Механизмы формирования и особенности течения артериальной гипертензии при хроническом обструктивном бронхите

Актуальность проблемы. Согласно данным Российского респираторного общества, хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является вторым по распространенности неинфекционным заболеванием в мире. Смертность от этой патологии постоянно растет, и, по прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, к 2020 году ХОБЛ будет занимать 5 место среди всех причин смертности. В России ХОБЛ занимает 1-ое место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%) (П. Е. Страбыкина, 2006).

Как правило, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне ограничены (В. А. Яковлев, И. Г. Куренкова, 1996). Так, по данным Европейского Респираторного Общества только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. В России диагностика ХОБЛ находится на еще более низком уровне. Учитывая последние данные эпидемиологических исследований, число больных ХОБЛ в России может превышать 11 млн. человек. (А. Г. Чучалин, 2001).

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространённых в мире хронических заболеваний. Высокая смертность, неуклонный рост заболеваемости, снижение качества жизни — вот лишь те немногие постулаты, говорящие о значимости проблемы для современного общества. Общепризнано, что АГ является одним из факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), включая инфаркт миокарда, и главной причиной цереброваскулярных заболеваний, в том числе мозгового инсульта. В России доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в общей смертности составляет 53,5%, при этом 48% этой доли приходится на случаи, обусловленные ИБС, и 35,2% — на цереброваскулярные заболевания. Важно отметить, что в популяции трудоспособного возраста сосудистые заболевания головного мозга выявлены у 20% лиц, из которых 65% страдает АГ, а среди больных с нарушением мозгового кровообращения более 60% имеет АГ I степени (Г. Г. Арабидзе, Ю. Б. Белоусов, Ю. А. Карпов, 2004).

Коморбидность артериальной гипертензии и хронических обструктивных заболеваний легких колеблется в диапазоне от 6,8%, достигая, по данным отдельных публикаций, 76,3%, и составляет в среднем -34,3% (В. С. Задионченко, 2003). Взаимное влияние указанных патологий изучалось в большом количестве работ. Однако детальные механизмы развития артериальной гипертензии в сочетании с ХОБЛ изучены не до конца. В частности, мнения исследователей по этому вопросу противоречивы, а клинические особенности АГ в сочетании с ХОБЛ не конкретизированы. Нет единого мнения и по поводу механизма развития легочной гипертензии при ХОБЛ, что также связано с объективными трудностями диагностики легочной гипертензии на начальных этапах заболевания. Нет также ясности в сведениях, касающихся изменений парциального напряжения газов крови, сдвигов электролитного состава плазмы, нейрогуморалыюго фона при сочетании этих заболеваний. Нечетко определены изменения миокарда правого и левого желудочков при сочетании хронического обструктивного бронхита и артериальной гипертензии, их взаимосвязь с клиническими и лабораторными показателями.

Вышеизложенные факты свидетельствуют о том, что в настоящее время проблема взаимосвязи артериальной гипертензии и хронического обструктивного бронхита до конца не решена. Это и определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить диагностику и лечение артериальной гипертензии у пациентов с хроническим бронхитом путем разработки ранних диагностических критериев с учётом патогенетических механизмов развития сочетанной патологии.

Для достижения данной цели поставлен ряд задач. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить клинические особенности течения артериальной гипертензии у пациентов с хроническим бронхитом.

2. Изучить суточный профиль артериального давления у пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией.

3. Изучить структурно-функциональные изменения сердца и легочной артерии у пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией.

4. Изучить уровень парциального давления углекислого газа крови, уровень бикарбонатного буфера, электролитный состав плазмы крови у пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией.

5. Изучить уровень предсердного натрийуретического пептида у пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией.

6. Обосновать целесообразную лечебную тактику пациентов с хроническим бронхитом и артериальной гипертензией.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется высокой частотой кризового течения, более частым возникновением патологических типов суточного профиля артериального давления, более выраженным поражением органов-мишеней.

2. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется более выраженными структурно-функциональными изменениями сердца и легочной артерии, которые проявляются уменьшением ударного объёма левого желудочка, более частым развитием неблагоприятной, с прогностической точки зрения, эксцентрической гипертрофии левого желудочка, более выраженной гипертрофией правого желудочка и развитием его диастолической дисфункции и более выраженной легочной гипертензией.

3. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется повышением уровня парциального давления углекислого газа крови и уровня бикарбонатного буфера, а также изменениями электролитного состава плазмы крови, выражающимися в повышении уровня натрия и хлора и уменьшении уровня калия.

4. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется повышением уровня предсердного натрийуретического пептида.

5. Включение ацетазоламида в схему лечения артериальной гииертензии, развивающейся на фоне хронического обструктивного бронхита, позволяет добиться нормализации циркадного ритма артериального давления, более выраженного снижения среднего давления в легочной артерии, а также нормализации кислотно-основного состояния плазмы крови у большего количества больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено комплексное обследование пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и артериальной гипертензией с помощью изучения электролитного состава крови, кислотно-основного состояния организма, определения нейрогуморального фона. Доказано, что артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита имеет более тяжелое течение в виде частых кризов, нарушения суточного ритма артериального давления, поражения органов мишеней, характеризуется более выраженной структурно-функциональной перестройкой сердечной деятельности.

Впервые изучена роль предсердного натрийуретического пептида в формировании артериальной гипертензии у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом. Показано, что нейрогуморальный фон у больных артериальной гипертензии, развивающейся на фоне хронического обструктивного бронхита характеризуется повышенным уровнем предсердного натрийуретического пептида.

Впервые проведено сравнительное исследование с включением ацетазоламида в схему терапии артериальной гипертензии у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом, что позволяет добиться нормализации кислотно-основного состояния плазмы крови, восстановления суточного профиля артериального давления, более выраженного снижения среднего давления в легочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Суточное мониторирование артериального давления, определение кислотно-основного состояния плазмы крови, уровня электролитов плазмы крови, исследование сердца и легочной артерии при эхокардиоскопии, определение уровня предсердного натрийуретического пептида у больных хроническим обструктивным бронхитом позволят максимально рано выявлять группу риска больных по развитию системной и легочной гипертензии с целью своевременного начала соответствующей, патогенетически обоснованной, терапии.

Включение ацетазоламида в схему терапии артериальной гипертензии у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом позволит добиться нормализации кислотно-основного состояния плазмы крови, восстановления суточного профиля артериального давления, более выраженного снижения среднего давления в легочной артерии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, положены в основу рекомендаций по лечению артериальной гипертензии при сочетании её с хроническим бронхитом и внедрены в практику здравоохранения в терапевтическом, кардиологическом отделениях КБ № 1 ФГУ «ЮОМЦ «, I и II терапевтических отделениях МЛПУ Городской больницы № 8, в кардиологических отделениях № 1, 2, 3 МЛПУ ГБСМП-2, в кардиологическом и терапевтическом отделениях ГУЗ «Госпиталь ветеранов войн» г. Ростова-на-Дону. Результаты работы доложены на заседаниях Ростовского Областного Общества кардиологов, Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2005), III, IV и V съездах кардиологов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2004; г. Сочи, 2005; г. Кисловодск, 2006). Материалы диссертации опубликованы в 6 печатных работах в российских журналах и сборниках, в том числе 1 статья в журнале, рецензируемом ВАК, «Рациональная фармакотерапия в кардиологии».

ВЫВОДЫ.

1. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется высокой частотой кризового течения, более частым возникновением патологических типов суточного профиля артериального давления, более выраженным поражением органов-мишеней, в частности, сердца.

2. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется более выраженными структурно-функциональными изменениями сердца и легочной артерии, которые проявляются уменьшением ударного объёма левого желудочка, более частым развитием неблагоприятной, с прогностической точки зрения, эксцентрической гипертрофии левого желудочка, более выраженной гипертрофией правого желудочка и развитием его диастол ической дисфункции и более выраженной легочной гипертензией.

3. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется повышением уровня парциального давления углекислого газа крови и уровня бикарбонатного буфера, а также изменениями электролитного состава плазмы крови, выражающимися в повышении уровня натрия и хлора и уменьшении уровня калия.

4. Артериальная гипертензия, развивающаяся на фоне хронического обструктивного бронхита, характеризуется повышением уровня предсердного натрийуретического пептида, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

5. Включение ацетазоламида в схему лечения артериальной гипертензии, развивающейся на фоне хронического обструктивного бронхита, позволяет добиться нормализации кислотно-основного состояния плазмы крови, восстановления циркадного ритма артериального давления, более выраженного снижения среднего давления в легочной артерии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целыо ранней диагностики артериальной гипертензии при хроническом обструктивном бронхите в программу обследования пациентов с хроническими заболеваниями легких необходимо включить суточное мониторирование артериального давления.

2. Для своевременной диагностики и коррекции структурно-функциональных изменений сердца и легочных сосудов необходимо включить в программу обследования пациентов, страдающих артериальной гипертензией на фоне хронических заболеваний легких, эхокардиоскопию с комплексной оценкой не только левых, но и правых отделов сердца и легочного сосудистого русла.

3. В программу обследования пациентов, страдающих артериальной гипертензией на фоне хронических заболеваний легких, необходимо включить определение кислотно-основного состояния, уровня электролитов в плазме крови, парциального давления углекислого газа крови и уровня бикарбонатного буфера для оценки степени электролитных нарушений, наличия гиперкапнии и их своевременной коррекции.

4. В программу обследования пациентов, страдающих хроническим обструктивным бронхитом, необходимо включить определение уровня предсердного натрийуретического пептида как предвестника развития системной артериальной гипертензии.

5. При выявлении нарушений кислотно-основного состояния, нарушений электролитного баланса у больных хроническим обструктивном бронхитом с развитием артериальной гипертензии целесообразно добавление в схему лечения ацетазоламида, что позволит добиться лучших клинических результатов.