Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность

От первой операции, выполненной в 1944 году в Швеции хирургом С. Crafford и в 1955 году в России Е. Н. Мешалкиным, до настоящего времени накоплен большой опыт хирургического лечения коарктации аорты. Хирургическое лечение единственный и бесспорный метод лечения этого порока. Разработаны различные способы хирургической коррекции. По мере накопления опыта многие исследователи стали заниматься оценкой результатов в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Изучение отдаленных результатов оперативной коррекции коарктации аорты велось в зависимости от многих факторов: анатомических вариантов порока, возраста больных во время операции, вида корригирующей пластики, регрессии патологических признаков на основании измерения артериального давления на руках и ногах, электрокардиографических данных, рентгенологической картине, реовазографии конечностей, динамике общего состояния больных, жалоб, причин неблагоприятных результатов.

Количественные критерии убедительно указывали на необходимость лечения данного порока хирургическим путем. Некоторые авторы оценивали функциональное состояние оперированного больного, применяя нагрузочные тесты, оценивая реакцию сердечно-сосудистой системы, числа сердечных сокращений, изменения артериального давления на руках и ногах, изменения кровотока на конечностях, изменения электрокардиограммы. Количественной оценю! физического состояния и работоспособности оперированных больных в отдаленные сроки после хирургической коррекции коарктации аорты до настоящего времени не проводилось. Отсутствует сопоставление результатов общеклинического обследования и физической работоспособности в различные сроки после операции. Эти обстоятельства и определяют актуальность проделанной работы.

Цель исследования Целью исследования является получение комплексной оценки отдаленных результатов хирургического лечения коарктации аорты по результатам общеклинического обследования, определения функционального состояния и физической работоспособности оперированных больных.

Основные задачи.

1. Изучить показатели гемодинамики и клинику отдаленного периода после пластики коарктации аорты.

2. Дать оценку отдаленным результатам после хирургической коррекции коарктации аорты в зависимости от вида пластики, наличия сопутствующих врожденных пороков сердца.

3. Изучить функциональное состояние и физическую работоспособность в отдаленном периоде после операции.

4. Оценить причину неудовлетворительных результатов и летальность в отдаленном периоде после коррекции коарктации аорты.

5. Обосновать алгоритм обследования пациентов перенесших хирургическую коррекцию коарктации аорты.

Научная новизна На большом клиническом материале с применением современных методов исследования при длительных сроках наблюдения (до 29 лет) после операции, впервые проведено детальное изучение течения послеоперационного периода после коррекции коарктации аорты. Проведено сопоставление общеклинического обследования с данными функционального состояния и физической работоспособностью оперированных больных. Впервые применены субмаксимальные и пороговые нагрузочные тесты, на основании которых получены количественные критерии трудовых возможностей больных после хирургической коррекции коарктации аорты.

Практическая значимость исследования Анализ большого клинического материала доказал высокую эффективность хирургической коррекции коарктации аорты методом резекции суженного участка с анастомозом «конец в конец». Результаты операции и физическая работоспособность находятся в прямой зависимости от возраста и исходного состояния больных во время операции, наличия сопутствующих врожденных пороков сердца. При этом, чем моложе пациенты во время операции, тем лучше результаты в отдаленные сроки и выше их физическая работоспособность. Сопутствующие врожденные пороки сердца ухудшают отдаленные результаты и снижают физическую работоспособность оперированных больных. Нередко пациенты, перенесшие оперативное лечение на сердце и сосудах считаются инвалидами и не допускаются к трудовой деятельности, находятся на щадящем режиме. Только проведение функциональных методов исследования и проведение дозированной субмаксимальной и пороговой велоэргометрической пробы позволяет оценить физическую работоспособность и дать рекомендации по трудовой и физической активности пациентов, перенесших коррекцию коарктации аорты в различные сроки после операции.

ВЫВОДЫ.

1. Показатели гемодинамики и клиника отдаленного периода после хирургической коррекции коарктации аорты зависит от: возраста больных на момент операцииот вида корригирующей операцииот наличия сопутствующих других врожденных пороков сердца и сосудов.

Наилучшие результаты (отличные и хорошие) отмечены у пациентов оперированных в возрасте до 15 лет и составляют — 91%. Из них оптимальный возраст для операции 4−6 лет и 13−15 лет.

Наилучший вид пластики коарктации аорты — резекция с анастомозом «конец в конец», при которой отличные и хорошие результаты составили 89,4%.

Результаты оперативного лечения у пациентов с изолированной коарктацией аорты лучше, чем у пациентов, у которых коарктация аорты сочеталась с другими врожденными пороками сердца. Отличные и хорошие результаты оперативного лечения изолированной коарктации аорты составили 89,4%, а в сочетании с другими врожденными пороками сердца — 82,5%.

2. Функциональное состояние и физическую работоспособность необходимо определять при помощи велоэргометрической пробы на основе субмаксимальных нагрузочных тестов. По общей физической работоспособности можно судить о степени приспособленности организма к нагрузке. Интегральным показателем физического состояния и его физической работоспособности является величина максимального потребления кислорода. Количественные показатели физической работоспособности у пациентов после хирургической коррекции коарктации аорты в основном соответствуют здоровым нетренированным людям в 81,1%, а в 18,9% уровень физической работоспособности находится на низкому ниже среднего уровнях. Показатели максимального потребления кислорода находятся на уровне здоровых людей. Сопутствующие пороки сердца снижают уровень физической работоспособности. У пациентов с изолированной коарктацией аорты количественные показатели на высоком, выше среднего и среднем уровнях выявлена — у 92,8% обследованных, а у пациентов с сопутствующими врожденными пороками сердца этот показатель составляет — 65,6%. Низкие показатели физической работоспособности (в 6,7%) при отличных и хороших результатах общеклинического обследования являются результатом детренированности оперированных пациентов, находящихся на щадящем режиме.

3. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения коарктации аорты в отдаленные сроки после операции выявлены в 8,4% от общего числа обследованных. Из них пациенты с изолированной коарктацией аорты составили -3,7%, а пациенты, у которых коарктация аорты сочеталась с другими врожденными пороками сердца — 4,6%. Наибольший процент неудовлетворительных результатов в отдаленные сроки выявлен у оперированных в возрасте до 1 года (11%) и в возрасте 19−29 лет (15,8%). Неудовлетворительные результаты преобладали после резекции коарктации аорты с протезированием, и составил — 30%, тогда как после анастомоза «конец в конец» — 6%. Неудовлетворительные результаты, связанные с рекоарктацией выявлены в 6,8% (31 случай из 454 обследованных). Осложнения в виде образования ложных аневризм выявлены в 3 случаях на фоне отторжения проксимальной части протеза, в 6 случаях отмечено образование аневризмы восходящей аорты на фоне недостаточности аортального клапана.

Летальность в отдаленном периоде составила 2,4% (из 454 обследованных погибли 11). Во время повторной операции. погибли — 3, отl острого инфаркта миокарда — 1, от септического эндокардита — 1, от разрыва аневризмы поджелудочной железы и кровотечения — 1, от острого нарушения мозгового кровообращения на фоне прогрессирующей артериальной гипертензии — 1, от патологии печени — 2. Основные причины летальности в отдаленные сроки после операции связаны с основным заболеванием.

4. Пациенты, перенесшие хирургическую коррекцию коарктации аорты должны находиться на диспансерном наблюдении, нуждаются в динамическом обследовании для оценки состояния, возникших осложнений (рекоарктация, аневризмы, решение вопроса о коррекции сопутствующего врожденного порока сердца). Для объективной оценки физической реабилитации больных, оперированных по поводу коарктации аорты, необходимо комплексное обследование с применением велоэргометрического нагрузочного теста. Это позволит дать рекомендации по трудовому прогнозу и физической активности пациента ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для успешного лечения коарктации аорты, прежде всего, требуется ранняя диагностика порока, которая должна начинаться микропедиатрами, педиатрами. При подозрении на коарктацию аорты необходима консультация кардиохирурга.

2. Больные, у которых коарктация аорты протекает с выраженной сердечной недостаточностью или на фоне высокой артериальной гипертензии верхней половины туловища, нуждаются в хирургическом лечении на первом году жизни ребенка.

3. Предпочтительным видом пластики коарктации аорты является наложение анастомоза «конец в конец» .

4. Прибегать к пластике коарктации аорты методом протезирования только в исключительных случаях.

5. Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу коарктации аорты, особенно это относится к больным после протезирования в начальный период становления сердечно-сосудистой хирургии с применением несовершенного шовного материала (60−70гг.), нуждаются в динамическом наблюдении и обследовании.

6. Повторные операции необходимо производить при рекоарктации с градиентом более 40 мм рт. ст. и наличии ложных аневризм анастомоза.

7. При хирургическом лечении коарктации аорты, сочетающейся с другими врожденными пороками сердца, прежде всего, необходимо устранить коарктацию аорты. Одновременную коррекцию коарктации аорты и сопутствующего врожденного порока сердца следует выполнять в тех случаях, когда это не утяжеляет состояние больного.

8. Для объективной оценки физической реабилитации больных, оперированных по поводу коарктации аорты, необходимо комплексное обследование с применением велоэргометрического нагрузочного теста на субмаксимальном или пороговым уровне с определением максимального потребления кислорода.

9. Наличие сниженных показателей работоспособности у больных после адекватной коррекции коарктации аорты, как изолированной, так и в сочетании с другими врожденными пороками сердца, корригированными или не требующими хирургической коррекции, при отсутствии других отягчающих моментов, требуют отмены режима двигательных ограничений и назначения физкультуры, дозированной физической нагрузки.

Пациенты с высоким, выше среднего, среднем уровнями работоспособности и отличными и хорошими результатами по общеклиническим данным обследования могут быть отнесены к практически здоровым людям, с полным сохранением трудоспособности. Они не нуждаются в реабилитации в отдаленном периоде.

Пациенты с уровнем ниже среднего и низкой работоспобностью и отличными и хорошими результатами по общеклиническим данным обследования нуждаются в физической адаптации, дозированной физической нагрузке под контролем врачей.

Лица с низкой и ниже среднего уровнями физической работоспособности и неудовлетворительными результатами общеклинического обследования нуждаются в ограничении и даже полном исключении физической нагрузки, а таюке дополнительной медикаментозной терапии и хирургической коррекции.