Актуальность темы
: Важнейшей медико-социальной проблемой в мире является травматизм. Ведущее место в структуре травматизма по тяжести медико-социальных последствий в настоящее время принадлежит черепно-мозговым травмам и их последствиям. В настоящее время черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из ведущих причин смертности, длительной временной нетрудоспособности и инвалидности населения в промышленно-развитых странах. Одновременно с увеличением общего количества пострадавших с травмами головного мозга растет и число больных с последствиями легких поражений головного мозга, не всегда адекватными тяжести течения острого периода ЧМТ и нередко имеющими прогредиентное течение [Гайдар Б.В. и др., 1998, 1999; Одинак М. М., Емельянов А. Ю., 1998; Емельянов А. Ю., 2000; Коновалов А. Н. и др., 1998, 2001; Макаров А. Ю. и др., 1998, 2003; Скоромец Т. А., 2002; Annoni J.M. et al., 1992; Bigler E.D., 1996]. Больные с последствиями ЧМТ длительное время, а зачастую и пожизненно, социально не адаптированы, имеют серьезные неврологические и психологические дисфункции, признаются нетрудоспособными. Совершенствование реабилитации и медико-социальной экспертизы может быть достигнуто при грамотном ведении этих больных в остром и последующих периодах ЧМТ, при правильной оценке клинического прогноза с учетом патогенетических особенностей последствий травмы.
Таким образом, ЧМТ и ее последствия в современных условиях являются важной медико-социальной проблемой. Улучшение качества оказания медицинской помощи и использование категорий ограничения жизнедеятельности при медико-социальной экспертизе таких больных поможет снизить экономическое бремя общества и улучшить качество их жизни.
Цель исследования. Совершенствование реабилитации и качества медико-социальной экспертизы у больных трудоспособного возраста с легкой и средне-тяжелой черепно-мозговой травмой (на основе изучения ее острого периода и последствий с использованием методов визуализации мозга и динамического наблюдения).
Задачи исследования.
1. Изучить особенности клиники и течения отдаленного периода ЧМТ на примере больных Республики Мордовия в последние годы.
2. Оценить значение КТ и МРТ в диагностике острого периода и последствий ЧМТ, суждении о прогнозе заболевания.
3. Рассмотреть возможность использования комплексной клинической классификации последствий ЧМТ в практике медико-социальной экспертизы при освидетельствовании больных с ушибом мозга средней степени тяжести и сотрясением головного мозга.
4. Выявить причины декомпенсации последствий ЧМТ и обосновать принципы восстановительного лечения, реабилитации.
5. Провести анализ экспертных решений у больных с сотрясением и ушибом мозга средней степени тяжести, получавших лечение в различном объеме или при разных сроках временной нетрудоспособности.
Научная новизна исследования.
При МСЭ и реабилитации больных в бюро МСЭ Республики Мордовия, перенесших ЧМТ с ушибом мозга средней степени тяжести и сотрясением головного мозга в трудоспособном возрасте показана целесообразность использования комплексной классификации последствий ЧМТ, учитывающей все многообразие посттравматических синдромов. Выявлены возможные сочетания посттравматических синдромов вследствие ушибов мозга средней степени тяжести.
Показана необходимость тщательного изучения факта перенесенной ЧМТ с сотрясением головного мозга при обращении больных в бюро МСЭ с целью признания их инвалидами в трудоспособном возрасте с обязательным анализом первичных медицинских документов.
Установлена переоценка значимости МРТ головного мозга при установлении диагноза посттравматического арахноидита без учета особенностей клинической картины посттравматического периода и использования других дополнительных методов обследования.
Практическое значение работы.
Углубление представлений об отдаленном периоде сотрясения и ушибе головного мозга средней степени тяжести у больных трудоспособного возраста позволяет врачу-неврологу прогнозировать течение травматической болезни головного мозга, используя реабилитационный потенциал пострадавшего составлять реальную индивидуальную программу реабилитации. Тщательный анализ имеющейся симптоматики у освидетельствуемого, перенесшего сотрясение головного мозга, позволяет установить истинную причину ограничений жизнедеятельности, избегать не обоснованных экономических потерь и объективизирует определение группы и причины инвалидности.
Положения, выносимые на защиту.
1. При освидетельствовании больного с ЧМТ в бюро МСЭ целесообразно использование комплексной классификации последствий ЧМТ.
2. При обследовании больных, перенесших ЧМТ с сотрясением головного мозга, необходим тщательный учет обстоятельств травмы с обязательной объективизацией неврологических расстройств и динамическим наблюдением.
3. При освидетельствовании больных в бюро МСЭ, перенесших ушиб мозга средней степени тяжести, целесообразно использование данных нейровизуали-зации при учете клиники и динамики течения заболевания.
Апробация работы.
Результаты работы докладывались и обсуждались на научной конференции с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинарный подход к проблеме» (Санкт-Петербург, 2004 г.) — на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003,2004,2005гг.), на научно-практической конференции с международным участием Украинского Государственного научно-исследовательского института медико-социальных проблем инвалидности (Украина, Днепропетровск, 2005).
Публикации и другие формы внедрения результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Результаты исследования используются в работе ФГУ бюро МСЭ г. Саранска, в учебном процессе на кафедре нервных болезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 144 страницах машинописного текста (включая рисунки и таблицы) и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением собственных данных с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 4 рисунками, 16 таблицами.
ВЫВОДЫ.
1. Анализ распределения освидетельствованных больных с ушибом мозга средней степени тяжести и его последствиями в г. Саранске показал, что среди преимущественно прямых последствий на первом месте оказались церебрально-очаговые (66%), на втором — психопатологические в виде психоорганического синдрома различной степени выраженности (46%), на третьем ликвородинамические (44%). Вегетативно-сосудистый и синдром посттравматической эпилепсии встречались каждый в 32% случаев, астенический — у 22% больных.
2. Анализ документации при направлении больных с ушибом мозга средней степени тяжести в бюро МСЭ показал, что частота встречаемости посттравматического арахноидита (44%) объясняется переоценкой данных магнитно-резонансной томографии без объективного подтверждения тяжести и частоты ликворологических нарушений. По нашим данным только у одного из четверых таких больных (11%) можно подтвердить наличие «актуального» посттравматического арахноидита.
3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография имеют важное значение в диагностике последствий ушибов головного мозга средней степени тяжести, сотрясений головного мозга, в прогнозировании возможностей реабилитации, но обязательно только с учетом динамики клинических показателей, подтвержденных данными и других дополнительных исследований.
4. По данным освидетельствования в бюро МСЭ больных с последствиями легкой и среднетяжелой ЧМТ целесообразно использование комплексной классификации последствий ЧМТ. Это позволяет унифицировать клинико-экспертные проявления, имеющиеся ограничения жизнедеятельности, разрабатывать меры профилактики инвалидности и индивидуальную программу реабилитации инвалида.
5. Относительно короткие сроки временной нетрудоспособности при ушибах мозга средней степени тяжести (до 4-х месяцев) не способствуют успешной компенсации посттравматического дефекта. Отсутствие качественного стационарного восстановительного лечения в первые месяцы и годы после ушиба мозга средней степени тяжести наиболее часто приводят к декомпенсации посттравматических синдромов.
6. При эффективной медицинской реабилитации больных с сотрясением головного мозга трудоспособного возраста не должно быть оснований для признания их инвалидами. В случае обращения такого больного в бюро МСЭ необходимо тщательное целенаправленное обследование с обязательным изучением данных первичных медицинских документов, анамнеза, предшествующего данной травме для выявления (с высокой степенью достоверности) причин имеющихся ограничений жизнедеятельности.
7. Больные с ушибом мозга средней степени тяжести, получавшие достаточное стационарное и амбулаторное лечение по временной нетрудоспособности в течение более 5 месяцев после факта травмы значительно чаще признаются в бюро МСЭ трудоспособными или инвалидами 3 группы. В последующие годы при восстановительном лечении их реабилитационный прогноз значительно выше, чем у находившихся на лечении по временной нетрудоспособности после травмы менее 4-х месяцев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При установлении диагноза сотрясения головного мозга необходима его максимальная объективизация, так как зачастую именно анализ первичных медицинских документов позволяет подтвердить связь или отсутствие имеющихся инвалидизирующих последствий с перенесенной ЧМТ при обращении пострадавшего в бюро МСЭ.
2. Восстановление нарушенных функций после ушиба мозга средней степени тяжести в остром и промежуточном периодах являются показанием для лечения пострадавшего по временной нетрудоспособности в доступно долгие сроки (до 7−8 месяцев) с учетом существующего законодательства.
3. Нейровизуализационные методы обследования (КТ и МРТ) целесообразно рекомендовать как важный показатель для установления морфологии и вида посттравматического синдрома после ушибов мозга средней степени тяжести и сотрясения головного мозга, прогнозирования сроков реабилитации, но обязательно с учетом клиники и динамики заболевания.
4. Усиление реабилитационной направляющей в практической деятельности врачей-неврологов здравоохранения и службы МСЭ способствует снижению экономических потерь общества и улучшению качество жизни больных и инвалидов с последствиями ЧМТ.
