Актуальность проблемы.
Сердце является одним из самых травмируемых органов грудной клетки, с самым высоким показателем летальностидостигающим 90% (Сапожникова М-А., 1988; Гуманенко Е. К. и др., 1998; Edouard A.R. et al., 1998; de Wailly G., Jancovici R., 1998; Hirose Y. et al., 1999). Ушиб сердца является самым частым видом травмы этого органа, составляющим 76% всех его повреждений (Aldor E. et al., 1981; Irving L.K. et al., 1983).
Несмотря на очевидную значимость проблемы травмы сердцаработы по морфологической диагностике ушибов этого органа в случаях закрытой тупой травмы грудной клетки немногочисленны (Павлов Н: Н., 1989; Соседко Ю. И., 1996; КапустинA.B., 1997, 2000; Новоселов В: П. и соавт., 2002; Савченко C.B., 2001; Takatsu A. et al., 1981; Ishiama I. et al., 1981). Многие вопросы морфологической оценки этого вида поврежденийостаются, недостаточно: изученными, в частности остаются нерешенными причины остро развивающихся при ушибах сердца нарушения его деятельности приводящие: к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности со смертельным исходом и методы их морфологической диагностики.
По-прежнему, остаются нерешенными принципы и подходы к морфологической оценке смертельных ушибов сердца с учетом особенностей влияния симпатико-адреналовой'системы, играющей важнейшую роль, как в компенсаторных реакциях сердца, так и в механизмах развития острой сердечно-сосудистой недостаточности (Стропус Pi А., 1982; Серов P.A., 1989; Швалев В. Н. и соавт. 2005; Мишнев О. Д. и соавт., 2005);
Учитывая выше изложенное, целью исследования! явилось выявление патоморфологических изменений в адренергических волокнах миокарда и хромаффинных клетках мозгового вещества надпочечников, а также особенностей кровоизлияний в миокарде, приводящих к нарушениям его деятельности при тупой травме груди, сопровождающейся смертельным и несмертельным ушибом сердца.
В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:
1″ .- выявить изменения в адренергических волокнах миокарда и клетках мозгового вещества надпочечников при? ушибе сердца, не приводящем к смертельному исходу в эксперименте;
2 — выявить изменения в адренергических волокнах миокарда и клетках мозгового вещества надпочечников при ушибе сердца, приводящем к смертельному исходу в эксперименте;
3. установить особенности характера и локализации кровоизлияний в различных отделах миокарда при несмертельном и смертельном ушибах сердца в эксперименте и в случаях из экспертной практики;
4. определить наиболее значимые патоморфологические изменения в миокарде и хромаффинных клетках мозгового веществанадпочечников при смертельном: ушибе сердца, позволяющие улучшить морфологическую диагностику данного вида травмы. ,.
Научная новизна.
При ушибе сердца впервые: выявлены остро возникающие морфо-функциональные изменения в адренергических волокнах миокарда желудочков и в> клетках мозгового" слоя надпочечников, которые обусловливают развитие остройсердечно-сосудистой недостаточности со смертельным исходом.
Впервые исследованы морфологические проявления десимпатизации миокарда при ушибах сердца на основании сравнительного патоморфологического исследования с использованием люминесцентной микроскопии.
Определены характер и локализация интрамуральных кровоизлияний, возникающих при ушибах сердцаприводящих к выраженным нарушениям его деятельности. '.
Практическая значимость.
Полученные в процессе выполнения работы данные помогают осуществить комплексную патоморфологическую оценку ушибов сердца при закрытой тупой травме грудной клетки.
Предложен алгоритм действий врача, производящего аутопсию при исследовании сердца в случаях закрытой тупой травмы грудной клетки.
Помимо общепринятых макрои микроскопических методов при исследовании ушиба сердца, предложено использование гистохимической реакции Фалька-Хилларпа для количественного определения катехоламинов с последующей регистрацией их флюоресценции с помощью люминесцентной микроскопии.
Проведенный анализ патоморфологических изменений адренергических волокон и кровоизлияний миокарда при ушибах сердца: позволяет улучшить танатогенетическую диагностику причины смерти при закрытой тупой травме грудной клетки.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования внедрены в практическую работу патологоанатомического отдела Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика E.H. Мешалкина, отдела патологической анатомии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии, танатологического отдела Кемеровского, Новосибирского, Омского, Томского областных, Алтайского и Красноярского краевых бюро судебно-медицинской экспертизы. Материалы полученные в процессе выполнения работы используются в учебном процессе на кафедрах патологической анатомии и судебной медицины Новосибирского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Патоморфологическая оценка тяжести ушиба сердца при закрытой тупой травме груди должна проводиться с учетом изменений в адренергических волокнах миокарда и клетках мозгового вещества надпочечников.
2. Появление диссоциации симпатико-адреналовой системы в виде активации хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников и истощения" адренергических волокон миокарда характерно для ушиба сердца со смертельным исходом.
3. При закрытой тупой травме груди особенности локализации и характера кровоизлияний в миокарде должны использоваться как диагностические: критерии приустановлении причины смерти. Дляушиба сердца со смертельным * исходомхарактерны распространенные и выраженные кровоизлияния, локализующиеся в правом предсердии и правом желудочке.
Апробация работы.
Основные положения диссертации докладывались и обсуждались:
1.На УГ Всероссийском съезде судебных медиков (Тюмень, 2005).
2.На совместной конференции сотрудниковпатологоантомического отдела НИИпатологии кровообращения им. акад. Е. Н. Мешалкина и танатологического отдела Новосибирского бюросудебно-медицинской экспертизы (2005).
3 .На итоговых конференциях Ассоциации «Судебные: медики Сибири» (2005, 2006).
4.11а совместном заседании сотрудников кафедры судебной медицины Новосибирского государственного медицинского университета и работников Новосибирского Областного Бюро Судебно-Медицинской Экспертизы (2004;, 2005).
5.На итоговой научной конференции молодых ученых Новосибирского государственного медицинского университета (2003, 2004, 2005, 2006). г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из которых 1 в изданиях рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
.
Диссертация изложена на 151 странице. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающей 249 источников, в том числе 165 отечественных и 84 зарубежных. Диссертация содержит 2 схемы, 14 таблиц, 44 микрофотографии.
ВЫВОДЫ.
1. При ушибе сердца характер и выраженность патоморфологических изменений в миокарде и хромаффинных клетках мозгового вещества надпочечников зависит от тяжести травмы.
2. При ушибе сердца, не приводящем к смертельному исходу, отмечается увеличение гистолюминесцении адренергических волокон миокарда правого предсердия и правого желудочка, а также" клеток мозгового вещества надпочечников, обусловленное повышением содержания катехоламинов в этих структурах.
3. При ушибе сердца со смертельным исходом наблюдается снижение гистолюминесценции адренергических волокон миокарда, обусловленное их истощением, при одновременном увеличении гистолюминесценции клеток мозгового вещества надпочечников за счет активации их функции.
4. При смертельном и несмертельном ушибах сердца в миокарде образуются интрамуральные кровоизлияния, которые более выражены в области правого предсердия, где располагаются основные структурные элементы проводящей системы сердца.
5. Морфологические изменения в виде истощения адренергических волокон миокарда, интрамуральных кровоизлияний в миокард правых отделов сердца в сочетании с активацией клеток мозгового вещества надпочечников могут рассматриваться как диагностически значимые признаки при экспертной оценке тупой травмы груди, сопровождающейся ушибом сердца.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
Для проведения объективной патоморфологической диагностики основной причины смерти при закрытой тупой травме грудной клетки, рекомендуется руководствоваться практическими рекомендациями:
При наружном и внутреннем исследовании трупа необходимо тщательно выявлять и учитывать все повреждения кожных покровов, мягких тканей, сердца и его оболочек.
На аутопсии исследуя сердце требуется обязательно более подробно путем проведения параллельных срезов исследовать правое предсердие в соответствии с имеющимися рекомендациями А. Ф. Синева и. Л1Д. Крымского (1985);
Во' время исследования сердца при секции трупа, его изымают полностью" и фиксируют в 12% растворе формалина, после чего проводят повторное исследование, во время которого иссекают кусочки для световой, поляризационной, люминесцентной микроскопии.
Для микроскопического исследования миокарда изъятие объектов сердца следует осуществлять в соответствии с рекомендациями Ю. Г. Целлариуса исоавт. (1980), согласно которымзабор кусочков миокарда осуществляется последовательно: из области левого желудочка от основания сердца к его верхушке (3 кусочка) — из верхушечного отдела стенки левого желудочка (1 кусочек) — из папиллярных мышц (2 кусочка) — из межжелудочковой перегородки (2 кусочка) — с поверхности бокового разреза стенки правого желудочка (2 кусочка).
Забор кусочков сердца для гистолюминесценции возможен только при проведении аутопсии в сроки не превышающие 2−4 часа с момента наступления смерти. Материал миокарда желудочков сердца проходит соответствующую подготовку в соответствии с существующими рекомендациями используяметод Фалька — Хилларпа или методом активации адренергических структур глиоксалевой кислотой (Стропус И.-Р., 1982; Серов В. В., 1989; Швалев и соавт., 1992; Мишнев В. Д. и соавт., 2005).
Микроскопическое исследование миокарда должно предполагать обязательное использование кроме традиционной — световой микроскопии — гистологическое исследование в поляризованном свете или в фазовом контрасте, а при необходимости проведение люминесцентной или гистолюминесцентной микроскопии.
