Факторы риска плохого ответа на АТ при обострении ХБ

• — Пожилой и старческий возраст;
• — выраженные нарушения бронхиальной проходимости;
• — развитие острой дыхательной недостаточности;
• — сопутствующая патология;
• — частые предшествующие обострения ХБ (более 4 раз в год);
• — характер возбудителя (антибиотикорезистентные штаммы, Ps. aeruginosa).

Основные варианты обострения ХБ и тактика АТ

Простой хронический бронхит:

• — возраст больных менее 65 лет;
• — частота обострений менее 4 в год;
• — увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях;
• — ОФВ₁ более 50% от должного;
• — основные этиологически значимые микроорганизмы: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis (возможна резистентность к ?-лактамам).

Антибиотики первого ряда:

Аминопенициллины (амоксициллин (Амосин®)) 0,5 г х 3 раза внутрь, ампициллин 1,0 г х 4 раза в сутки внутрь). Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина (Амосин®) представлена в таблице 2.

Макролиды (азитромицин (Азитромицин — АКОС, ОАО «Синтез», г. Курган) 0,5 г в сутки в первый день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г х 2 раза в сутки внутрь.

Тетрациклины (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки) могут использоваться в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.

Альтернативные антибиотики:

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам (Сультасин®, ОАО «Синтез», г. Курган) 3 г х 4 раза в сутки),.

Респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Осложненный хронический бронхит:

• — возраст старше 65 лет;
• — частота обострений более 4 раз в год;
• — увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях;
• — ОФВ₁ менее 50% от должного;
• — частая сопутствующая патология;
• — более выраженные симптомы обострения;
• — основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в 1 группе + St. aureus + грамотрицательная флора (K. pneumoniae), частая резистентность к ?-лактамам.

Антибиотики первого ряда:

• · Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г х 4 раза в сутки в/в);
• · Цефалоспорины 1−2 поколения (цефазолин 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефуроксим 0,75 г х 3 раза в сутки в/в;
• · «Респираторные» фторхинолоны с антипневмококковой активностью (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки внутрь, левофлоксацин 0,5 г в сутки внутрь).

Альтернативные антибиотики:

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в).

Хроническая гнойный бронхит:

• — возраст любой;
• — постоянное выделение гнойной мокроты;
• — частая сопутствующая патология;
• — частое наличие бронхоэктазов;
• — ОФВ₁ менее 50%;
• — тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности;
• — основные этиологически значимые микроорагинизмы: те же, что и во 2 группе + Enterobactericae, P. aeruginosa.

Антибиотики первого ряда:

• · Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г х 2−3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в);
• · Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Альтернативные антибиотики:

«Грамотрицательные» фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза внутрь или 400 мг в/в х 2 раза в сутки);

Цефалоспорины 4 поколения (цефепим 2 г х 2 раза в сутки в/в);

Антисинегнойные пенициллины (пиперациллин 2,5 г х 3 раза в сутки в/в, тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г х 3 раза в сутки в/в);

Меропенем 0,5 г х 3 раза в сутки в/в.

В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать внутрь. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

• — нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;
• — тяжелое обострение заболевания ХБ;
• — необходимость в ИВЛ;
• — низкая биодоступность перорального антибиотика;
• — некомплаентность больных.

Длительность АТ при обострениях ХБ составляет 5−7 дней. Доказано, что 5-дневные курсы лечения оказываются не менее эффективными, чем более продолжительное применение антибиотиков [6,7,8].

В случаях отсутствия эффекта от применения антибиотиков первого ряда проводится бактериологическое исследование мокроты или БАЛЖ и назначаются альтернативные препараты с учетом чувствительности выявленного возбудителя.

При оценке эффективности АТ обострений ХБ основными критериями являются:

• — непосредственный клинический эффект (темпы регрессии клинических симптомов обострения, динамика показателей бронхиальной проходимости;
• — бактериологическая эффективность (достижение и сроки эрадикации этиологически значимого микроорганизма);
• — отдаленный эффект (длительность ремиссии, частота и выраженность последующих обострений, госпитализация, потребность в антибиотиках);
• — фармакоэкономический эффект с учетом показателя стоимость препарата/эффективность лечения.

В таблице 3 приведены основные характеристики пероральных антибиотиков, использующихся для лечения обострений ХБ.