.05.2006 г.).

10. О привычном тонусе аккомодации / О. Н. Онуфрийчук, Ю. З. Розенблюм // Офтальмология. — 2006. (Принята в печать 13.06.2006 г.).