Помощь в учёбе, очень быстро...
Работаем вместе до победы

Неинвазивная вентиляция легких в комплексе интенсивной терапии интраабдоминальной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны

Диссертация: Неинвазивная вентиляция легких в комплексе интенсивной терапии интраабдоминальной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм применения НИВЛ, как метода респираторной поддержки в лечении ОДН, развившейся на фоне интраабдоминальной гипертензии у больных, перенесших оперативные вмешательства на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Определены показания для начала НИВЛ, даже в отсутствии респираторных нарушений с целью… Читать ещё >

Содержание

  • Список сокращений
  • Глава I. Обзор литературы
    • 1. 1. Определение понятия, частоты и причин развития интраабдоминальной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны
    • 1. 2. Предрасполагающие факторы развития ранних послеоперационных нарушений дыхания и легочного газообмена у больных с интрааабдоминальной гипертензией
    • 1. 3. Неинвазивная вентиляция легких при лечении острой дыхательной недостаточности
    • 1. 4. Показания и противопоказания неинвазивной вентиляции легких
    • 1. 5. Неинвазивная вентиляция легких — режимы и возможности

Неинвазивная вентиляция легких в комплексе интенсивной терапии интраабдоминальной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Улучшение результатов хирургического лечения больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны — одна из актуальных проблем современной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии.

Значимое количество осложнений, возникающих в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, заставляет многих специалистов, заинтересованных этой проблемой, пересматривать подходы к лечению пациентов на всех этапах периоперационного периода [18, 20, 22, 28, 30, 62, 63, 83, 85, 125].

Тяжесть течения послеоперационного периода у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, определяется не только сложностью оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, но и недооценкой клинической значимости повышенного внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде. Так, у больных, после перенесенной лапаротомии, повышенное внутрибрюшное давление в раннем послеоперационном периоде, варьирует от 12 до 30% случаев [16,30,42,65,77,78, 16, 162].

Вследствие высокого внутрибрюшного давления купол диафрагмы смещается в сторону грудной полости, что влечет за собой увеличение внутригрудного давления. Результатом этого процесса является уменьшение легочных объемов, коллабирование альвеол в нижних сегментах легких и развитие ателектазов, ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений в легких, рост внутрилегочного шунтирования крови, увеличение кислородной цены дыхания [34, 45, 55, 56, 93]. Таким образом, у больных с повышенным внутрибрюшным давлением развивается острая дыхательная недостаточность, нередко требующая респираторной поддержки [30, 35, 163]. По мнению ряда авторов, у данной категории больных, прогноз в значительной степени определяется своевременностью компенсации нарушенной вентиляции и легочного газообмена [48, 55, 85, 100, 117].

К сожалению, методы проведения респираторной поддержки у больных с ОДН на фоне повышения внутрибрюшного давления в современной литературе освещены не достаточно. Классическим и наиболее часто встречающимся способом респираторной поддержки, является традиционный перевод больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через интубационную трубку [30,65].

Одним из перспективных методов проведения респираторной поддержки у больных с ОДН можно считать, проведение неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ). Данный метод является относительно новым направлением в терапии ОДН. НИВЛ позволяет избежать многих осложнений характерных для ИВЛ (назокомиальной пневмонии, синуситов, травм гортани и трахеи, постинтубационных стенозов), и в тоже время обеспечивает эффективное восстановление нарушенного легочного газообмена и снижение кислородной цены дыхания [48, 49, 85, 100, 170].

Из вышеизложенного выдвинута гипотеза — использование НИВЛ при острой послеоперационной дыхательной недостаточности, возникшей при повышенном внутрибрюшном давлении, позволит улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, что и определяет актуальность и целесообразность предлагаемого исследования.

Цель исследования: клиническая оценка возможностей неинвазивной вентиляции легких в лечении острой дыхательной недостаточности, в комплексе интенсивной терапии интраабдоминальной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Задачи исследования:

1. Определить частоту развития интраабдоминальной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

2. Изучить основные закономерности респираторных нарушений у больных с интраабдоминальной гипертензией.

3. Определить показания к применению неинвазивной вентиляции легких в лечении острой дыхательной недостаточности у больных с интраабдоминальной гипертензией, возникшей после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

4. Оценить эффективность проведения НИВЛ в лечении острой дыхательной недостаточности, в комплексе интенсивной терапии интраабдоминальной гипертензии у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Научная новизна.

• Впервые произведена оценка возможностей проведения НИВЛ в устранении нарушений внешнего дыхания и легочного газообмена в соответствии со степенью внутрибрюшного давления.

• Впервые определены показания к применению неинвазивной вентиляции легких у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, интраабдоминальной гипертензии.

• Впервые произведена неинвазивной вентиляции легких интраабдоминальной гипертензии у гепатопанкреатодуоденальной зоны. в комплексе интенсивной терапии оценка эффективности проведения в комплексе интенсивной терапии больных, оперированных на органах.

Практическая значимость.

Проведенное исследование позволило разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм применения НИВЛ, как метода респираторной поддержки в лечении ОДН, развившейся на фоне интраабдоминальной гипертензии у больных, перенесших оперативные вмешательства на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. Определены показания для начала НИВЛ, даже в отсутствии респираторных нарушений с целью профилактики развития ОДН в раннем послеоперационном периоде. Полученные результаты позволяют объективно решить вопрос о включении в комплекс интенсивной терапии синдрома интраабдоминальной гипертензии современных режимов НИВЛ, ее целесообразности и эффективности, что позволяет улучшить результаты лечения хирургических больных.

Основные положения работы, выносимые на защиту.

• У больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны ранний послеоперационный период, характеризуется высоким риском развития синдрома интраабдоминальной гипертензии.

• Одной из ведущих причин развития острой дыхательной недостаточности у больных, оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, является интраабдоминальная гипертензия.

• Основным механизмом острой дыхательной недостаточности, в раннем послеоперационном периоде при интраабдоминальной гипертензии является рестрикция.

• Применение НИВЛ в комплексе интенсивной терапии синдрома интраабдоминальной гипертензии, у больных оперированных на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, способствует улучшению функции внешнего дыхания и легочного газообмена.

Апробация диссертационной работы.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Отдела Анестезиологии и Реанимации ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России (№ государственной регистрации 1 200 952 512, утв. 13.04.2011, протокол № 9).

Основные положения работы доложены на 12-й выездной Сессии МНОАР — Голицыно (2011) — 13-й выездной Сессии МНОАР — Голицыно (2012) — Заседании проблемной комиссии Отдела Анестезиологии и Реаниматологии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России — (2012).

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные показания и система рекомендаций внедрены в клиническую практику и используются в работе отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в центральных журналах и сборниках, в том числе 2 в ведущих рецензируемых журналах входящих в перечень ВАК.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 122 страницы, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 93 отечественных и 103 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 25 рисунками и 12 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. Развитие интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде у больных перенесших хирургическое вмешательство на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны наблюдается в 18,2% случаев, в следующем распределении по уровню внутрибрюшного давления: 1 степень в 43,9%, 2-я в 34,2% 3-я в 15,4% 4-я в 6,5%.

2. Интраабдоминальная гипертензия у больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны вызывает рестриктивные изменения, приводящие к альвеолярной гиповентиляции с нарушениями легочного газообмена.

3. У больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны с интраабдоминальной гипертензией в 67,1% случаев возникает необходимость проведения неинвазивная вентиляция легких, показанием к которой является интраабдоминальная гипертензия от 12 до 20 мм рт. ст.

4. Высокий уровень интраабдоминального давления (выше 20 мм рт. ст.) является неблагоприятным фактором, и сочетается в 7,8% случаев с развитием в ближайшие 24 часа острого респираторного дистресс-синдрома, требующего проведения интубации трахеи и начала искусственная вентиляция легких.

5. Применение неинвазивной вентиляции легких, в рамках разработанного «алгоритма» у больных после операция на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны с развившейся в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточностью на фоне интраабдоминальной гипертензии, в 81,7% наблюдений позволяет проводить интенсивную терапию без эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Всем больным после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны рекомендуется проводить измерение внутрибрюшного давления. Способом регистрации может служить косвенный метод измерения ВБД в мочевом пузыре. Кратность измерения каждые 4−6 часов с момента поступления в ОРиИТ.

2. У больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны следует проводить мониторинг показателей функций внешнего дыхания и легочного газообмена, что позволяет своевременно выявить развитие острой дыхательной недостаточности. Для выявления ведущего механизма нарушения вентиляции следует ориентироваться на показатели уровня интраабдоминального давления и спирометрии (форсированная жизненная емкость легких, форсированный объем выдоха за первую секунду), что позволит определить тактику оптимизации респираторной терапии.

3. Для повышения эффективности лечения больных после операций на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны, с возникшей в раннем послеоперационном периоде острой дыхательной недостаточностью, обусловленной ИАГ, рекомендуется использовать НИВЛ.

4. Учитывая наличие рестриктивных нарушений биомеханики дыхания, как основного механизма развития ОДН при ИАГ, патогенетически оправдано использования НИВЛ с целью повышения среднего давления в дыхательных путях и снижения работы дыхания.

5. НИВЛ следует проводить сеансами с перерывами на 30−60 минут, продолжительность сеанса и суммарная длительность НИВЛ зависят от выраженности дыхательных нарушения и уровня ВБД.

Начало НИВЛ целесообразно при ВБД от 12 мм рт ст., даже в отсутствии респираторных нарушений с целью профилактики развития ОДН в раннем послеоперационном периоде, при ВБД более 20 мм рт. ст. проведение НИВЛ малоэффективно, а при 25 мм рт.ст. и выше неэффективно.

Показать весь текст

Список литературы

  1. Р.Г. Влияние вспомогательной искусственной вентиляции легких на насыщение артериальной крови кислородом//Мат. 3 научной конференции клиник Московск. Мед. Стомат. Ин-та и городской клинической больницы № 59. -М. 1970, — С. 76- 77
  2. В.Е., Нишанов Х. Т., Абусаламов С. Н. Мониторинг гемодинамики при эндоскопической холецистэктомии в процессе различных вариантов мидазоламовой, а нестези и//Эндоскоп. хирургия. № 1. — 1997. -С.13−14.
  3. C.B. Анестезиологическое обеспечение при операциях резекции печени: Дис. д-ра мед. наук. Москва, 2003. 205 с.
  4. С.Н., Куценко М. А., Третьяков A.B. и др. Факторы, влияющие на исход неинвазивной вентиляции легких у больных с острой дыхательной недостаточностью на фоне ХОБЛ//Пульмонология. 1998. — № 2. — С. 30−39.
  5. С.Н. Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности//Пульмонология.- 2005. № 6. — С.37−54.
  6. С.Н. Острый респираторный дистресс-синдром//Соп$Шит medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. — 2005. — Том 7, № 4. — С. 330−338.
  7. С.Н. Неинвазивная вентиляция легких у взрослых больных муковисцидозом с острой дыхательной недостаточностью// Пульмонология, -2006-№ 1 С. 85−91.
  8. A.A., Величенко Р. Э., Гогия Б. Ш. Хирургическая коррекция деформаций контуров передней брюшной стенки//Анналы пласт., реконстр. и эстет, хирургии. — 1999 № 1. — С. 57—66.
  9. Л.В., Стеблецов С. В., Цыпин Д. Л. Место неинвазивных методов вентиляция легких в ОРИТ: проблемы, новые возможности, требования к аппаратуре//Здравоохранение и мед. Техника. № 6. — 2005, — С. 4−8.
  10. Г. Д., Тобин М. Д. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 2003- 510 с.
  11. В.В., Козлова Т. В., Скорый Д. И., Малоштан A.B.,. Тищенко А. М, Гусак И. В.,. Малоштан A.A. Особенности инфузионной терапии при выполнении резекции печени.. Анналы хирургической гепатологии. 12 011, том 16, № 3. С. 102 105.
  12. Е.И., Башилов В. П., Бобровский М. Ю., Мизин С. П. Трудности, ошибки и осложнения при лапароскопической холецистэктомии// Хирургия. № 5. -1995.-С. 11−13.
  13. В.И., Глухов A.A. Резекция печени: Применение новых технологий.- Воронеж: Издательство Воронежского университета, 1995.-108 с.
  14. A.B., Губайдуллин P.P. Общие закономерности гемодинамических реакций на быстрое изменение внутрибрюшного давления. // Медицина неотложных состояний № 5 2008
  15. B.B. Неинвазивная вентиляция легких в профилактике дыхательной недостаточности после лапароскопических операций. Автореф. дисс. канд.мед.наук, — М., 2001, — 24 с.
  16. В.А., Кубышкин В. А., Чжао A.B., Икрамов Р. З. Операции на печени. Руководство для хирургов. М.: МИКЛОШ, 2003. 164 с.
  17. В.А., Ефанов М. Г., Икрамов Р. З., Практические аспекты современной хирургии печени // Тихоокеанский медицинский журнал 2009 № 2 с 28−35
  18. В.А., Икрамов Р. З., Ефанов М. Г., актуальные проблемы злокачественных опухолей печени // Актуальные проблемы хирургии. Материалы республиканской научной конференции. 2009 с 66−69
  19. В.А., Ефанов М.Г.,. Икрамов Р. З, Назаренко H.A. Радикальные операции при первичном и резидуальном эхинококкозе печени АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ 2011, том 16, № 4. С.25−34. 6
  20. В.А., Субботин В. В., Ефанов М. Г., Икрамов Р.З.,. Козырин И. А. Прогноз и профилактика массивной интраоперационной кровопотери при резекциях печени. АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2012, том 17, № 1. С.35−45.
  21. В.М., Юревич В. М. Методика вспомогательной искусственной вентиляции легких в профилактике и лечении послеоперационных расстройств дыхания // Новости мед. приборостроения. 1969. — вып. 3.- С 67- 70
  22. С.К. Пособие по функциональным методам исследования сердечно сосудистой системы. Киев: Здоров’я. 1990. — 250 с.
  23. М.А., Тибербулатов В. М. Желчнокаменная болезнь и холецистит. -Уфа. 1997.-342 с.
  24. Г. М., Кемельман С.А.,. Феданов А. В и др. Неинвазивная вентиляция легких в лечении острой дыхательной недостаточности у иммунокомпрометированных больных// Анестезиология и реаниматология .2001.-. N3.-С. 23−27.
  25. Э.И., Мочалов A.M. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножех долей и сегментов при анатомических резекциях печени. //Хирургия.-1986.-1 М7, — С.3−9.
  26. Ю.С., Кассиль В. Л. Режимы искусственной и вспомогательной вентиляции легких. Классификация и определения//Вестн. интенсисив. тер. -1996, — № 2−3, — С. 34−52.
  27. О.В. Вспомогательная искусственная вентиляция легких в комплексном лечении больных после абдоминальных операций. Австореф. дисс. канд.мед.наук, — М., 1987., 25 с.
  28. .Р., Проценко Д. Н., Подачин П. В., и др. Синдром интраабдоминальной гипертензии// Метод, рекомендации.РАСХИ. Новосибирск., 2008.- 32 с.
  29. A.A., Ситкин С. И., Скрипниченко О. В., Антонов М. П. Влияние напряженного карбоксиперитонеума на газовый состав крови и КЩС при выполнении лапароскопической холецистэктомии//Вестн. интенсивной терапии. -1998.- № 4.-С. 29−30.
  30. С.П., Шилов A.M. Неинвазивная вентиляция легких с повышенным давлением на вдохе в комплексной терапии инфаркта миокарда, осложненного острой сердечной и дыхательной недостаточностью//Русский медицинский журнал.- 2007, — № 3, — С. 25−27.
  31. P.P. Внутрибрюшная гипертензия: агрессологические аспекты// Новости науки и техн. Сер.Мед.Вып. Реаниматология. Интенс.Терапия.Анестезиология/ ВИНИТИ-2002 № 4 с 8−11
  32. М. А. Патофизиология лёгких. М: Бином, 2001 г.- 358 с.
  33. М.И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005г. Вестник ГУ РОНЦ им. Блохина РАМН, 2007. т. 18, № 2 (прил.1).
  34. A.A., Чаус Н. И., Коломиец В. Я. НИМВВЛ при лечении острой дыхательной недостаточности у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде//Анестезиология и реаниматология. 1997. — № 5. -С. 36−38.
  35. Журавлев В. А, Русинов В. М., Булдаков В. В. Билиарные реконструкции при резекции печени Анналы ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ 12 011, том 16, № 4. С.46−51.
  36. Т.В., Гаспарян С. А. Управление состоянием больных перитонитом с использованием новых информационных технологий. Москва, 1999.-265 с.
  37. A.A., Казеннов В. В., Ларионов И. Ю. и др. Длительная вентиляция легких у больных в критическом состоянии//Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. -2008.-№ 12.-С.27−34.
  38. А.П. Дыхательная недостаточность, — М. Медицина. 1989.-512с.
  39. А.П. Этюды респираторной медицины. М.: МЕДпресс-информ, 2007, 792 с.
  40. В.В., Амеров Д. Б., Шишкин М. Н. и др. Применение неинвазивной искусственной вентиляции легких у больных с левожелудочковой недостаточностью//Альманах МНОАР. 2001. — № 1 — С. 35.
  41. В.В., Амеров Д. Б., Шишкин М. Н. и др. Неинвазивная вентиляция легких в режиме PAV и PSV при послеоперационной дыхательной недостаточности//Вестн. интенсивной терапии. 2006. — № 3 — С.35−38.
  42. В.В., Амеров Д. Б., Шишкин М. Н. Неинвазивная вентиляция легких- современная технология респираторной поддержки//Клинические технологии. -2007. -№ 2.-С. 18.
  43. В.В., Амеров Д. Б., Шишкин М.Н.и др. Опыт применения метода неинвазивной вентиляции легких хирургических больных//Хирургия журнал им. Н. И. Пирогова. 2008. — № 6. — С.48−51.
  44. Г. М. неинвазивная вентиляция легких в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных после хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж. Австореф. дисс. канд.мед.наук.- М., 2009., 25 с.
  45. В.Л., Лескин Г. С., Выжигина М. А. Респираторная поддержка. М.: Медицина. 1997, — 255 с
  46. В.Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М.: Медицина. 2004 — 480 с.
  47. , В. Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких: руководство для врачей / В. Л. Кассиль, М. А. Выжигина, Г. С. Лескин. М.: Медицина, 2004 — 480 с.
  48. В.Л. Адекватность респираторной поддержки при острой дыхательной недостаточности.// Вестн. интенсив, тер, — 2008.- № 3, — С. 56−60.
  49. В.В. Анестезия и респираторная терапия у пострадавших с острым паренхиматозным повреждением легких, развившемся в результате тяжелой сочетанной травмы. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2003. — 32 с.
  50. И.А., Кубышкин В. А. Яшина Н.И., Винокурова Л. В., Пашовкин И. Т., Обоснование выбора способа хирургического лечения хронического панкреатита // Эксп.Клин.Гастроэнтерол. 2008 № 7 с 44−49.
  51. А.П., Грицан А. И. Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Красноярск: КрасГМА. 2000. -216 с.
  52. Я.Ш., Федоровский H.M. Значение атонии диафрагмы при внутрибрюшной компрессии в патогенезе острой лёгочно-сердечной недостаточности//Сов. Медицина. 1977. — № 1. — С. 37 — 41.
  53. Конради А. Б, Плоткин Л. Л. Влияние анестезиологического пособия на функциональное состояние печени. Анналы хирургической гепатологии. 2011, том 16, № 1. С.99−106.
  54. Красильников Д. М, Абдульянов A.B., Бородин М. А. Оптимизация хирургического лечения больных панкреонекрозом. Анналы хирургической гепатологии. 12 011, том 16, № 1. С.66−72.
  55. В.А., Кригер А. Г., Горин Д. С., Кочатков A.B., Берелавичус C.B., Козлов И.А.,. Гришанков С. А, Ахтанин Е. А. Хирургическое лечение кистозных опухолей поджелудочной железы. АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2012, том 17, № 1. С. 17−26.
  56. Д.И. Применение неинвазивной масочной вспомогательной вентиляции легких у кардиохирургических больных с острой дыхательной недостаточностью: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2003. -24 с.
  57. Т.В. Неинвазивная масочная вентиляция легких при тупой травме грудной клетки: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2005. — 24 с.
  58. Т.П., Харитонов Л. Г., Богданов А. В. Ведение послеоперационного периода у больных хирургического профиля. М.: Медицина. 1976.-240 с.
  59. Ю.В., Лобус Т. В., Савченков С. Б. Неинвазивная масочная вентиляция легких у больных с острой дыхательной недостаточностью\Анестезиология и реаниматология. -2000 № 6, — С.54−61.
  60. Ю.В. Современные аспекты применения неинвазивной масочной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности//Труды НИИ ОР РАМН. 2003. — том III. — С. 218−233.
  61. Ю.В., Лобус Т. В. Неинвазивная респираторная поддержка у больных с тупой травмой грудной клетки\Вестн. интенсивной терапии. 2004.-№ 1,-С. 19−22.
  62. О. Б., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990. — 560 с.
  63. Назаренко П. М, Назаренко Д. П., Канищев Ю. В.,. Тарасов О. Н, Локтионов А. Л.,. Алехин С. А. Хирургическая тактика при остром билиарном панкреатите. Анналы хирургической гепатологии. 12 011, том 16, № 4. С.71−76.
  64. .К. Сердечно- сосудистые факторы риска в хирургии холецистита//Хирургия. 1996- № 3. — С. 41−45.
  65. И.П., Карпачев A.A.,. Францев С. П,. Ярош А. Л,. Солошенко А. В,. Хлынин А. Ю. Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом. Анналы хирургической гепатологии. 12 011, том 16, № 2. С.76−82.
  66. Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени, практическая медицина. Москва 2005
  67. В.H., Ухренков С. Г. Неинвазивная вспомогательная вентиляция при нарушениях газообменной функции легких у кардиохирургических больных/Юбщая реаниматология.- 2008, — Том IV.- № 3.- С. 85−90.
  68. О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М., МедиаСфера, 2002. 312с.
  69. B.C., Кузнецов H.A., Харитонов C.B. Клиническая хирургия: национальное руководство. М.:ГЭОТАР-Медиа. Т. 2. 2009 — С. 832 .
  70. И.И. Изменения гемодинамики на этапах лапароскопической холецистэктомии//Анестезиология и реаниматология. 1998. — № 3. — С.25−27.
  71. A.C., Юревич В. М. Респираторная терапия. М.: Медицина. 1984. — 224 с.
  72. В.М., Галлеев М. А., Базыкина Х. Н., Гарипов P.M. Спирометрическая оценка функции внешнего дыхания при лапароскопических и мини-лапаротомных холецистэктомиях//Анестезиология и реаниматология. -1999.-№ 3. -С.15−17.
  73. В.Д., Адамян A.A., Гогия Б. Ш. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж//Хирургия. 2000. — № 1 — С. 11−14.
  74. В.Д., Вишневский В. А. Назаренко H.A., Икрамов Р. З., Козырин И. А., Основные осложнения обширных резекций печени и пути их предупреждения. // Бюллетень сибирской медицины 2007- 3: 16−21
  75. В.Д., Казенное В. В., Звягин A.A. и др. Современные технологии проведения респираторной поддержки в хирургической клинике//Медицинский вестник Башкортостана. 2008. — № 2. — С. 59−63.
  76. C.B., Кузнецов H.A., Поварихина O.A. и др. Профилактика развития синдрома интраабдоминальной гипертензии в хирургическом лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами//Герниология. 2006. -№ 3 — С. 47−48.
  77. О.В. прогноз исхода проведения неинвазивной вентиляции легких в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных оперированных на органах брюшной полости. Австореф. дисс. канд.мед.наук.-М., 2010.- 25 с.
  78. В.В., Фёдорова В. В. Сравнительная оценка результатов клинико-микробиологических исследований для прогнозирования исхода острого перитонита. // Инфекции в хирургии. 2003. № 2. с.40−44.
  79. О. П. Медик В. А., Токмачев М. С. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения М., Медицина, 2006. 528 с.
  80. В.М. Методика вспомогательной вентиляции легких в профилактике и лечении послеоперационных расстройств дыхания//Новости медицинского приборостроения. 1969, — № 3. — С.67−70.
  81. В.М. Вспомогательная искусственная вентиляция легких в хирургической клинике//Хирургия. 1973. — № 4 — С.94−98.
  82. В.M. Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких//Мат. V Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Вестн. интенсивной тер.-1996.-№ 2.-С.126.
  83. В.М. Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1997. — 50 с.
  84. Ambrosino N. and Vagheggini G. Noninvasive positive pressure ventilation in the acute care setting: where are we?//Eur. Respir. J. 2008 — 31(4) P. 874 — 886.
  85. Antonelli M., Conti G., Bufi M. et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial// J.A.M.A. 2000. — Vol. 283. — P. 235−241.
  86. Antonelli M., Conti G., Moro L. et al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multicenter study//lntensive Care Med. 2001. — Vol. 27. — P 1718−1728.
  87. Antonelli M., Conti G., Pelosi P. et al. New treatment of acute hypoxemic respiratory failure: noninvasive pressure support ventilation delivered by helmet: a pilot controlled trial//Crit. Care Med. 2002. — Vol. 30. — P. 602−608.
  88. Antonelli M., Pennisi M.A., Pelosi P. et al. Noninvasive positive pressure ventilation using a helmet in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a feasibility study//Anesthesiology. 2004. — Vol. 100. — P. 16−24.
  89. Antonelli, M, Conti, G, Esquinas, A, et al A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome// Crit. Care. Med. 2007 — Vol.35 -P. 18−25
  90. Auriant I., Jallot A., Herve P., et al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratoryfailure following lung resection //Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001. V.164. — P.1231−1235.
  91. Averill F.J., Adkins G. Use of bilevel positive airway pressure (BIPAP) in patients with acute respiratory failure//Chest. 1993. — Vol.104. — P. 143.
  92. Bach J.R., Brougher P., Hess D.R. et al. Consensus statement: noninvasive positive pressure ventilation//Resp. Care. 1997. — Vol. 42. — P. 365−369.
  93. Balique J, Alexandre J, Bouilot J, et al. Intraperitoneal treatment of incisional and umbilical hernias: intermediate results of multicenter prospective clinical trial using an innovative composite mesh//Hernia. -2000 — № 4, Suppl. -S. 10−16.
  94. Balogh Z., McKinley B.A., Cocanour C.Z. et.al. Secondary abdominal compartment syndrome is an elusive early complication of traumatic shock resuscitation//Am. J. Surj. 2002. — Vol. 184. — P. 538- 543.
  95. Balogh Z., McKinley B.A., Holcomb J.B. et al. Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted early and are harbingers of multiple organ failure//J. Trauma 2003. — Vol.54. — P. 848−859.
  96. Bellone A., Barbieri A., Ricci C. et al. Acute effects of noninvasive ventilatory support on functional mitral regurgitation in patients with exacerbation of congestive heart failure//!ntensive Care Med. 2002. — Vol. 28 — P. 1348−1350.
  97. Bellone A., Baiardi P., Cosentini R., Marenco M., Giostra F., Borasi G., Groff P. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter, randomized trial //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. — Vol.168. — P.1432−1437.
  98. Bellone A., Monari A., Cortellaro F. et al. Myocardial infarction rate in acute pulmonary edema. Noninvasive pressure support ventilation versus continuous positive airway pressure//Crit. Care Med. 2004. — Vol. 9. — P. 1860−1865.
  99. Bendahan J., Coetzee C.J., Papagianopoulos C. et al. Abdominal compartment syndrome//J. Trauma 1995. — Vol.38, N1. — P.152−153.
  100. Bendjelid K., Schutz N., Suter P.M. et al. Does continuous positive airway pressure by face mask improve patients with acute cardiogenic pulmonary edema due to left ventricular diastolic dysfunction?//Chest. 2005. — Vol.127 — P. 1053−1058.
  101. Benditt, J. O. Full-time noninvasive ventilation: possible and desirable / J. O. Benditt//Respir. Care. 2006. — Vol. 51, № 9. — P. 1005−1012.
  102. Bloomfield G., Ridings P.C., Blocher C.R. et al., A proposed relationship between increased intra-abdominal, intrathoracic, and intracranial pressure//Crit. Care Med. 1997, — Vol.25, N 3. — P. 496−503.
  103. Bloomfield G.L., Dalton J.M., Surgeman H.J. et. al. Treatment of increasing intracranial pressure secondary to the acute abdominal compartment syndrome in a patient with abdominal and head trauma//J. Trauma. 1995. — Vol.39, N 6. — P. 11 681 170.
  104. Bloomfield G. L, Saggi B.W., Blocher C., Surgeman H.J. Physiologic effects of exernally applied continuous negative abdominal pressure for intra- abdominal hypertension//J. Trauma. 1999. — Vol.46 N6. — P.1009−1014.
  105. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.// N. Engl. J. Med. 1995 -Vol. 333-P.817−822.
  106. Brochard L. Rouby J.J. Changenining mortality in acute respiratory distress syndrome? Yes we can!//Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2009. — Vol.179. • № 3. -P. 177−178.
  107. Brochard L. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure//J.A.M.A. -2002. Vol. 288. — P. 932−935.
  108. Cheatham M.L. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome//New Horizons: Sci. and Pract. Acute Med. 1999. — Vol. 7. — P. 96−115.
  109. Conia A., Cuvelier A., Wysocki M., Muir J.F. La ventilation non invasive au cours des insuffisances respiratoires aigues//Rev. Mal. Respir. 2000. — Vol. 17. — P. 641 657.
  110. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Brown W.J. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome//J. Trauma. 1997. — Vol.43, N5. — P. 852−855.
  111. Duke G.J., Bersten A.D. Nonjnvasive ventilation for adult acute respiratory failure. Part l//Crit. Care Resuscitat. 1999. — Vol. 1. — P. 187−198.
  112. Eddie K. Abdalla, Rene Adam et el. Improving Respectability of Hepatic Colorectal Metastases: Expert Consensus Statement. Ann Surg Oncol, 2006.
  113. Eddy V., Nunn C., Morris J.A. Abdominal compartment syndrome. The Nashville experience//Surg. Clin. North. Am. 1997. — Vol. 77, N4. — P.801−812.
  114. Esteban, A. Noninvasive positive-presure ventilation for respiratory failure after extubation / A. Esteban, F. Frutos-Vivar, N. Ferguson et al. // N. Engl. J. Med. 2004. -Vol. 350. — P. 2452−2460.
  115. Evans T.W. International consensus conferences in intensive care medicine: Non- invasive positive pressure ventilation in acute respiratore failure//lntensive Care Med. 2001.- Vol. 27, N 1.- P. 166−178.
  116. Fan J., Wu Z.Q., Tang Z.Y., Zhou J. et al. Complete resection of the caudate lobe of the liver with tumor: technique and experience. // Hepatogastroenterology. 2001, — May-Jun, Vol. 48(39).- P. 808−11.
  117. Fan M.H. Resection of liver tumors: technical aspects // Surg Oncol.- 2002.-May.-Vol. 10(4).- P. 139−52.
  118. Fernandez-Vivas M., CaturlaSuch J. et al. Noninvasive pressure support versus proportional assist ventilation in acute respiratory failure//lntensive Care Med. 2003-Vol. 29,-P. 1126−1133.
  119. Ferrer M., Esquinas A., Leon M., et al. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure. A randomized clinical trial // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2003. V.168. — P.1438−1444.
  120. Ferrer M., Valencia M., Nicolas J.M., et al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial // Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2006. V.173. — P.164−170.
  121. Fietsam R., Villalba M., Glover J.L. et al. Intra-abdominal compartment syndrome as a complication of ruptured abdominal aortic aneurysm repair//Amer. J. Surg. 1989. — Vol. 55. — P. 396−402.
  122. Fleshner N.E., Clinical Predictors of Gleason Score Upgrading Identified// Cancer 2007 — Vol.109 — P. 2432−2438
  123. Garpestad E., J. Brennan, and N. S. Hill. Noninvasive Ventilation for Critical Care// Chest 2007 — Vol. 132, N2 — P. 711 — 720.
  124. Gibbs I et al. National VA Surgical Risk Study// Arch Surg 1999 — Vol. 134 — P. 36−42.
  125. Girou E, Schortgen F, Delclaux C et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients// JAMA 2000 — Vol. 284 — P. 2361−2367.
  126. Gonzalez Diaz, G, Carillo, A, Perez, P, et al Noninvasive positive-pressure ventilation to treat hypercapnic coma secondary to respiratory failure// Chest 2005 -Vol.127-P.952−960
  127. Guinan P., Sobin L., Algaba F. et al: TNM staging of renal cell carcinoma: Workgroup no. 3—Union International Contre le Cancer (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC)// Cancer. 1997 — Vol. 80 — P. 992 — 993.
  128. Gunduz M., Unlugenc H., Ozalevli M. et al. A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest//Emerg. Med. J. 2005. — Vol. 22. — P.325−329.
  129. Hering R., Rudolph J., Spiegel T.V. et al. Cardiac filling pressures are inadequate for estimating circulatory volume in states of elevated intra-abdominal pressure//lntensive Care Med. 1998. — Vol.24(suppl.). — P409.
  130. Ho, K. M. Comparison of continuous and bi-level positive airway pressure noninvasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a metaanalysis / K. M. Ho, K. A. Wong // Critical. Care. 2006. — Vol. 10. — P. 49
  131. Ivatury R.R., Diebel L., Porter J.M. et al. Intra- abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome//Surg. Clin. North. Am. -1997. Vol.77, N4. — P.783−800.
  132. R., Cheatham M., Malbrain M., Surgrue M. (eds.) Abdominal compartment syndrome.// Georgetown.: Landes Bioscience. 2006. 308 p.
  133. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. Cancer statistics// Cancer Jn Clin. 2006 -Vol. 56-P. 106−130.
  134. Kamel I.R., Bluemke D.A. MR imaging of liver tumors. // Radiol Clin North Am.-2003 Jan.- Vol. 41.-№ i.p. 51−65.
  135. Kemeny N. E et al. Hepatic arterial infusion after liver resection. N Engl J, 2005.
  136. Kharitonov S.V., Kuznetsov N.A., Aronov L.S. et al. Abdominal compartment syndrom in hernia surgery//Bulletin of the International Scientific Surgical Association. -2007.-Vol. 2, N.1.-P. 110−112.
  137. Kirkpatrick A.W., Balogh Z., Ball C.G. et al. The secondary abdominal compartment syndrome: iatrogenic or unavoidable?//J. Am. Coll. Surg. 2006. -Vol.202. — P. 668−679.
  138. Kitajima Y.,. Okayama Y., Hirai M., Hayashi K. et. al. Intracystic hemorrhage of a simple liver cyst mimicking a biliary cystadenocarcinoma/. // J Gastroenterol.-2003,Vol.38,№ 2.-P.-190−193.
  139. Klinge U., Klosterhatfen B., Conze J. et al. Modified mesh for hernia repair that is adapted to the physiology of the abdominal wall//Eur J. Surg. 1998. — Vol. 164, N 12. — P.951−960.
  140. Levy M., Tanios M.A., Nelson D., et al. Outcomes of patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation // Crit. Care Med., 2004. V.32. -P.2002−2007.
  141. Liolilos A., Oropello J.M., Benjamin E. Gastrointestinal complications in the intensive care unit//Clin. Chest Med. 1999. — Vol.20, N2. — P.329−345.
  142. Losanoff J.E., Kjossev K.T. Abdominal compartment syndrome prompt recognition and treatment//Am. Surg. 1999. — Vol.65, N1. — P.93−94.
  143. Lozen Y. Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in trauma: pathophysiology and interventions//Am. Assoc. Crit. Nurses Clin. Issues.1999.-Vol.10, N 1. P.104−112.
  144. Maclntyre N.R. Breathing comfort during weaning with two ventilatory modes//Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. — Vol.151, N1. — P.254−255.
  145. Malbrain M. Abdominal pressure in the critically ill//Curr. Opinion Crit. Care.2000.-Vol. 6.-P. 17−29.
  146. Malbrain M. Yearbook of Intens. Care and Emerg. Med. Berlin. 2001. — P. 547 585.
  147. Manu L., Malbrain M., Cheatham A., et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions.// Int. Care Med. 2006. — Vol. 32 N 11. — P. 1722- 1732.
  148. Martignoni G., Brunelli M., Gobbo S. et al. Role of molecular markers in diagnosis and prognosis of renal cell carcinoma// Anal. Quant. Cytol. Histol. 2007 -Vol. 29-P. 41 -49.
  149. Masip J., Roque M., Sanchez B. et al. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema. Systematic Review and Meta-analysis//J.A.M.A. -2005. -Vol. 294.-P. 3124−3130.
  150. Mehta S., Hill N.S. Noninvasive ventilation// Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2001 Vol. 163 — P. 540- 577.
  151. Morgan G.E., Maged S.M., Murray M.J. Clinical Anesthesiology, 4-th edition. -New York: McGraw-Hill Publishing Co. 2006.
  152. Morris J.A., Eddy V.A., Blinman T.A. et al. The staged laparotomy for trauma: issues in unpacking and reconstruction//Ann. Surg. 1993. — Vol. 217. — P. 576−586.
  153. Nava S., Gregoretti C., Fanfulla F. et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high- risk patients//Crit. Care Med. 2005. -Vol.33, № 11. — P.2465−2470.
  154. Nava S., Navalesi P., Conti G. Time of non-invasive ventilation//lnt. Care. Med. -2006. Vol. 32, № 3. — P. 361−370.
  155. Nava S., Navalesi P., Carlucci A. Non-invasive ventilation//Minerva Anestesiol. -2009. Vol.75, № 1−2, — P. 31−36.
  156. Navalesi P. Weaning and noninvasive ventilation: the odd couple//Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. — Vol.168. — P.5−6.
  157. Navalesi P., Costa. R., Ceriana P. et al. Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients: helmet versus facial mask//lnt. Care. Med. -2007. Vol.33, N 1. — P. 74−81.
  158. Obeid F., Saba A., Fath J. et al. Increases in intra-abdominal pressure affect pulmonary compliance//Arch. Surg. 1995. — Vol.130. — P.544−548.
  159. Parreira V.F., Delguste P., Jounieaux V. et al. Glottic aperture and effective minute ventilation during nasal twojevel positive pressure ventilation in spontaneous mode//Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. — Vol. 154. — P. 1857−1863.
  160. Parreira V.F., Jounieaux V., Delguste P. et al. Determinants of effective ventilation during nasal intermittent positive pressure ventilation//Eur. Respir. J. 1997. -Vol. 10.-P. 1975−1982.
  161. Peter J.V., Moran J.L., Philips-Hughes J., Warn D. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. A meta-analysis update//Crit. Care Med. 2002. — Vol. 30. — P. 555−562.
  162. Pontoppidan H. From continius positive- pressure breathing to ventilator-induced lung injury//Anesthesiology. -2004. Vol.101, N 4. — P.1115−1117.
  163. Raju P., Manthous C.A. The pathogenesis of respiratory failure: an overview//Respir. Care Clin. North. Am. 2000. — Vol. 6, N2. — P. 195−212.
  164. Rana, S, Hussam, J, Gay, P, et al Failure of non-invasive ventilation in patients with acute lung injury: observational cohort study// Crit. Care 2006 — Vol.10 — P. 79
  165. Rello J, Catalan M, Diaz E, et al. Associations between empirical antimicrobial therapy at the hospital and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia// Intensive Care Med. 2002 — Vol. 28 — P. 1030- 1035.
  166. Revies J., Pire J.C., Flament J.B., Palot J.P. Surgery of the abdominal wall. Berlin Heidelberg: Springer. 1987. — 116 p.
  167. Ricketts S.L., Garcia N.F. Betz B.L., Coleman W.B. Identification of candidate liver tumor suppressor genes from human 1 Ipl 1.2-pl2 / // Genes Chromosomes Cancer.- 2002 Jan.-Vol. 33.-№l.-P. 47−59.
  168. Ringe B., Lorf T., Dopkens K. et al. Treatment of hepatic metastases from gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: The role of liver transplantation/ // World J Surg.- 2001.- Vol. 25.-P. 697−699.
  169. Schein M., Ivatury R. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome//Br. Journ. Surg. 1998. — Vol.85 N 8. — P. 1027−1028.
  170. Seagal E. Intrinsic positive and expiratory pressure (PEEPI) in mechanically ventilated patients//Harefuah.- 2007. Vol.146, N 10. — P. 790−793, 812−813.
  171. Squadrone, V. for the Piedmont Intensive Care Units Network. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia. A randomized controlled trial / V. Squadrone, M. Coha, E. Cerutti et al. // JAMA. 2005. — Vol. 293. -P. 589−595.
  172. Tan I.K., Kua J.S. Abdominal compartment syndrome and acute anuria//Nephrol. Dial.Transplant. 1998. — Vol.13, N 10. — P.2651−2653.
  173. Terrone C., Cracco C., Guercio S. et al. Prognostic value of the involvement of the urinary collecting system in renal cell carcinoma// Eur. Urol. 2004 — Vol. 46 — P. 472 — 476.
  174. Texereau J., Jamal D., Choukroun G. et al. Determinants of mortality for adults with cystic fibrosis admitted in Intensive Care Unit: a multicenter study// Respir. Res. -2006-Vol. 7-P. 14
  175. Tsui K. H., Shvarts O., Smith R. B. et al. Renal cell carcinoma: prognostic significance of incidentally detected tumors// J. Urol. 2000 — Vol. 163 — P. 426 — 430.
  176. Wysocki M., Richard J.C., Meshaka P. Noninvasive proportional assist ventilation compared with noninvasive pressure support ventilation in hypercapnic acute respiratory failure//Crit. Care Med. -2002. Vol. 30: 323−329.
  177. Yoshida M., Onda T., Tajir Y. et.al. Intracystic hemorrhage of a simple hepatic cyst/H- // Hepatogastroenterology.- 2002, Jul-Aug.-Vol.49,№ 46.-P. 1095−1097.
  178. Younes M. Proportional assist ventilation: results of an initial clinical trial//Am. Rev. Respir. Dis. 1992. — Vol. 145. — P. 114−120.
  179. Zisman A., Pantuck A.J., Dorey F. et.al. Improved Prognostication of Renal Cell Carcinoma Using an Integrated Staging System. Journal of Clinical Oncology. 2001- 19: Issue 6 (March): 1649−1657.
Заполнить форму текущей работой

Пора сдавать?