Актуальность исследования. На протяжении многих лет сердечнососудистые заболевания (ССЗ) прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в мире (Чазов Е.И., 2005). Вместе с тем, в некоторых экономически развитых странах, благодаря успешно проводимой на государственном уровне первичной профилактике, в последние годы наблюдается тенденция неуклонного снижения смертности от кардиоваскулярной патологии, тогда как Россия демонстрирует ее драматические подъемы (Оганов Р.Г., 2004; Шальнова С. А. и соавт., 2005; Sans S. et al., 1997). Ежегодно в России от ССЗ умирает более 1 миллиона человек, составляя 56% в структуре общей смертности (Оганов Р.Г. и соавт., 2002). Среди ССЗ ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония (АГ) (Материалы ВОЗ, 2004).
За последние годы значительно выросла заболеваемость и смертность лиц молодого трудоспособного возраста. Так, смертность от ССЗ в возрастной группе 20−29 лет в 2002 г. более чем в 3 раза превысила соответствующий показатель 1990 г. (Чазов Е.И., 2002). Во всех остальных возрастных группах прирост смертности был менее угрожающим, чем у лиц молодого возраста. Заболеваемость молодежи можно считать своеобразным барометром социального благополучия и медицинского обеспечения предшествующего периода детства, а также предвестником изменений в здоровье населения в последующие годы (Медик В.А., 2004). При обследовании лиц молодого возраста внимание должно быть акцентировано на донозологическую диагностику (Баевский P.M. и соавт, 1997; Ким В. М. и соавт, 2006).
Современная концепция сердечно-сосудистого континуума подразумевает наличие единого механизма развития ССЗ через процессы нейрогумо-ралыюй дисрегуляции (Маколкин В.И. и соавт., 2002). Началом этого процесса является наличие факторов риска (ФР), многие из которых присутствуют с самого раннего периода жизни. Поэтому лица молодого возраста представляются оптимальным контингентом для изучения ранних особенностей формирования сердечно-сосудистого континуума. Наиболее эффективным способом уменьшения заболеваемости и смертности от ССЗ является их первичная профилактика, т. е. борьба с ФР (Оганов Р.Г., 2004). Приведенная концепция согласуется с установкой Российского Национального проекта «Здоровье» на развитие профилактического направления медицинской помощи, среди приоритетов которого указана диспансеризация групп риска. На сегодняшний день подходы к диспансеризации групп риска у лиц молодого возраста нуждаются в доказательном научном обосновании.
Известно, что три ФР ССЗ: АГ, курение и дислипопротеидемия (ДЛп) ответственны более чем за 75% всей сердечно-сосудистой смертности (Материалы ВОЗ, 2002). Указанные ФР являются модифицируемыми, что повышает научно-практический интерес к разработке оптимальных подходов к их выявлению и коррекции. Особого внимания заслуживает изучение роли наследственной отягощенности (НО), которая является неоспоримым ФР ССЗ (Никитин, Ю.П. и соавт., 2005). Кроме перечисленных традиционных ФР, актуально изучение роли других, менее изученных факторов, в частности, вегетативной диерегуляции. Взаимосвязь различных расстройств вегетативного статуса с ФР ССЗ на сегодняшний день является малоизученной (Михайлов В.М., 2002; 81апдаг15, 1996). Вышеизложенная актуальность послужила основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: изучить основные факторы риска сердечнососудистых заболеваний во взаимосвязи с особенностями вегетативного ста-' туса у лиц молодого возраста.
Задачи исследования:
1. Провести комплексное обследование лиц в возрасте 20−29 лет, являющихся учащимися старших курсов медицинской академии г. Ставрополя, для определения у них наличия и выраженности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Разработать карту оценки уровня наследственной отягощенности и модель для скришшговой оценки выраженности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц молодого возраста.
3. Осуществить углубленный анализ вариабельности сердечного ритма для количественной оценки вегетативного статуса и функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у обследуемых во взаимосвязи с основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Получить данные персентильного распределения показателей липид-ного спектра крови и вариабельности сердечного ритма у лиц в возрасте 2029 лет.
5. Выявить лиц молодого возраста с повышенным артериальным давлением и дифференцировать изолированную офисную и стойкую артериальную гипертонию.
Научная новизна исследовании: Впервые у лиц в возрасте 20−29 лет — учащихся старших курсов медицинской академии представлены персентиль-ные распределения показателей вариабельности сердечного ритма в покое, при проведении функциональных проб и показателей липидного спектра крови, определенных акустическим методом. Показана куполообразная зависимость показателей вариабельности сердечного ритма от величины индекса массы тела у лиц молодого возраста. Установлено прогрессирующее уменьшение вариабельности сердечного ритма у лиц в возрасте 20−29 лет при увеличении наследственной отягощенности по основным сердечно-сосудистым заболеваниям. Впервые изучен вегетативный статус у лиц молодого возраста в зависимости от суммарной выраженности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Увеличение выраженности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний сопровождается уменьшением вариабельности сердечного ритма с изменением его регуляции, что проявляется уменьшением парасимпатической активности и относительным увеличением регуляторной активности симпатической нервной системы и гумо-рально-метаболических механизмов.
Практическая значимость: Предложенная для лиц молодого возраста карта оценки уровня наследственной отягощенности по основным сердечнососудистым заболеваниям позволяет ранжировать обследуемых по вероятности развития в будущем указанной патологии с целью их своевременного охвата диспансерным наблюдением.
Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость включения в группу риска по сердечно-сосудистым заболеваниям лиц молодого возраста не только с избыточной массой тела, но и с ее дефицитом, что позволяет дополнить существующие программы диспансерного наблюдения учащихся вузов.
Полученные для лиц молодого возраста референтные значения показателей вариабельности сердечного ритма с учетом выраженности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний могут быть использованы другими авторами для сопоставления и интерпретации результатов собственных исследований.
Использование разработанной для лиц молодого возраста модели скри-нинговой оценки выраженности основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний дает возможность оптимизировать процесс их выявления в общей популяции и выделить группы высокого риска с целью проведения эффективной первичной профилактики.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее распространенными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц в возрасте 20−29 лет являются отягощенная наследственность и курение. Модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, избыточная масса тела, курение и дис-липидемия) у мужчин молодого возраста выявляются чаще, чем у женщин.
2. Увеличение выраженности основных факторов риска сердечнососудистых заболеваний у лиц молодого возраста сопровождается уменьшением вариабельности сердечного ритма с изменением его регуляции. Это проявляется уменьшением парасимпатической активности и относительным увеличением регуляторной активности симпатической нервной системы и гуморально-метаболических механизмов.
3. Вариабельность сердечного ритма у лиц молодого возраста имеет нелинейную взаимосвязь с индексом массы тела: повышается при возрастании индекса массы тела до диапазона 19−22 кг/м2, а затем постепенно снижается до минимальных значений у больных ожирением. Наиболее низкая вариабельность сердечного ритма наблюдается при крайних значениях индекса массы тела (<18,5 и >30 кг/м2).
4. У лиц в возрасте 20−29 лет с повышеным артериальным давлением при суточном мониторировании артериального давления изолированная I офисная гипертония фиксируется значительно чаще стойкой.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы врачей кардиологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 3», ГУЗ «Краевой клинический кардиологический диспансер» и МУЗ «Городская поликлиника № 1» г. Ставрополя. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах внутренних болезней № 2, внутренних болезней № 1 с курсом поликлинической терапии Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 23 научные статьи, из них 9 — в центральной печати, написана одна монография: «Азбука анализа вариабельности сердечного ритма» (г. Ставрополь, 2002 г.). Материалы исследования доложены на: X, XI и XII итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов (г. Ставрополь, 2002;2004 гг.) — Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам» (г. Томск, 2004 г.) — межрегиональной научно-практической конференции: «Здоровый город: план действий сегодня» (г. Ставрополь, 2004 г.) — четвертом съезде кардиологов Южного федерального округа «От исследований — к стандартам лечения» (г. Сочи, 2005 г.) — конференции врачей в рамках 8 и 9-й ежегодной «Недели медицины Ставрополя» г. Ставрополь, 2004;2005 гг.) — Российском национальном конгрессе кардио-. логов «Перспективы Российской кардиологии» (г. Москва, 2005 г.) — совместном заседании кафедр внутренних болезней № 2, внутренних болезней № 1 с курсом поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики ФПО Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2006 г.). '.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка использованных литерарурных источников.
Список литературы
включает 257 источников, из них 134 отечественной и 123 зарубежной литературы. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 таблицами и 21 рисунками.
ВЫВОДЫ:
1.При обследовании лиц в возрасте 20−29 лет, являющихся учащимися старших курсов медицинской академии г. Ставрополя, выявляются следующие факторы риска ССЗ: выраженная наследственная отягощенность по ишемической болезни сердца — у 20,0%, по артериальной гипертонии — у 29,5% обследуемыхкурение — у 55,6% мужчин и 10,0%) женщинартериальная гипертония, подтвержденная суточным мониторированием АД, — у 7,9%) мужчин и 1,7% женщинизбыточная масса тела — у 23,8%) мужчин и 11,7% женщин, а ожирение — у 4,8% мужчиндислипидемия — у 10%) мужчин, а пограничные значения показателей липидного спектра крови — у 17,5%) мужчин и 7,5% женщин.
2.При стандартном измерении АД склонность к его повышению отмечается у 18,7%) учащихся старших курсов медицинской академии, среди которых у подавляющего большинства при суточном мониторировании АД фиксируется изолированная офисная гипертония.
3.Выявленные у лиц молодого возраста случаи выраженных нарушений липидного обмена относятся только к мужчинам и соответствуют IIa, IIb и III типам дислипидемии. Уровень атерогенных изменений липидного спектра крови у мужчин коррелирует с выраженностью наследственной отягощенно-сти по основным ССЗ, интенсивностью курения и величиной индекса массы тела.
4.Вегетативный статус у лиц молодого возраста с минимальной выраженностью основных факторов риска ССЗ характеризуется доминированием влияний ПСНС у женщин и равной активностью обоих отделов вегетативной нервной системы у мужчин. Умеренная выраженность ФР соответствует преобладанию активности ПСНС у женщин и СНС с гуморально-метаболическими механизмами регуляции у мужчин. Женщины со значительной выраженностью факторов риска отличаются преобладанием активности гуморально-метаболических механизмов регуляции, а мужчины — СНС и гуморально-метаболических механизмов регуляции.
5.Вариабельность сердечного ритма у лиц в возрасте 20−29 лет имеет куполообразную зависимость от индекса массы тела: повышается при возл растании индекса массы тела до диапазона 19−22 кг/м и затем постепенно снижается до минимальных значений у больных ожирением. Наиболее низкие значения показателей спектрального и временного анализа наблюдаются при крайних значениях индекса массы тела (<18,5 и >30 кг/м). Вариабельность сердечного ритма статистически значимо снижается у лиц молодого возраста с отягощенной наследственностью по основным ССЗ и курящих по сравнению со сверстниками без наличия указанных факторов риска.
6.С увеличением суммарной выраженности основных факторов риска ССЗ у лиц молодого возраста отмечается статистически значимое уменьшение вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении дыхательной пробы. При этом наиболее значимыми являются отличия показателей спектрального анализа, характеризующих дыхательную составляющую сердечного ритма. У обследуемых со значительной выраженностью основных факторов риска ССЗ снижение вариабельности сердечного ритма достигает уровня больных АГ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1.Начинать диспансеризацию лиц в возрасте 20−29 лет следует с определения наследственной отягощенности по основным ССЗ на основе использования разработанной карты.
2.Проводить развернутый анализ липидного спектра крови лицам молодого возраста с высокой наследственной отягощенностью по основным ССЗ.
3.Всем лицам молодого возраста с повышенным АД по результатам его определения стандартным способом следует проводить суточное монитори-рование АД для дифференцирования изолированной офисной и стойкой гипертонии.
4.Использовать разработанный скрининг-метод определения суммарной выраженности основных факторов риска ССЗ при массовых профилактических осмотрах лиц молодого возраста с целью раннего выявления групп высокого риска по развитию кардиоваскулярной патологии.
5.В план обследования лиц молодого возраста с высокой суммарной выраженностью основных факторов риска ССЗ следует включать анализ вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении функциональных проб.
