Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваний циррозом печени. В США летальность от цирроза печени занимает четвертое место среди наиболее распространенных причин смерти взрослых мужчин. Цирроз печени чаще всего медленно прогрессирующее заболевание. Уже на стадии хронического гепатита идет структурно-морфологическая перестройка печени, создаются условия для развития портальной гипертензии (Bernades P. et al., 2002). Поэтому, структурно-морфологические изменения в ткани печени развиваются постепенно, приводя, в конце концов, к тому рубежу, когда создаются условия для развития у 80% больных портальной гипертензии (Holts Т. et al., 1993; Herlong Н., 1995; Dokmeci А.К. et al., 1997). С ее возникновением связано развитие варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникновение асцита, развертывание и прогрессирование печеночной энцефалопатии, развитие гепатореналь-ного синдрома и нарушение функции сердечно-сосудистой системы (Maier К., 1999). Наибольшая часть летальных исходов при циррозе печени вызвана осложнением этого заболевания и в первую очередь кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на фоне высокой портальной гипертензии.
Несмотря на большое число работ, посвященных кровотечениям при циррозах печени, эта проблема остается одной из наиболее сложных и нерешенных в медицине. Причем рост, как язвенных гастродуоденальных кровотечений, так и частота циррозов неуклонно растет. Так, за последние 25 лет частота эзофагогастродуоденальных кровотечений выросла почти в 5 раз, а доля кровотечений в связи с портальной гипертензией — в 7 раз. При хронических диффузных заболеваниях печени у ¼ больных развиваются кровотечения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Катаев и соавт., 1989; Пручанский B.C. и соавт., 1993; Гончарик И. И., 1994; Малов.
Ю.С. и соавт., 1994; Ханевич М. Д. и соавт., 2003). Развивающаяся при цирро.
•i i I у зе печени портальная, гипертензия у больных хроническими диффузными заболеваниями печени определяет качество и продолжительность жизни больных, во многом зависящих от риска возникновения кровотечений из варикоз-но расширенных вен пищевода и желудка (Lebrec D., 2000). Летальность от первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка составляет 30%, среди выживших риск повторного кровотечения составляет 70% (Finn P.J., et al., 1993; Gertsch P., et al., 1993; Chawla Y., 1994; Groszmann R.J., 1997).
Таким образом, вопросы диагностики, профилактики и лечения хронических диффузных заболеваний печени остаются одной из сложных и далеко неразрешенных проблем клинической гепатологии, особенно в условиях первичного звена здравоохранения.
Цель исследования — изучить возможности диагностики кровотечений, как осложнения портальной гипертензии у больных циррозами печени в поликлинических условиях.
Задачи исследования:
1. Изучить зависимость параметров гепатопортальной гемодинамики от степени активности патологического процесса у больных циррозом печени;
2. Определить частоту и особенности формирования гепатогенных язв на фоне цирроза печени с внутрипеченочной формой портальной гипертензии и пенетрирующих гастродуоденальных язв с развитием смешанной формы портальной гипертензии, как риска возникновения или причины кровотечений;
3. Дать оценку эффективности ультразвуковой и эндоскопической диагностики при кровотечениях портального генеза;
5. Разработать рекомендации по комплексному обследованию больных с циррозами печени в поликлинических условиях.
Научная новизна. На основании использования высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуры и детального изучения статистически достоверного материала показана взаимозависимость гепатопортального кровотока и уровня аминотрансфераз, проведен мониторинг развития портальной пшертензии у больных циррозами печени. Выявлена зависимость параметров гепатопортальной гемодинамики от степени активности патологического процесса в печени у больных циррозами печени. Широко представлены возможности ранней диагностики в поликлинических условиях гепатогенных язв и кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка портального генеза.
Практическая значимость. Выявлены особенности изменения портальной гемодинамики у больных циррозом печени вирусной этиологии с различной степенью компенсации. Проведенный мониторинг развития портальной гипертензии позволяет оценить клиническое течение, эффективность терапии и исход заболевания. Показана важность своевременной диагностики структурно-функциональных изменений в комплексной клинико-лабораторной оценке и дальнейшем прогнозе хронических заболеваний печени. Показана возможность ранней диагностики осложнений портального генеза в поликлинических условиях.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных хроническими заболеваниями печени развиваются структурно-функциональные изменения, которые могут быть диагностированы в условиях поликлиники при применении специальных методов исследования.
2. Бессимптомность клинического течения циррозов печени обусловливает необходимость широкого применения ультразвуковых и эндоскопических методов исследования в поликлинических условиях.
3. Факторами, способствующими развитию гепатогенных язв, являются застой крови в венозной системе гастродуоденальной зоны, изменение химизма крови, снижение ниже нормальных потребления кислорода тканями желудка и ДПК с развитием ишемии их стенок на фоне ацидемии, в меньшей степени играет роль кислотно-пептический фактор.
Личный вклад автора.
Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении всех больных. Непосредственно автором проводились клиническое обследование больных, ультразвуковое и эндоскопическое исследование, а также статистический анализ полученных данных.
Внедрение результатов исследования в практику.
Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических и гастроэнтерологических отделений областной клинической больницы и центральных районных больниц Новгородской и Псковской областей. Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и интернов ИМО Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Ультразвуковая диагностика на пороге XXI века», г. Москва, 9−10 сентября 1999 г.- на 6-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г. Москва, 23−27 октября 2000 г.- на 10-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г. Москва, 25−28 октября 2004 г.- техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний Северо-Западного региона ФГУ ГНИЦ ПМ МЗ и СР РФ, межкафедральном совещании в ИМО НовГУ, Великий Новгород, апрель, 2007 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в изданиях рекомендованных ВАК для опубликования материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и рекомендаций. Работа иллюстрирована 46 рисунками и 21 таблицами. Библиография включает 315 источников, из них 221 — иностранных авторов.
выводы.
1. У больных циррозами печени всех трех групп по сравнению с контрольной группой отмечались достоверные (р<0,05) изменения гемодинамики в воротной и селезеночной венах.
2. У больных поступивших с кровотечением на фоне портальной гипертен-зии, следует учитывать не только функциональную способность печени, но и длительность кровотечения, т.к. настойчивая попытка остановить его консервативными мерами способствует прогрессированию печеночной декомпенсации. Наиболее эффективными методами диагностики являются ФГДС в сочетании с допплеросонографией.
3. При ФГДС у 6,5% обследованных с циррозом печени группы, Child, А обнаружен эрозивный гастрит и дуоденит, у 4 из них — выраженный дуоде-ногастральный рефлюкс. ВРВПI ст. выявлено у 28,8%, П ет. — у 21,2%, III — у 14,1% больных. В основном (в 82,0% случаев) выявлялся стволовой i тип расширения вен, в 18% случаев — узловой и рассыпной типы. Поражение вен только нижней трети пищевода было у 49,7% больных, до уровня-средней трети —у 27,6%, субтотальное поражение — у 29,7%. Сочетанное поражение пищевода и проксимального отделов желудка найдено в 7,1% случаях, в основном в области кардиального и субкардиального отделов желудка.
4. При ЭФГДС, проведено у больных ЦП с наличием портальной гщгертен-зии варикозно расширенные вены пищевода и желудка I ст. обнаружены у 20,8%, II, III и IV ст. — у 66,8% больных. У 4,8% больных данная патология не выявлялась. ПГДЯ на фоне СПГ выявлены у 45,3% из 64 больных, из них у 65,5% были язвы ДНК. Гепатогенные язвы обнаружены в 54,7% случаев, чаще они локализовались в желудке — 60,01% случаев. ГПЯ> характеризовались коротким анамнезом, в 53,4% случаев они имели округлую форму с выраженной инфильтрацией вокруг и гнойно-некротическим детритом на дне.
5. Варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка до операции при плановом эндоскопическом обследовании выявили в 6,3% случаев. Варикозное расширение вен желудка и 12-перстной кишки II стадии диагностированы у 28,1% больных, Ш стадии — у 65,5%.
6. Для ранней диагностики ЦП необходимо всестороннее комплексное обследование с использованием современных инвазивных и неинвазивных методов исследования. Наиболее перспективно из неинвазивных методов исследования является сочетание УЗИ с допплеросонографией.
РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Проведенное комплексное обследование больных с ЦП позволило выделить основные симптомокомплексы, необходимые для уточнения диагноза и выявления осложнений в течении заболевания среди которых наибольшую информативность при плановом обследовании больных имеют допплеросонография и фиброгастродуоденоскопия и наоборот при экстренной ситуации.
2. Всем больным с циррозами печени показано профилактическое обследование на ФГДС в динамике 1 раз в 6 месяц, после перенесенных осложнений*— 1 раз в 3 месяца.
Заключение
.
С учетом того, что в базе данных находились сведения о больных ЦП. различной стадии компенсации, представлялось возможным сгруппировать результаты многофакторного анализа по признаку «фаза-компенсация» цирроза. После этого производилось их статистическое описание, что отражалось в сонографических характеристиках состояния печени и селезенки, ге-мо-динамических параметрах допплеросонографии в подгруппах Child А, ВС.
Из многофакторного анализа видно, что у больных ЦП подгруппы. Child, А факторы результатов серошкальной эхографии правой, левой-и хвостатой долей печени составляли 0,97, 0,96, 0,93, селезенки 0,96 соответственно. Факторы кровотока в СВ составляли для диаметра 0−93- JICK — 0,92- ОСК — 0,91. В ВВ вышеперечисленные факторы наблюдались для диаметра 0,94- ЛСК -0,93- ОСК — 0,94- давление — 0,99.
У больных ЦП подгруппы Child В факторы результатов серошкальной эхографии правой, левой и хвостатой долей печени наблюдались 0,99, 0,99, 0,98 селезенки 0,98 соответственно. При этом факторы параметров кровотока в СВ составляли для диаметра 0,95- JICK — 0,95- ОСК — 0,88. В ВВ вышеперечисленные факторы наблюдались для диаметра 0,97- JICK — 0,89- ОСК — 0,86- давления — 0,99.
Из полученных результатов многофакторного анализа отмечается, что у больных ЦП подгруппы Child С факторы размеров при серошкальной эхографии правой, левой и хвостатой долей печени наблюдались 0,99, -0,98, 0,97, селезенки 0,97 соответственно. Факторы гемодинамики в СВ составляли дл диаметра — 0,96- JICK — 0,97- ОСК — 0,88. В ВВ вышеперечисленные факторы наблюдались для диаметра 0,98- JICK — 0,89- ОСК — 0,88- давления — 0,99.
Таким образом, с повышением уровня портального давления и снижением процесса компенсации заболевания изменялась доля участия, каждого" фактора. Наибольшая динамика факторов и их значений’для серошкальной-эхографии печени и селезенки, а также для параметров гепатопортальйбй гемодинамики была достигнута у больных ЦП подгруппы Child С .
Для более детального изучения взаимосвязи количественных параметров серошкальной эхографии был проведен их корреляционный анализ.
У больных ЦП в подгруппах Child А, В и С между долями печени была выявлена следующая корреляционная зависимость. У больных ЦП в подгруппе Child, А между левой и правой долями р= 0,00 (г= 0,-57), между хвостатой и правой долями р= 0,00 (г= 0,52), между хвостатой и левой долями р= 0,00 (г= 0,68). У больных ЦП в подгруппе Child В между левой и правой долями р= 0,00 (г= 0,97), между хвостатой и правой долями р= 0,00 (г= 0,95), между хвостатой и левой долями р= 0,00 (г= 0,97). У больных ЦП в подгруппе Child С между левой и правой долями р= 0,00 (г= -0,97), между хвостатой и правой долями р= 0,00 (г= -0,95), между хвостатой и левой долями р= 0,01 (г= 0,96).
Из полученных результатов видно, что у больных ЦП различной степени компенсации между долями печени наблюдалась значимая прямая корреляционная связь с незначительными колебаниями за счет фиброзно-некротических процессов в ткани печени.
Во взаимосвязи между количественными показателями серошкальной эхографии печени и параметрами гепатопортальной гемодинамики была выявлена следующая закономерность. У больных ЦП в подгруппе Child, А косой вертикальный размер правой доли печени имел значимые корреляционные связи с диаметром СВ (г= 088), ЛСК. по СВ (г= -0,94), ОСК по СВ (г= 0,84), диаметром ВВ (г= 0,88), ЛСК по ВВ (г= -0,98), ОСК по ВВ (г= 0,95). Толщина", левой доли печени имела значимые корреляционные связи с диаметром СВ' (г= 0,88), ЛСК по СВ!(г= -0,94), ОСК по СВ'(г= 081), диаметром ВВ (г= 0,87), ЛСК по ВВ (г= -0,98), ОСК по ВВ'(г= 0,95). Толщина хвостатой доли, печени имела значимые корреляционные связи с диаметром СВ (г=0,27), линейной, скоростью кровотока по СВ (г= -0,51), ОСК по СВ (г= 0,46), диаметром ВВ" (г= 0,27), ЛСК по ВВ (г= -0,52), ОСК по ВВ (г= 0,55).
У больных ЦП в подгруппе Child В косойвертикальный, размер правой доли печени имел значимые корреляционные связи с диаметром СВ (г=0,93), ЛСК по СВ (г= -0,96), ОСК по СВ (г= 0,85), диаметром ВВ (г= 0,96), ЛСК по. ВВ (г= -0,89). ОСК по ВВ (г= 0,85). Толщина левой доли печени имела значимые корреляционные связи с диаметром СВ .(г= 0,92), ЛСК по СВ (г= -0,91), ОСК по СВ (г= 0,87), диаметром ВВ (г= 0,97), ЛСК по ВВ (г= -0,78), ОСК по ВВ' (г= 0,93). Толщина хвостатой доли печени имела значимые корреляционные связи с диаметром. СВ (г= 0,93), ЛСК по СВ (г= -0,92), ОСК по СВ (г= 0,88), диаметром ВВ (г= 0,93), ЛСК по ВВ (г= -0,88), ОСК по ВВ'(г= 0,79).
У больных ЦП в подгруппе Child С косой вертикальный размер правой доли печени имел значимые корреляционные связи с диаметром СВ (г= 0,93), ЛСК по СВ (г= -0,95), ОСК по СВ (г= 0,85), диаметром ВВ 0,96), ЛСК по ВВ (г= -0,89), ОСК по ВВ (г= 0,85). Толщина левой доли печени имела значимые ¦ корреляционные связи с диаметром СВ (г= -0,93), ЛСК по СВ (г= 0,95), ОСК по СВ (г= -0,83), диаметром ВВ (г= -0,94), ЛСК по ВВ (г= 0,88), ОСК по ВВ (г=-0,84). Толщина хвостатой доли печени имела значимые корреляционные связи с диаметром СВ (г= -0,91), ЛСК по СВ (г=0,95), ОСК по СВ (г= -0,80), диаметром ВВ (г=-0,93), ЛСК по ВВ (г=0,89), ОСК по ВВ (г=-0,92).
Таким образом, на основании многофакторного анализа можно сделать вывод, что размеры печени и параметры ее гемодинамики тесно взаимосвязаны между собой на фоне развития ЦП. Наибольшая взаимосвязь наблюдалась у больных ЦП в подгруппах Child, А и В, наименьшая*- у больных ЦП подгруппы Child С.
Развитие язвы 12-перстной кишки у больных с циррозом печени можно связать с микроциркуляторными расстройствами слизистых оболочек желудка и кишечника, застоем венозной крови и функциональной недостаточностью печени. М. Д. Ханевич и соавт. считают, что развитие повреждений слизистой оболочки желудка у больных циррозом печени обусловлены, не столько кислотно-зависимыми механизмами, сколько совокупностью изменений различных тканевых элементов при нарушениях портальной гемодинамикиприводящих к дистрофии и гибели эпителиоцитов слизистой оболочки и образованию эрозивно-язвенных дефектов.
Выявленные нами эрозивно-язвенные изменения слизистых, на фоне высокой частоты ВРВ П и Ж III степени, создают условия как для развития язв, так и кровотечений из ВРВ П и Ж вследствие аррозии вен. Преимущественная локализация ВРВ в нижней трети пищевода и кардии желудка таят в себе угрозу кровотечений, в зоне практически не доступной для, эндоскопической остановки его. Это следует предусмотреть при решении лечебной тактики. Для изучения роли кислотно-пептического фактора на развитие гепатогенных язв при циррозе печени, факторов способствующих ишемии структур желудочно-кишечного тракта проведены поэтажная рН-метрия желудка, а также исследование потребления кислорода и его зависимости от уровня ацидемии при гепатогенных язвах и язвах желудка без пораженияпечени.
Найдено, что кислотно-пептический фактор может оказывать этио-патогенетическое воздействие на развитие, главным образом, язв 12-перстсной кишки, не являясь ведущим фактором их развития. Ишемии способствует также наличие тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых и дыхательных заболеваний, встретившихся у 44,4% больных. Нарушения носят или первичный характер (ИБС, АГ), или вторичный, вследствие неконтролируемого оттока токсичной кровис развитием токсической и волемиче-ской кардиомиопатии, с нарушением центральной гемодинамики. Нарушение-кровообращения, изменение клеточного состава крови, ацидемия, снижение потребления кислорода — основные факторы в развитии гастродуоденальных язв*при ЦП с ПГ.
Не решены не только проблемы развития гепатогенных язв, но и вопросы выбора лечебной тактики. Результаты консервативного лечения у этих-больных в значительной степени зависят от функционального состояния печени. Для больных, поступивших в плановом порядке, характерны умеренная, субкомпенсация и умеренное нарушение агрегатного состояния крови, прежде всего, свертывающего потенциала ее. Патогенетически обоснованная консервативная терапия способствовала улучшению функции печени, состояния-, слизистых желудка и 12-перстной кишки, улучшению или восстановлению1 гомеостатических нарушений, что позволяло оперировать больных подготовленными, о чем свидетельствует восстановление гомеостазиса в до — и послеоперационном периодах.
Таким образом, коррекция ишемических поражений, устранение эрро-зивных изменений слизистых, восстановление агрегатного состояния крови, улучшение или восстановление нарушений гомеостазиса в дооперационном периоде у плановых больных и консервативная терапия способствуют улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных.
Полученные в результате своевременного обследования больных в условиях поликлиники данные указывают на высокую эффективность сочетания допплеросонографии с фиброгастродуоденоскопией как в при обследовании плановых больных, так и с кровоточащей язвой желудка или 12-персной кишки или кровотечением из ВРВП и Ж. Отмеченное позволило сформировать рекомендации по ведению больных с циррозами печени в условиях поликлиники или ЦРБ.
