По литературным и статистическим данным, к стоматологу по поводу осложненного кариеса обращается 35 — 40% от всех его пациентов. Проблема лечения пульпита в зубах со сложным анатомическим строением эндодонта остается актуальной, несмотря на значительные успехи эндо-донтии в последние годы. Даже использование методов трехмерного пломбирования корневых каналов зубов не гарантирует от осложнений в будущем, поскольку многочисленные дополнительные каналы и дельтовидные разветвления остаются недоступными для врача. Сохранившаяся в них витальная или уже нежизнеспособная пульпа, в дальнейшем подвергается разложению и является источником инфицирования периодонта.
По мнению Е. В. Боровского (2003), многие врачи не утруждают себя поиском и расширением корневых каналов, особенно, в многокорневых зубах, а ограничиваются применением резорцин-формалинового метода, также дающего значительный процент осложнений. Кроме того, использование этого метода не рекомендуется из-за побочных действий формалина, входящего в состав лечебной смеси [37].
По данным И. И. Поповой (2003) рабочая длина зуба при лечении пульпита определяется врачами лишь в 35,8% случаев. При этом качественное пломбирование макроканала имеет место только в 70,8% случаев из числа 71,2% больных, которым проводился рентгенологический контроль. У 15,4% больных из числа 450 обследованных в каналах зубов вообще не обнаружен пломбировочный материал, а у 61,7% больных, леченных по поводу пульпита, через год уже имелись изменения в периодонте [155].
Одним из интересных и перспективных методов обтурации и одновременной стерилизации системы корневых каналов является обоснованная А. Кнаппвостом методика депофореза гидроокиси меди-кальция [83,.
84, 85]. Являясь альтернативой импрегнационным методам лечения, депо-форез не предполагает полного прохождения корневого канала и тщательной его инструментальной обработки. Более того, не требуется и тщательной пломбировки макроканала [191]. Тем не менее, успех метода достигает 80 — 95%, что особенно ценно в случаях с непроходимыми корневыми каналами зубов [70].
Депофорез успешно используется при лечении верхушечного периодонтита и корневых кист. Для лечения пульпита его применяют редко [165], поскольку процедура депофореза при витальной пульпе в зубе болезненна, а методика лечения не разработана.
Цель исследования.
Повышение эффективности лечения многокорневых зубов с воспаленной пульпой ампутационным и смешанным методами.
Задачи исследования.
1. Разработать новые устройства для проведения гальванофореза гидроокиси меди-кальция, способы клинической оценки витальности корневой пульпы и рН в корневых каналах.
2. В лабораторном исследовании изучить динамику проникновения купрала в эндодонт зубов, степень герметизации корневых каналов после проведения гальванофореза.
3. Обосновать и разработать методику гальванофореза гидроокиси меди-кальция для лечения пульпита указанными методами, показания и противопоказания к ним.
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты ампутационного и комбинированного методов лечения больных с пульпитом с применением гальванофореза гидроокиси меди-кальция.
Научная новизна.
Обоснован и разработан новый метод лечения пульпита в многокорневых зубах, сочетающий традиционную методику с использованием галь-ванофореза гидроокиси меди-кальция, который позволяет существенно повысить эффективность лечения за счет снижения числа ближайших и отдаленных осложнений.
Определен оптимальный способ девитализации корневой пульпы с помощью однократного сеанса депофореза гидроокиси меди-кальция.
Для реализации метода разработано и внедрено новое «Устройство для гальванофореза при лечении многокорневых зубов» (патент РФ № 2 241 499), а также «Комбинированная гальваническая вкладка» (рац. предложение № 2612, ТГМА). Для контроля лечения указанным методом внедрен «Способ измерения рН в корневых каналах зубов» (рац. предложение № 2689, ТГМА). Предложен новый способ определения электровозбудимости корневой пульпы, позволивший впервые оценить степень витальности остатков пульпы как в не пройденных инструментально, так и в проходимых корневых каналах зубов.
В лабораторном исследовании выявлено проникновение купрала в дентинные трубочки корня зуба, способствующее стерилизации и дополнительной обтурации системы эндодонта.
Получены новые сведения об изменениях, происходящих в корневой системе зубов в процессе воспаления и лечения, а также о механизме воздействия на воспаленную пульпу гидроокиси меди-кальция и физических факторов.
Практическая значимость.
Результаты исследований позволяют использовать в практике врача-стоматолога новый эффективный способ лечения пульпита с применением гальванофореза гидроокиси меди-кальция, который в несколько раз повышает эффективность лечения пульпита в многокорневых зубах с труднои непроходимыми корневыми каналами.
Внедрение результатов исследования позволяет врачам-стоматологам отказаться от импрегнационных методов лечения пульпита, включая резорцин-формалиновыйповысить эффективность лечения зубов с непроходимыми корневыми каналами, снизить в 2 — 3 раза' число ближайших и отдаленных осложнений при лечении пульпита, а также снизить стоимость эндодонтического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Гальванофорез гидроокиси меди-кальция позволяет увеличить герметичность корневой пломбы и снизить проницаемость тканей корня, в том числе и за счет обтурации части дентинных трубочек.
2. После пульпэктомии в системе эндодонта имеются остатки витальной пульпы, девитализировать которые наиболее целесообразно проведением под анестезией сеанса депофореза гидроокиси меди-кальция.
3. Разработанный новый метод лечения пульпита в многокорневых зубах, сочетающий традиционную методику с использованием гальванофореза гидроокиси меди-кальция, позволяет существенно повысить эффективность лечения за счет снижения числа ближайших и отдаленных осложнений.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику Стоматологической поликлиники Тверской медицинской академии, ряда частных клиник г. Москвы, в Новодеревенской ЦРБ Рязанской области. Полученные результаты исследований используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии ТГМА и, в частности, при проведении элективного курса у студентов V курса «Нанотехнологии в стоматологии».
Апробация работы.
Материалы диссертационного исследования доложены на научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний» (Тверь, 2004) — на Юбилейной научно-практической конференции, поев. 70-летию со дня рождения проф. Г. М. Барера (Москва, 2004) и Юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Т. Т. Школяр «Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии» (Тверь, 2005).
Диссертация обсуждена на расширенном заседании кафедры терапевтической стоматологии ТГМА 11 мая 2006 г.
Публикации j.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе -1 — в зарубежной, 2 — в центральной печати, в том числе получен 1 патент. Внедрено 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 296 источников, из них — 194 отечественных и 102 зарубежных авторов.
ВЫВОДЫ.
1. Применение предшествующего традиционному пломбированию корневых каналов зубов гальванофореза гидроокиси меди-кальция в течение 2 недель способствует снижению проницаемости тканей корня зуба и корневой пломбы для красителя в 2 раза, а длительностью более 4 недель — в 3−4 раза.
2. Гальванофорез купрала способствует дополнительной герметизации корневой пломбы и системы эндодонта за счет обтурации дополнительных каналов и ответвлений, а также части дентинных трубочек, куда он проникает на глубину до 2 мм. Глубина и плотность их обтурации напрямую связана с длительностью процедуры.
3. Гальванофорез купрала способствует усиленной минерализации дентина корня, иногда приводящей к облитерации просвета мелких и даже крупных каналов в системе эндодонта.
4. После проведения витальной ампутации и экстирпации корневой пульпы в системе эндодонта остаются остатки живой пульпы, реагирующей на электрический ток 20 — 40 мкА, что является причиной боли при дальнейшем лечении и препятствием к использованию депофореза при лечении пульпита.
5. Гальванофорез гидроокиси меди-кальция в течение 2 — 4 недель способствует заметному уменьшению болевой реакции в период лечения и после его окончания, а также существенному подавлению роста микрофлоры в корневых каналах зубов.
6. Новый метод лечения пульпита в многокорневых зубах, сочетающий традиционную методику с использованием гальванофореза гидроокиси меди-кальция позволяет существенно повысить эффективность лечения за счет снижения числа ближайших и отдаленных осложнений и довести прогноз успешного лечения (в течение 3−4 лет) до 98−100%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для повышения качества лечения пульпита ампутационным и смешанным методами с прогностической эффективностью 98 — 100% целесообразно дополнительно использовать гальванофорез гидроокиси меди-кальция с помощью гальванических штифтов.
2. В многокорневых зубах гальванофорез купрала наиболее удобно проводить с помощью запатентованного устройства, представляющего собой гальванический элемент с одной внекорневой и несколькими внутрикорне-выми частями.
3. Выявление остатков витальной пульпы в корневых каналах зубов после проведения ампутации или экстирпации можно проводить с помощью стандартных бумажных штифтов, введенных в корневые каналы и после этого пропитанных раствором электролита.
4. Мониторинг гальванофореза купрала, проводимого в корневых каналах зубов можно осуществлять с помощью локальной рН-метрии, реализуемой посредством введения в корневой канал бумажного штифта, увлажняемого дистиллированной водой.
5. Быстрая и эффективная девитализация остатков пульпы в корневых каналах возможна путем проведения под обезболиванием сеанса депофореза купрала в дозе 5 — 7,5 мкАхмин. при силе тока 1−2 мА.
6. Для дренирования полости зуба при проведении гальванофореза гидроокиси меди-кальция в корневых каналах удобно использовать толстую хлопчатобумажную нить, выводимую сквозь временную пломбу в полость рта.
7. Проведение длительного гальванофореза в зубах с одновременным восстановлением анатомической формы и функции зуба целесообразно осуществлять с помощью предложенных комбинированных гальванических вкладок, которые по окончании лечения служат постоянной реставрацией коронки зуба.
8. Использование гальванофореза купрала при лечении пульпита многокорневых зубов ампутационным и смешанным методами позволяет отказаться от известных импрегнационных методов лечения.
