Хронофизиологические критерии прогнозирования болевых реакций у пациентов на стоматологическом приеме

Актуальность исследования.

Болевые реакции у пациентов на стоматологическом приеме и обусловленный ими страх предстоящих манипуляций в полости рта продолжает оставаться проблемой, стоящей на пути к успешному лечению (B.L.Chadwick, 2002). Выявлено, что 84−94% пациентов, обращающихся за стоматологическим пособием, испытывают психоэмоциональное напряжение, что в дальнейшем зачастую является причиной отказа от лечения (Н.А.Демина, 1999; Л. И. Ларенцова, 2002). Ряд авторов связывают выраженность психоэмоционального напряжения во время выполнения стоматологических манипуляций с личностными особенностями пациента (тревожность, интровертированность), оказывающими влияние и на болевую чувствительность (О.Н.Московец с соавт., 2003; A. Jones et al., 2002). Однако данные о влиянии особенностей личностной и психоэмоциональной сфер на уровень болевого порога носят противоречивый характер (К.К.Кульбеков, 1995; A. Jones et al., 2003).

Одним из последствий психоэмоционального напряжения может явиться гипералгезия тканей в связи с трансформацией тактильных раздражителей в болевые, а слабых болевых — в сильные (C.Villemure et al., 2003). В связи с этим использование местных анестетиков является не всегда эффективным, а применение средств для премедикации не всегда возможно ввиду наличия побочных эффектов (Ю.А.Александровский, 2000; С. А. Рабинович, 2000;

М.Д.Машковский, 2005). Более того, инъекции местных анестетиков не устраняют чувство страха и могут быть болезненны, а сама манипуляция — вызвать психоэмоциональное напряжение у пациента (Н.Д.Семенова, 2001).

Применение безлекарственных методов для снижения болевой реакции (психологические, физические) в условиях стоматологического приема ограничено вследствие невысокой эффективности, а также необходимости наличия специально обученного персонала, оборудования (В.И.Цымбалюк с соавт., 2003).

Одним из путей снижения болевых реакций на стоматологическом приеме может быть учет хронофизиологического профиля индивидуальной болевой чувствительности (С.А.Садик, 2001). Показано, что физиологические функции организма, в том числе и боль, имеют ритмическую организацию (Ю.А.Романов, 2002; Н. А. Агаджанян с соавт., 2005). Однако противоречивость данных о суточных ритмах болевой чувствительности, а также отсутствие научно-обоснованных подходов к снижению болевой чувствительности пациентов при проведении стоматологических манипуляций с учетом индивидуальных циркадианных ритмов болевых порогов у лиц с различными психофизиологическими и личностными особенностями определяет актуальность данного исследования.

Изучение хронофизиологических ритмов болевого порога в группах обследуемых с различными психофизиологическими типами даст возможность установить интервалы времени суток, в течение которых при проведении болезненных манипуляций у пациента будет понижена чувствительность к болевым раздражителям. Это позволяет говорить об актуальности изучения зависимости болевой чувствительности от психофизиологических особенностей индивида и ее ритмической организации.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось установление хронофизиологических критериев оценки и прогнозирования болевых реакций у стоматологических пациентов.

Задачи исследования.

1. Установить информативность комплексного метода оценки болевой чувствительности человека при воздействии механическим, электрическим, температурным раздражителями, тактильной чувствительности кожи и слизистой оболочки полости рта.

2. Изучить индивидуально-типологические особенности психоэмоциональной и вегетативной сферы, а также особенности хроно-профиля обследуемых лиц с различными уровнями болевого порога.

3. Установить хронофизиологические критерии оценки и прогнозирования индивидуальной реакции человека на болевой раздражитель.

4. Выявить хронофизиологические особенности динамики болевой чувствительности у практически здоровых лиц в условиях стоматологического приема по данным мониторинга.

5. Оценить показатели болевой реакции у пациентов при выполнении болезненных стоматологических манипуляций в периоды времени, соответствующие повышенной и пониженной болевой чувствительности.

6. Разработать критерии прогноза оптимального режима стоматологического приема пациентов с учетом индивидуального хронофи-зиологического профиля болевой реакции.

Научная новизна исследований.

1. Установлен монофазный характер ритма болевой чувствительности человека с синхронизированной ритмичностью реакций на механический, электрический и температурный раздражители.

2. Доказано, что в основе различий выраженности болевой чувствительности лежит комплекс индивидуальных характеристик вегетативной и психоэмоциональной сферы, а также особенностей хроно-профиля.

3. Установлено, что у пациентов с повышенными болевыми порогами в период времени, соответствующий низкой болевой чувствительности, болезненные стоматологические манипуляции (лечение неосложненного кариеса) могут проводиться без применения местного обезболивания.

4. Выявленные устойчивые взаимосвязи между тактильной и болевой чувствительностью позволяют использовать показатели тактильной чувствительности в качестве критериев прогнозирования уровня болевой чувствительности на стоматологическом приеме.

Практическая значимость результатов исследования.

Результаты исследований позволяют определить индивидуальный режим стоматологического приема пациентов с учетом их психофизиологических и хронобиологических особенностей реагирования на болевой раздражитель.

Выявленный комплекс психофизиологических и хронобиологических критериев прогнозирования болевых реакций на стоматологическом приеме может быть использован в практическом здравоохранении для снижения болевой чувствительности при проведении лечебных манипуляций.

Результаты исследований внедрены в лекционный курс на кафедрах нормальной физиологии и ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета, применяются в практической деятельности врачей МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Волгограда.

Научные положения и выводы работы могут использоваться в учебном процессе кафедр стоматологического профиля и кафедр нормальной физиологии медицинских вузов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная оценка болевой чувствительности при воздействии механическим, электрическим и температурным раздражителями является информативным методом, характеризующим болевую чувствительность человека.

2. Направленность вегетативного реагирования, особенности личностной сферы, а также хронопрофиля определяют индивидуальный уровень болевой чувствительности.

3. Хронофизиологические ритмы болевой и тактильной чувствительности проявляют наличие синхронизированной динамики за период времени с 8 до 20 часов.

4. У лиц с повышенными болевыми порогами в период низкой чувствительности к боли проведение болезненных манипуляций сопровождается наименьшим приростом прогностических показателей индивидуальной болевой чувствительности.

5. Показатели болевого и тактильного порогов взаимосвязаны между собой, что позволяет составить прогноз индивидуальной болевой чувствительности человека по уровню его тактильной чувствительности.

Апробация работы и публикации.

Материалы работы доложены и обсуждены на 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (Волгоград, 2003) — на научно-практической конференции, посвященной 60-летию Сталинградской битвы (Волгоград, 2003) — на конференции, посвященной 70-летию Волгоградского государственного медицинского университета и 40-летию кафедры терапевтической стоматологии (Волгоград, 2004) — на IX Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2004) — на 63-й открытой научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 70-летию ВолГМУ (Волгоград, 2005) — на III Международной медико-фармацевтической конференции студентов и молодых ученых (Украина, 2006) — на 64-й открытой итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Волгоград, 2006).

Апробация диссертации проведена на расширенной межкафедральной конференции с участием сотрудников кафедр нормальной физиологии, патологической физиологии, ортопедической, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, общей гигиены, биологии, физического воспитания и здоровья Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры физиологии и химии Волгоградской государственной академии физической культуры (апрель 2007).

По результатам диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающих основное содержание исследований.

Разработана форма добровольного информированного согласия пациента для исследования чувствительности. Региональным независимым этическим комитетом при Волгоградском научном центре РАМН выдан акт внедрения (Приложение 1). Утверждено рационализаторское предложение «Методика определения тактильной температурной чувствительности с помощью модифицированных датчиков термоэстезиометра» (Приложение 2).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов и организации исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 7 рисунками.

Список литературы

содержит 139 источников отечественных и 78 источников зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Физиологический ритм болевой чувствительности человека в интервале времени с 8 до 20 часов имеет монофазный характер, а динамика составляющих ее реакций на механический, электрический, температурный раздражители свидетельствует об их синхронной ритмичности.

2. Среднегрупповые величины болевой чувствительности на механический, электрический, температурный раздражители для популяции лиц в возрасте от 19 до 39 лет составляют 154,8с, 4,5мкА, 57,1 °С соответственно. Не выявлено статистически достоверных различий параметров болевой и тактильной чувствительности по половому признаку.

3. К индивидуально-типологическим особенностям лиц, имеющих пониженные пороги болевой чувствительности, относится преобладание симпато-адреналовой направленности вегетативного реагирования, повышенный уровень личностной тревожности и утренний тип хронопрофиля.

4. Динамика болевой и тактильной чувствительности в интервале времени с 8 до 20 часов проявляется синхронизированной ритмичностью с максимальными показателями, приходящимися на период с 12 до 14 часов, а минимальными — на 8 часов и с 18 до 20 часов. Ор-тофазы показателей температурного болевого порога и болевого порога пульпы соответствуют 18 часам, парафазы — 14 часам. Ортофаза показателя болевого порога при воздействии механическим раздражителем приходится на 20 часов, парафаза — на 12 часов.

5. Выполнение болезненных стоматологических манипуляций у пациентов в период времени, соответствующий наибольшей болевой чувствительности и проявляющийся максимальным приростом систолического артериального давления, является выраженным источником эмоционального стресса.

6. Проведение болезненных стоматологических вмешательств у лиц с повышенными болевыми порогами в период низкой индивидуальной болевой чувствительности сопровождается наименьшим приростом систолического артериального давления и реактивной тревожности, выделенных в качестве ведущих прогностических критериев безболезненного проведения стоматологических манипуляций.

7. Существование достоверных корреляционных связей и линейной зависимости между уровнями болевого порога и локальными характеристиками тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта позволяет с точностью до 84% прогнозировать уровень болевой чувствительности пациента при стоматологическом вмешательстве.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов, обращающихся за стоматологическим пособием, целесообразно учитывать хронопрофиль с определением индивидуального времени, которое является оптимальным для проведения болезненных манипуляций в полости рта, ориентируясь на значения ор-тофаз и парафаз.

2. Болезненные стоматологические манипуляции у пациентов следует проводить в периоды времени, проявляющиеся минимальной болевой чувствительностью, что соответствует минимальному приросту систолического артериального давления.

3. Болезненные стоматологические манипуляции (препарирование тканей зуба при лечении среднего кариеса, ретракция десны) у пациентов с повышенными болевыми порогами целесообразно проводить без предварительного применения местного обезболивания в период времени, соответствующий пониженной индивидуальной болевой чувствительности.

4. Для прогнозирования уровня индивидуальной болевой чувствительности пациента рекомендуется определять тактильную дискриминационную чувствительность слизистой оболочки полости рта с последующим расчетом значений болевых порогов.

5. Предложенные критерии оценки болевой чувствительности < человека могут быть использованы в других отраслях здравоохранения, связанных с проведением болезненных медицинских вмешательств.