Актуальность темы
.
Правильная оценка опасностей послеоперационного периода, его благоприятная динамика возможна только при учете существования тесной взаимосвязи желчевыводящей системы с другими системами, а также зависимость характера развивающегося воспаления от реактивности организма в целом, и в частности, его иммунологического статуса. Последний вопрос в отношении хронического калькулезного холецистита освещен в литературе недостаточно.
В настоящее время накопилось немало экспериментальных и клинических данных о роли различных факторов риска в развитии осложнений после оперативных вмешательств. Большое значение в развитии гнойно-воспалительных осложнений многие авторы придают нарушению антиинфекционной резистентности организма. Однако имеющиеся сведения о прогностической информативности отдельных показателей иммунной системы и неспецифической резистентности организма немногочисленны и противоречивы. (Асеев В.П. 1998, Красильников Д. М., Бакиров Р. С., Курбангалеев А. И. 2004).
В настоящее время диагностика развивающихся осложнений в дои послеоперационном периоде основана на клинико-лабораторных и биохимических исследованиях, которые не всегда точно отражают тяжесть патологического процесса и вероятность развития осложнений. Нет достоверных показателей, которые бы служили критерием прогноза течения послеоперационного периода, особенно у больных с хроническим калькулезным холециститом. (Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д. 1994, Larson J.M., Vitale G.C., Casey J. 1992).
Изменения гомеостаза наиболее ярко проявляются по исследованию крови, но это отражает лишь грубые нарушения функции органов и систем, в том числе печени, и такими методами не удается уловить большую часть функциональных нарушений и морфологических поражений печени, создающих неблагоприятный фон для осложнений. (Стрекаловский В.П., Старков Ю. Г., Гришин Н. А. 1993).
Обтурационная желтуха нередко осложняет желчно-каменную болезнь. В этих случаях резко нарушается функция печени, что способствует развитию печеночной и печеночно-почечной недостаточности. Летальность при этом осложнении, несмотря на введение в практику новых методов лечения остается высокой и колеблется от 15 до 80%.
В тоже время, большие компенсаторные возможности печени являются одной из главных причин трудностей клинической диагностики ее поражения. Объясняется это тем, что нарушения функции и соответствующая клиническая манифестация возникают лишь при далеко зашедших морфологических изменениях органа, после того, как откажут механизмы адаптации и компенсации.
Широкая распространенность хронических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей, рост числа оперативных вмешательств, постоянно сохраняющихся, при этом, процент послеоперационных осложнений, делает проблему ранней диагностики и профилактики этих осложнений актуальной. (Магомедов А.З., Кишов М. Г., Ашурлаев К. М. 1998, Галлингер Ю. И., Карпенко В. И., Воробьев В. К. 1998).
Цель исследования.
Улучшить результаты хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом при использовании различной хирургической техники, а также динамику послеоперационных осложнений и причины их возникновения.
Задачи исследования.
1. Провести оценку факторов риска развития осложнений после оперативных вмешательств, а также реакцию организма на оперативное вмешательство.
2. Разработать алгоритм обследования и подготовки больных к операции в зависимости от состояния иммунологической системы, морфологических изменений печеночной ткани.
Научная новизна исследования.
На большом клиническом материале проведен анализ динамики послеоперационных осложнений при использовании различной хирургической техники.
Выделены сопутствующие заболевания у больных с хроническим калькулёзным холециститом, определяющие развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Обоснованна целесообразность оценки иммунологического статуса у больных до операции и в послеоперационном периоде.
Выработан алгоритм обследования больных до операции с целью профилактики возможного развития послеоперационных осложнений.
Практическая значимость работы.
В результате клинических исследований, изучения и обобщения опыта клиники Военно-морской госпитальной хирургии, 2 Центрального клинического госпиталя им. П. В. Мандрыка, установлены наиболее часто встречающиеся осложнения после операций на желчных путях. Оценен алгоритм обследования больных, позволяющий' до операции выявить факторы риска, влияющие на течение послеоперационного периода.
Проведен анализ эффективности использования новых технологий, дающих возможность значительно уменьшить число послеоперационных осложнений.
Обоснована необходимость изучения иммунологического статуса больных с хроническими заболеваниями печени, особенно при развитии механической желтухи.
117 Выводы.
1. Динамика осложнений у больных, оперированных по поводу хронического калькулезного холецистита не претерпела существенных изменений, несмотря на внедрение новых технологий. Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода является гнойно-воспалительные процессы в области послеоперационной раны (от 5,5% до 22,8%), послеоперационный панкреатит (19,2%), а в отдаленные срокиабсцессы брюшной полости (1,9%), пневмонии (5,2%), тромбофлебиты различной локализации (4,3%).
2. Основными причинами возникновения осложнений в области послеоперационной раны являются технические погрешности во время операции, излишняя травматизация ткани, инфицирование тканей. К факторам, влияющим на развитие поздних осложнений, относятся сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, ожирение. Использование эндо-видео-хирургической техники позволяет уменьшить гнойно-воспалительные осложнения до 1,1%.
3. При неосложненном течении раневого процесса после операции, на возможное развитие поздних осложнений влияет значительное угнетение факторов неспецифической защиты и иммунносупрессия. Хронический калькулезный холецистит вызывает вторичный иммунодефицит, являющийся фактором риска и способствующий возникновению послеоперационных осложнений. Это подтверждается изменениями ультраструктуры печеночной ткани.
4. Эффективным средством профилактики гнойно-воспалительных осложнений, наряду с выбором оптимального вида оперативного вмешательства у конкретного больного, в послеоперационном периоде, является адекватное лечение сопутствующей патологии, коррекция иммунной системы, повышение резистентности организма к эндогенной инфекции.
5. Последовательная реализация диагностического алгоритма обследования больных, особенно в дооперационном периоде, сочетающего в себе доступность и надежность в уточнении диагноза, позволяет снизить риск развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Практические рекомендации.
1. Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо предусматривать полноценное обследование больных, выявление всего пейзажа сопутствующей патологии, коррекцию этой патологии в дооперационном периоде.
2. У больных хроническим калькулезным холециститом, кроме клинико-лабораторных и биохимических исследований, целесообразно оценивать иммунологический статус, что позволяет уточнить наличие или отсутствие вторичного иммунодефицита, степень нарушения иммунного статуса и вероятные изменения в ткани печени. Иммунокоррекция должна сочетаться с использованием препаратов, улучшающих функцию печеночной ткани: сирепаром, эссенциале, корсилом, инфузолиполом и др., что значительно снижает частоту послеоперационных осложнений.
3. При возникновении механической желтухи больные должны немедленно доставляться в специализированный стационар. Основная часть диагностических мероприятий проводится в первые сутки госпитализации. Наиболее рациональными и объективными методами диагностики механической желтухи следует считать УЗИ, КТ, ФГДС, позволяющие установить нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку и степень ее задержки, функцию желчного пузыря, а также изменения паренхимы печени и наличие крупноочаговых поражений.
4. Оперативное лечение при механической желтухе, направленное на декомпрессию желчевыводящих путей, должно быть ранним, расцениваться как профилактическая мера дальнейшего прогрессирования печеночной недостаточности и выполняться по неотложным показаниям. Проведение дезинтоксикационной терапии и применении методов экстракорпоральной детоксикации показано до операции только в том случае когда по данным предварительного обследования (УЗИ, ХСГ, КТ) желчь поступает в двенадцатиперстную кишку.
5. Последовательная реализация диагностического алгоритма обследования и лечения, больных желчно-каменной болезнью и её- осложнений, дает возможность не только прогнозировать возможное развитие послеоперационных осложнений, но выполнять опережающие профилактические мероприятия, позволяющие значительно сократить койко-день и летальность.
