Особенности эпидемического процесса гриппа и гриппоподобных заболеваний (на модели Московской обл.)

Грипп и гриппоподобные заболевания по-прежнему остаются одной из актуальнейших медицинских и социальных проблем нашего общества в силу высокой заболеваемости, риска развития тяжелых осложнений, обострений хронических болезней и как следствие — летальности, особенно у лиц пожилого возраста (20, 111,113). В структуре всей инфекционной патологии на долю этих инфекций приходится в среднем от 85 до 92% (62, 70).

Грипп и гриппоподобные заболевания распространены повсеместно и проявляются в виде вспышек и эпидемий, чередующиеся с периодами спорадической заболеваемости. Длительность определяется интенсивностью эпидемического процесса.

Эпидемический процесс гриппа проявляется в хаотической многолетней и неупорядоченной сезонной динамике заболеваемости. В последние годы в мире и в России развиваются мало интенсивные эпидемии, длительность которых варьирует от 3 до 6 недель (61, 104).

Известно 3 типа вируса гриппа. Особую опасность представляет грипп типа А, так как именно этот тип вируса ответственен за ежегодно возникающие эпидемии вследствие того, что ему в наибольшей степени присущи механизмы антигенной изменчивости. Однако в последние годы грипп типа, А утратил пандемический характер распространения в человеческой популяции, поскольку одновременно на протяжении нескольких десятков лет циркулируют два его варианта — A (H1N1) и A (H3N2) с доминированием последнего (100, 108).

В возрастной структуре заболевших превалирует заболеваемость детей (3−6 и 7−14 лет), которые в силу своей социальной активности, чаще всего являются первоисточниками гриппозной инфекции в семейных очагах (112, 113). Особую опасность грипп представляет для лиц пожилого возраста из-за сниженного иммунитета. У них заболеваемость манифестными формами гриппа относительно низкая, однако, смертность от осложнений гриппозной инфекции высокая.

По мнению ученых, в ближайшее время следует ожидать появление нового варианта вируса гриппа, который может стать причиной возникновения новой пандемии (3). Не исключается, что таким вариантом может стать вирус, вызывающий эпизоотии среди птиц, о чем свидетельствуют случаи заболеваний людей «птичьим» гриппом в Юго-Восточной Азии, для которого характерна высокая летальность. Это вызывает необходимость усиления эпидемиологического надзора за этой инфекцией.

Одной из самых эффективных мер в системе профилактики гриппа является вакцинопрофилактика. При использовании противогриппозных вакцин можно защитить население от болезни в среднем на 80,0%. Одновременно снижается и риск возникновения осложнений, особенно среди пожилых людей (20,23).

Вопросы вакцинации в группах риска изучены достаточно хорошо. В то же время остается нерешенной проблема массового охвата противогриппозной вакцинацией совокупного населения. В Московской области охват населения профилактическими прививками против гриппа остается на крайне низком уровне. В 2003 и 2004гг. он составил 3,8 и 8,6% от совокупного населения соответственно, что не оказало существенного влияния на заболеваемость. Так как заболеваемость гриппом определяют в основном дети до 14 лет, то представлялось важным определить влияние вакцинации этой группы на заболеваемость населения.

В настоящее время для борьбы с гриппом и гриппоподобными заболеваниями используют средства неспецифической профилактики, которые воздействуют на иммунитет человека и приводят к позитивным сдвигам. Более того, эти средства рассматриваются не только как профилактические, но и как лечебные, уменьшающие тяжесть заболевания и предупреждающие осложнения (102).

Цель работы: Установить особенности эпидемического процесса гриппа и гриппоподобных заболеваний на территории.

Московской области и оценить эффективность специфической и неспецифической профилактики.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности эпидемиологии гриппа и гриппоподобных заболеваний на территории Московской области.

2. Оценить эпидемиологическую эффективность вакцинации против гриппа детей в организованных коллективах (детских садах и школах) и установить влияние этой меры на заболеваемость совокупного населения.

3. Определить влияние противогриппозной вакцинации детей на обращаемость не вакцинированных лиц пожилого возраста в лечебно-профилактические учреждения с обострениями хронических соматических заболеваний в период эпидемии гриппа.

4. Оценить профилактическую эффективность неспецифической профилактики гриппа и гриппоподобных заболеваний взрослых препаратом «Анаферон».

5. Усовершенствовать эпидемиологический мониторинг за гриппом и другими гриппоподобными заболеваниями на территории Московской области и разработать комплекс профилактических мероприятий для предупреждения возникновения и распространения гриппа птиц.

Научная новизна.

Впервые выявлены особенности эпидемического процесса гриппа и острых респираторных вирусных инфекций на территории Московской области.

Отмечено поступательное вовлечение в эпидемический процесс заболеваемости гриппом населения городов и районов области в зависимости от удаленности от мегаполиса.

Противогриппозная вакцинация детей в организованных коллективах (детские сады, школы) снизила заболеваемость гриппом среди них в 2,2 — 2,7 раза, но не повлияла на заболеваемость совокупного населения.

Отмечено снижение обращаемости в лечебно-профилактические учреждения не вакцинированных пожилых лиц с обострениями хронических соматических болезней во время гриппозной эпидемии в районах, где проводили вакцинацию против гриппа детей в организованных детских коллективах.

Установлена профилактическая эффективность препарата «Анаферон» как средства неспецифической защиты взрослого населения от гриппа (63,0%) и других ОРВИ (48,0%).

Практическая значимость работы заключается в том, что на основании выявленных особенностей эпидемического процесса гриппа и гриппоподобных заболеваний внесены предложения для оптимизации системы эпидемиологического надзора за этими инфекциями в условиях Московской области.

Проведенная оценка эпидемиологической эффективности противогриппозной вакцинации в детских организованных коллективах, подтвердила необходимость ежегодной вакцинации детских коллективов, в том числе и для снижения обращаемости людей пожилого возраста с обострениями хронических соматических заболеваний.

После проведенных исследований и полученных положительных результатов даны рекомендации по использованию препарата «Анаферон» для взрослых с целью профилактики гриппа и гриппоподобных заболеваний.

Во всех птицефабриках Московской области введен строгий санитарно-ветеринарный надзор, проводится мониторинг за тяжелыми и необычными случаями гриппоподобных заболеваний работников птицеводческих хозяйств и эпизоотиями среди птиц. Определен круг лабораторий, где проводится слежение за циркуляцией вирусов гриппа. Установлено медицинское наблюдение за пассажирами, прибывающими из неблагополучных по гриппу птиц стран в аэропорт «Домодедово».

Разработаны приказы, указания, распоряжения, письма. По изучаемой тематике опубликованы статьи и проведены конференции, семинары, совещания.

Внедрены:

1. Постановления:

1.1. «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа» от 17.12.2003 г. № 10−9 (приложение 1).

1.2. «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа» от 06.09.2004 г. № 227−1 п/с (приложение 2).

2. Приказ:

2.1. «Об усилении мероприятий по профилактике гриппа» от 26.08.2005 г. № 211 п/с (приложение 3).

3. Указания:

3.1. «О состоянии прививочной работы по гриппу в 2004 году» от 24.12.2004 г. № 329 п/с (приложение 4).

3.2. «О профилактике гриппа на территории Московской области» от 03.10.2005 г. № 2 (приложение 5).

3.3. «О профилактике „птичьего“ гриппа на территории Московской области» от 20.10.2005 г. № 3 (приложение 6).

4. Информационно-методические письма:

4.1. «Об усилении профилактических мероприятий по предупреждению заболеваний гриппом и ОРВИ на территории Московской области» от 22.10.2002 г. № 1866−9.

4.2. «Об усилении профилактических мероприятий по предупреждению заболеваний гриппом и ОРВИ на территории Московской области» от 09.09.2003 г. № 1697−9.

4.3. «О состоянии заболеваемости и профилактике гриппа и ОРВИ на территории Московской области» от 29.10.2003 г. № 2060;9.

4.4. «Об итогах эпидсезона 2003;2004гг. и задачах на предстоящий эпидсезон 2004;2005гг.» от 02.09.2004 г. № 1501−9.

5. Планы.

5.1. План подготовки к гриппозной пандемии Московской области от 29.12.2004 г. приложение 7).

6. Заказ-заявка в Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области» на проведение вирусологических исследований с целью мониторинга за циркуляцией вирусов гриппа и гриппоподобных заболеваний на территории области.

выводы.

1. Динамика заболеваемости гриппом в Московской области характеризовалась периодами подъема, связанных с появлением новых вариантов вируса гриппа, А и периодами спада. Динамика заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями отличалась монотонным течением и высокой интенсивностью.

2. Для территории Московской области характерно векторное распространение заболеваемости гриппом. В эпидемический процесс первыми включаются территории, наиболее близко прилегающие к мегаполису, затем более отдаленные. Заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями была стабильно высокой во всех зонах.

3. Наибольшая заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями наблюдаются у детей в возрастной группе от 7 до 14 лет, в то время как, при гриппе в двух возрастных группах: от 3 до 6 и от 7 до 14 лет с преобладанием последней.

4. Для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность. При острых респираторных вирусных инфекциях высокая заболеваемость регистрируется в течение всего года с самым высоким уровнем в феврале.

5. Проведенная вакцинация против гриппа детей в детских садах и школах позволила снизить заболеваемость данной инфекцией в период развития эпидемического процесса гриппа. Индекс эффективности составил — 2,2 в детских садах, 2,7 — в школах.

6. Вакцинация детей в детских садах и школах привела к уменьшению числа обострений соматических заболеваний, возникающих в период эпидемии гриппа у не вакцинированных пожилых людей, проживающих на одной с ними территории. Отмечено снижение в 2,0−2,5 раза обращаемости лиц старше 60 лет по поводу таких осложнений гриппа, как пневмония и обострение хронических соматических заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита, сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета.

7. Заболеваемость гриппом в опытной группе на фоне приема препарата «Анаферон» (взрослый) была ниже в 2,7 раза, ОРВИ — в 1,9 раза, чем в контрольной группе. Коэффициент эффективности препарата при гриппе составил — 63,0%, ОРВИ -48,2%.

8. В связи с неблагополучной обстановкой по заболеваемости гриппом птиц усилен надзор за эпидемиологической и эпизоотологической ситуацией. Установлен санитарно-ветеринарный мониторинг за необычными случаями гриппоподобных заболеваний работников птицеводческих хозяйств и эпизоотиями среди птиц. Ведется слежение за циркуляцией вирусов гриппа людей и птиц. Усилена санитарно-просветительная работа.

Заключение

.

Грипп и острые респираторные вирусные инфекции в структуре всей инфекционной патологии занимают ведущее место. Актуальность проблемы гриппа определяется, прежде всего, тяжестью клинического течения заболевания, осложнениями и его широкой распространенностью. При обычных ежегодных эпидемиях гриппом болеет около 10% населения, а во время пандемий это число может возрастать в 4−6 раз. Грипп остается одним из опасных инфекционных заболеваний в силу своих социально-экономических последствий, так и по причине высокой летальности.

Всемирная организация здравоохранения прогнозирует появление в ближайшие годы нового антигенного варианта вируса гриппа, что может привести к развитию крупной пандемии гриппа.

Все вирусы гриппа обладают способностью изменяться. Существует возможность того, что в будущем вирус «птичьего» гриппа может измениться таким образом, что сможет инфицировать людей и легко распространяться от человека к человеку. Поскольку эти вирусы обычно человека не инфицируют, в человеческой популяции существует очень низкая иммунная защита против таких вирусов или эта защита отсутствует вовсе.

Все это требует усиления эпидемиологического надзора за данными инфекциями, координации деятельности соответствующих служб.

В рамках данных исследований были изучены современные эпидемиологические особенности гриппа и острых респираторных вирусных инфекций на территории Московской области и возможные способы профилактики.

Динамика заболеваемости гриппом за период с 1979 по 2004гг. характеризовалась волнообразным течением малой и средней интенсивности. За данный период времени отмечено семь пиков роста заболеваемости гриппом. В эти годы превышение средне многолетнего уровня заболеваемости составило 1,2 — 2,4 раза.

Значительный рост заболеваемости гриппом в данные годы объясняется началом циркуляции новых штаммов вируса гриппа А, что оказало непосредственное влияние на уровень заболеваемости.

Динамика заболеваемости гриппом в Московской области, г. Москве и Российской Федерации характеризовались определенными периодами подъема и спада, отличаясь уровнем заболеваемости. Более близкой по показателям и характеру многолетней кривой была заболеваемость в Российской Федерации и Московской области.

Динамика заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями за период с 1993 по 2004гг. характеризовалась монотонным течением и высокой интенсивностью.

В работе была проведена оценка распространения заболеваемости гриппом в зависимости от удаленности от г. Москвы для установления возможного влияния мегаполиса на уровни заболеваемости. В эпидемический процесс вначале (на первой неделе подъема заболеваемости) вовлекается население первой зоны, которая плотно прилегает к мегаполису и в которой наиболее выражены суточные миграционные процессы. На второй неделе эпидемии с ростом заболеваемости в эпидемический процесс активно включаются 2-я и 3-й зоны, и показатели заболеваемости во всех зонах практически близки, но несколько больше во второй зоне. На третьей неделе эпидемии гриппа активно включается в эпидемический процесс 3-я зона (наиболее отдаленные территории, где население ведет в основном оседлый образ жизни). Заболеваемость в этой зоне достигает максимального значения и превышает показатели в первой и во второй зонах.

Пик заболеваемости во время эпидемии гриппа приходится на третью неделю. С четвертой недели, отмечается снижение заболеваемости. На пятой неделе идет угасание эпидемии, на шестой — показатели возвращаются к первоначальным значениям.

При анализе возрастной структуры заболевших гриппом установлено, что высокие показатели регистрируются у детей до 14-ти лет. Наиболее пораженными оказались дети от 7 до 14 и 3−6 лет.

В возрастной структуре заболевших острыми респираторными вирусными инфекциями превалирует также заболеваемость детей до 14-ти лет, что в 6 раз выше, чем у взрослых. Высокие показатели заболеваемости в отличие от гриппа приходится на детей 7−14 лет.

Вирус гриппа постоянно циркулирует среди населения, и заболеваемость регистрируется в течение всего года. Но особенностью гриппа является выраженная сезонность, которая приходится на холодное время года. Анализ помесячного распределения заболеваемости гриппом за период с 1993 по 2004гг. выявил, что показатели заболеваемости в осенние месяцы (октябрь, ноябрь) были ниже в 3,5−5 раз, чем в феврале и марте месяце.

В течение всего года регистрируется высокая заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями с более выраженным подъемом в феврале.

Ежегодно на территории Московской области регистрируются от двух до семи случаев смерти от гриппа и других гриппоподобных заболеваний. За период с 1993 по 2004гг. учтено 20 случаев смерти от гриппа и 37 от острых респираторных вирусных инфекций, в большинстве случаев с вирусологическим подтверждением.

Из 14 умерших от ОРВИ — были дети 1−2 лет, единичные -3−4 лет. Среди других возрастов смертей не было в отличие от гриппа, при котором в 76,9% случаев летальные исходы регистрировались в возрасте 5 лет и старше.

Всемирная организация здравоохранения и другие авторитетные организации оптимальным методом борьбы с гриппом считают вакцинацию, которая при использовании современных препаратов, отвечающим международным стандартам, защищает от гриппа на 80% привитвых.

Современные подходы к профилактике гриппа направлены на проведение в предэпидемический период иммунизации людей, особенно тех, кто входит в группу повышенного риска инфицирования.

На территории Российской Федерации зарегистрировано 12 противогриппозных вакцин. Субъединичная вакцина «Инфлювак» содержит только поверхностные антигены (гемагглютинин и нейраминидазу) с высокой степенью очистки.

Такая характеристика вакцины послужила основанием для ее массового применения в эпидемический сезон 2001;2002гг. на территории Московской области.

Для оценки эффективности вакцинопрофилактики были выделены 2 территории с более высокими показателями заболеваемости в предшествующие сезоны (1999;2000гт.).

Мытищинский и Орехово-Зуевский районы) и 2 территории с низкими уровнями заболеваемости (Одинцовский и Наро-фоминский районы) — опытные и контрольные территории. Демографическая характеристика указанных территорий была практически идентичной, более того, они характеризовались равнозначной удаленностью по отношению к мегаполису.

На опытных территориях заболеваемость гриппом была более высокой, чем на контрольных как среди всего населения (1,1−1,7 раза), так и среди детей в возрасте до 14-ти лет (1,2−2,4 раза).

Вакцинацию против гриппа проводили в ноябре-декабре 2001 г. Вакцинированные дети в детских дошкольных учреждениях в Мытищинском и Орехово-Зуевском районах составили — 45,8%, школьники — 65,1%. В контрольных районах было вакцинировано 1600 детей (1%) — (детские дошкольные учреждения, школы).

При сравнении суммарной заболеваемости гриппом во время наибольшей активности эпидемии (январь-февраль 2002 г.) заболеваемость детей в ДДУ и школах, где проводили массовую вакцинацию против гриппа, была ниже, чем в контрольных районах. Индекс эффективности в детских дошкольных учреждениях составил — 2,2, в школах — 2,7. Имеющиеся различия были статистически достоверными (р < 0,01.

Заболеваемость гриппом детей в опытных и контрольных районах через год после вакцинации (декабрь 2002 — март 2003 г.) существенно не отличалась. Анализ заболеваемости среди детей на опытных территориях показал, что она вернулась к исходному уровню (довакцннального периода). Снижение заболеваемости гриппом наблюдалось только в год проведения вакцинации.

Для подтверждения клинического диагноза «грипп» проводились лабораторные исследования иммунофлюаресцентным методом. Циркулирующие среди людей вирусы совпадали со штаммами, включенными в вакцину.

Проведена сравнительная оценка обращаемости не вакцинированных людей пожилого возраста в лечебно-профилактические учреждения с обострениями хронических соматических заболеваний в районах, где проводилась и не проводилась вакцинация детей против гриппа в период эпидемии гриппа.

Всего под наблюдением находилось 158 451 человек в возрасте от 60 лет и старше, в том числе 82 050 человек из районов, где проводилась массовая вакцинация детей и 76 401 человек из районов, где такая вакцинация не проводилась. Большинство из наблюдаемых проживало в семьях вместе с детьми и внуками.