АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Острые респираторные заболевания являются самыми распространенными в детском возрасте. Их доля совместно с гриппом составляет не менее 70% в структуре всей заболеваемости у детей. Острый стенозирующий ла-ринготрахеит — одно из наиболее грозных проявлений острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста, требующее госпитализации ребенка и проведения интенсивной терапии.
Некоторые инфекционные агенты, такие как респираторно-синтици-альный вирус, герпетическая группа вирусов, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, длительное время персистируют в организме человека, способствуя развитию хронических инфекционных заболеваний респираторного тракта. Воздействие инфекционных агентов приводит к повреждению цилиарного эпителия и ослаблению его связи с базальными клетками и ба-зальной мембраной, что способствует проникновению в подслизистый слой аллергенов и других стимуляторов воспаления (Немцов В. И., Федосеев Г. Б., 1998).
Одним из чувствительных индикаторов физиологии и патологии муко-идного тракта является состояние микробиоценоза слизистых оболочек. Количественные и качественные показатели флоры служат интегративным отражением здоровья и его нарушений, сопряженных с изменениями микроэкологии слизистых оболочек (Бурмистрова А. Л., 1997; Salvers A. A., Whitt D.D., 1994).
Поэтапное заселение организма новорожденного микроорганизмами начинается в процессе родов и продолжается после рождения ребенка под влиянием окружающей внешней среды. Формирование биоценоза — это один из механизмов адаптации ребенка к новым условиям внеутробной жизни (Трачук Т. Ю., Шраер О. Т., 1999). Патологическая первичная микробная колонизация различных локусов приводит к снижению местного иммунитета, аллергизации организма, способствует формированию хронических заболеваний, что негативно влияет на здоровье ребенка в последующем.
Большое число исследований микрофлоры фекалий толстого кишечника показали ее реагирование практически на все патологические и экологические ситуации, в которых оказывался хозяин (Красноголовец В. Н., 1989; Ку-ваева И. Б., Ладодо К. С., 1991; Коровина Н. А. и соавт., 1995; Лыкова Е. А. и соавт., 2000). Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма. Используемые при лечении ребенка антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам. У ослабленных больных самовосстановления экологии слизистых оболочек не происходит.
Вторичные по своей природе сдвиги нормальной флоры могут брать на себя патогенетическое лидерство, инициируя патологические процессы или усугубляя базисное заболевание (Маянский А. Н. и соавт., 1999). Учитывая современные представления об относительной автономии иммунитета слизистых оболочек и «иммунитетное единство» всего мукоидного тракта (Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., 1997,), можно думать о единой стратегии его реагирования на дестабилизацию гомеостаза.
В последние годы во многих странах отмечается рост резистентности возбудителей респираторных инфекций. Очевидно, что изменение чувствительности микроорганизмов требует изменений в эмпирической антибактериальной терапии, что возможно только при наличии данных, полученных при постоянном мониторинге резистентности не только в стране в целом, но и прежде всего на региональном уровне.
Следует отметить, что, несмотря на наличие научных исследований по общим закономерностям инфекционного процесса при стенозирующем ла-ринготрахеите, значение дисбиоценоза слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта и кишечника и способы их коррекции изучены еще недостаточно.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить особенности клинических проявлений стенозирующего ла-ринготрахеита в зависимости от характера и выраженности дисбиотических изменений респираторного тракта и кишечника с тем, чтобы показать их значимость в механизмах рецидивирования воспалительного процесса верхних отделов респираторного тракта и разработать комплекс реабилитационных мероприятий при этой патологии.
ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Дать характеристику роли медико-биологических и микросоциально-экологических факторов в формировании и развитии вирусно-бактери-ального дисбиоза слизистых при рецидивирующем стенозирующем ла-ринготрахеите.
2. Выявить особенности клинических проявлений заболевания в зависимости от состава микробной флоры респираторного тракта и толстого кишечника в различные периоды заболевания.
3. Определить значимость дисбиотических отклонений слизистых респираторного тракта в механизмах рецидивирования стенозирующего ларин-готрахеита.
4. Обосновать комплекс реабилитационных мероприятий и оценить его влияние на выраженность дисбиоза слизистых респираторного тракта и толстого кишечника.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Установлены фазовые изменения клеточного состава популяций респираторного тракта у детей со стенозирующим ларинготрахеитом в различные периоды заболевания и их зависимость от особенностей течения патологического процесса.
2. Показана значимость дисбиоза слизистых оболочек респираторного и пищеварительного трактов в механизмах возникновения рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита и персистировании хронического воспаления верхних дыхательных путей.
3. Определена чувствительность микрофлоры слизистых респираторного тракта к антибактериальным препаратам и показано прогностическое влияние применяемой терапии на характер дисбиотических изменений.
4. Научно обоснован комплекс реабилитационных мероприятий по коррекции установленных нарушений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
— Предложены для прогнозирования риска развития рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита формализованные таблицы, в которые включены наиболее информативные показатели анамнестических данных, клинического течения стенозирующего ларинготрахеита, а также показатели дисбиотических изменений основных локусов организма.
— Для косвенной характеристики микробиоценоза верхних отделов респираторного тракта предлагается определение активности лизоцима слюны в различные периоды болезни.
— Обосновано включение в комплекс терапевтических мероприятий при рецидивирующем стенозирующем ларинготрахеите антибактериальных препаратов, десенсибилизирующих средств, а также препаратов, направленных на коррекцию нарушений микробиоценоза слизистых оболочек респираторного тракта и кишечника (Бронхомунал П, Бифиформ форте).
— Обоснован и предложен комплекс препаратов для реабилитационной терапии при рецидивирующем стенозирующем ларинготрахеите, оценена их роль и определены критерии оценки их эффективности.
НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: Вирусно-бактериальный дисбиоз слизистых респираторного тракта играет ведущую роль в патогенезе рецидивирующего стенозирующего ларин-готрахеита. Дисбиотические процессы на слизистых оболочках носят тотальный характер, поэтому респираторный дисбиоз всегда сопряжен с кишечным дисбиоценозом. Данные процессы приводят к формированию очага стойкого хронического воспаления, аллергизации организма, снижению факторов тканевого иммунитета. Выраженность процессов дисбиоза зависит от длительности заболевания, частоты рецидивов, преморбидного фона. Вышеперечисленные патогенетические механизмы требуют применения в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий препаратов, нормализующих процессы тканевого иммуногенеза и восстанавливающих полезную флору слизистых оболочек.
АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты работы доложены на 10, 11, 12, 13 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2000, 2001, 2002, 2003), на 2 Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2003), на 5 Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (2003), на 10 съезде педиатров России (2005), на научно-практических конференциях врачей-инфекционистов МУЗ «1-я городская клиническая больница» и врачей-педиатров ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» (2003, 2004, 2005). Получено удостоверение на рационализаторское предложение по теме диссертации «Способ оценки биоценоза слизистых оболочек верхних дыхательных путей при ОРВИ» (№ 2402 от.
29.08.2005). По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе информационно-методическое письмо для врачей-педиатров, памятка для родителей.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», а также в работу детского отделения респираторных инфекций МУЗ «1-я городская клиническая больница» г. Иваново.
ВЫВОДЫ.
1. Рецидивирующий стенозирующий ларинготрахеит относится к группе мультифакториальных заболеваний. Его формирование происходит на основе взаимодействия эндогенных и экзогенных факторов, среди которых наибольшее значение имеют: неблагоприятное течение анте-, интраи неонатального периодов, ранняя инфицированность, повторные вирусно-бактериальные заболевания, явления дисбиоза кишечника и наличие аллергических реакций в раннем детском возрасте.
2. Развитие рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита сопровождается фазовыми изменениями микробиоценоза основных локусов организма, характеризующимися постепенным заселением слизистых оболочек респираторного тракта грамположительной, затем грамотри-цательной флорой, образующей сложные ассоциации.
3. У детей со стенозирующими ларинготрахеитами имеет место параллелизм дисбиотических нарушений респираторного тракта и кишечника. У. пациентов с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей дисбиотические процессы в кишечнике минимальны и представлены только количественно-качественными нарушениями эндогенной флоры. При умеренных явлениях дисбиоценоза слизистых оболочек респираторного тракта в микробном пейзаже кишечника определяется золотистый стафилококк и грамотрицательная флора. При выраженных явлениях дисбиоза верхних отделов респираторного тракта с преобладанием грамотрицательной флоры последняя доминирует и в микрофлоре кишечника.
4. Течение стенозирующего ларинготрахеита на фоне острого респираторного заболевания сопровождается воспалительной реакцией слизистых оболочек верхних дыхательных путей нейтрофильного характера, сохраняющейся и в период ремиссии (до 10 дня от начала заболевания), что обосновывает использование антибактериальных препаратов и лизатов бактерий в лечении и реабилитации детей при данной патологии.
5. Клиническое течение стенозирующего ларинготрахеита зависит от особенностей и тяжести дисбиотических проявлений основных локусов организма. У детей с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей заболевание протекает с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикационным синдромом, яркой физикальной симптоматикой со стороны респираторного тракта. У больных с умеренными дисбиотиче-скими изменениями (золотистый стафилококк и/или ассоциации грам-положительных возбудителей) эпизоды стеноза гортани развиваются на фоне субфебрильной или нормальной температуры при отсутствии или с минимальными проявлениями интоксикации, с достаточно быстрой обратной динамикой симптомов болезни. У детей, имеющих более глубокие дисбиотические изменения респираторного тракта в виде колонизации дыхательных путей грамположительными и грамотрица-тельными возбудителями, заболевание протекает с тяжелым интоксикационным синдромом. Выраженность дисмикробиоценоза верхних отделов респираторного тракта значительно повышает риск рецидива стеноза гортани.
6. Выраженность дисбиоза основных локусов организма при стенози-рующем ларинготрахеите зависит от характера антибактериальной терапии в остром периоде. Дисбиотические проявления при лечении детей сумамедом минимальны, при использовании пенициллина и ампициллина — максимальны.
7. Во все периоды стенозирующего ларинготрахеита отмечен параллелизм выраженности дисбиотических проявлений респираторного тракта и активности лизоцима слюны, низкая активность которого сочеталась с отчетливым преобладанием в микробном пейзаже грамотрица-тельной флоры.
8. Маркерами неблагоприятного течения стенозирующего ларинготра-хеита и риска формирования его рецидивов у детей являются: острая парагриппозная инфекция, персистенция вирусных антигенов и сложных ассоциаций грамотрицательных микроорганизмов на слизистых оболочках респираторного тракта и кишечника в период ремиссии, низкий уровень лизоцима слюны.
9. Назначение в период ремиссии, наряду с базисной терапией, Бронхомунала П и пробиотика Бифиформа форте, оказывало отчетливый эффект по коррекции дисбиотических нарушений основных локусов организма, что позволило снизить частоту рецидивов заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для оценки состояния микробиоценоза основных локусов организма при стенозирующем ларинготрахеите следует включить в комплекс обследования детей исследование микробного пейзажа верхних отделов респираторного тракта и кишечника.
2. Для диагностики риска развития рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита использовать формализованные таблицы, где отмечены анамнестические данные, высоко информативные показатели клинического течения, дисбиотические изменения основных локусов организма.
3. Для терапевтической коррекции имеющихся проявлений дисбиоза респираторного тракта и кишечника при стенозирующем ларинготрахеите показано включение в комплекс реабилитационных мероприятий бронхомунала П и бифиформа форте, а также антистафилококковых препаратов.
