Особенности минерального обмена и гормонального статуса у больных эпилепсией

Актуальность темы

.

В общей заболеваемости эпилепсия занимает значительное место, как заболевание, влияющее на продолжительность и качество жизни людей. Частота эпилепсии в популяции высока и достигает, по разным данным 0,75 -2%, при этом в последние годы отмечается рост заболеваемости, что обуславливает высокую социальную значимость этого заболевания (21,22,25,33,58). В 70% случаев эпилепсия дебютирует в возрасте до 20 лет, у 14−37% детей, страдающих эпилепсией, выявляется умственная отсталость. У 10−20% больных эпилепсией формируется слабоумие, у 1−8%) — возникают эпилептические психозы, а у 30−50% больных формируются разнообразные непсихотические расстройства (15,33,24). Летальность больных, страдающих эпилепсией, превышает общепопуляционные показатели в 3−4 раза (основные причины — эпилептический статус, несчастный случай во время припадка и суицид). Широкая распространенность, высокая смертность больных эпилепсией, ранняя инвалидизация лиц трудоспособного возраста ставят эпилепсию в ранг важнейших медико-социальных проблем.

Правильная и своевременная диагностика эпилепсии позволяет существенно повысить эффективность лечения, а также способствует совершенствованию дифференциальной диагностики заболеваний, в структуре которых присутствуют пароксизмальные расстройства сознания эпилептической или пеэпилептической природы. Так, по имеющейся в литературе статистике, около 20% больных получают хроническую противоэпилептическую медикаментозную терапию ошибочно, в связи с неправильно диагностированными неэпилептическими приступами (33,61). С другой стороны, позднее несвоевременно начатое лечение становится у больных эпилепсией причиной личностных изменений, интеллектуально-мнестических расстройств, тяжелых травм, социальной дезадаптации, значительного ухудшения качества жизни (30,62).

Важнейшими аспектами проблемы эпилепсии на современном этапе являются своевременная оценка эффективности медикаментозной терапии, выявление и предупреждение побочных эффектов противосудорожных препаратов. Больные, страдающие эпилепсией, вынуждены применять противоэпилептические препараты в течение многих лет. В связи с этим важным требованием к проводимой антиконвульсантной терапии является отсутствие негативного влияния на качество жизни пациентов (58,63).

Установлено, что длительная антиконвульсантная терапия значительно влияет на гормонально-обменные процессы, в ряде случаев определяющие серьезные осложнения со стороны различных органов и систем организма (7,13,14,16,40,74,77,94,123,137,157,169). Особую значимость в работах последних лет приобрели исследования кальциевого обмена и костного метаболизма у больных эпилепсией. Основная часть исследований сконцентрирована па выяснении роли антиконвульсантов (АК) в генезе дефицита витамина D и развитии антиконвульсантной остеомаляции. Причины, предопределяющие возникновение изменений фосфорно-кальциевого обмена, все еще остаются недостаточно изученными, хотя основные нарушения, возникающие на фоне лечения АК, описаны многими авторами (7,14,121,129,162,183,190,193). Острота данной проблемы обусловлена тем, что имеющиеся нарушения метаболизма кальция усугубляют течение эпилепсии, так как кальций и магний, наряду с множественными биологическими эффектами, участвуют в регуляции нервно-мышечной возбудимости и оказывают влияние на психическую сферу (44,55,69). Кроме того, больные эпилепсией в связи с частыми судорожными приступами, предрасположены к травмам, а снижение плотности костной ткани повышает риск переломов.

Несмотря на многочисленные исследования, до настоящего времени остается неясным значение нарушений фосфорно-кальциевого и гормонального обмена в патогенезе и течении эпилепсии. Недостаточно освещены и требуют подробного изучения вопросы роли истинно гипокалыдиемических судорог в структуре различных типов судорожных пароксизмов.

Противоречивы и требуют дальнейшего изучения методы коррекции и профилактики нарушений минерального обмена и гормонального статуса на фоне противоэпилептического лечения (7,14,40,82,130,134,161,175). Несмотря на высокую частоту побочных эффектов длительной терапии АК на практике исследования и профилактика этих нарушений проводятся редко. В связи с этим представляется актуальным изучение механизмов отрицательного влияния АК на минеральный обмен и гормональный статус пациентов. Выявление этих особенностей позволит обосновать патогенетическое лечение и меры профилактики этих осложнений, что особенно важно при длительном лечении эпилепсии.

Цель и задачи исследования

.

Цель исследования. Уточнить особенности минерального обмена и гормонального статуса у больных эпилепсией и усовершенствовать тактику терапии выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние метаболизма кальция, магния, фосфора и костной ткани с оценкой состояния кальцийрегулирующей системы у больных эпилепсией.

2. Изучить гормональный статус пациентов для выявления эндокринных нарушений при длительной противосудорожной терапии.

3. Проанализировать влияние длительной противосудорожной терапии на состояние минерального обмена и костного метаболизма.

4. Оценить влияние коррекции выявленных нарушений на течение основного заболевания и психический статус больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных эпилепсией, получающих противосудорожную терапию, имеются нарушения минерального обмена в виде гипомагниемии, гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоза с развитием остеопении у 36% обследованных. Наибольшие изменения выявлены при длительном приеме противосудорожных средств — препаратов «старого» поколения (барбитураты, дифенин) и карбамазепина.

2. У значительной части больных с эпилепсией, диагностированной впервые, выявляется гипомагниемия (57%) и гипокальциемия (40%) еще до начала противосудорожной терапии.

3. Коррекция нарушений минерального обмена снижает степень метаболических и костных нарушений, а также благоприятно влияет на общее самочувствие и психический статус больных.

4. У части больных на фоне противосудорожной терапии выявляется гипотиреоз (заместительная терапия которого не оказывает отрицательного влияния на течение эпилепсии), а также ожирение различной степени.

Научная новизна.

В работе уточнены некоторые патогенетические механизмы формирования нарушений минерального обмена и костного метаболизма у больных эпилепсией. Выявлены факторы риска прогрессирования остеопороза (недостаточное поступление кальция, низкая физическая активность, длительный прием антиконвульсантов, вторичный гиперпаратиреоз). Впервые изучено состояние магниевого обмена у больных эпилепсией. Показано, что изменения метаболизма кальция и магния наблюдаются у пациентов с эпилепсией, выявленной впервые, еще до начала противосудорожной терапии. Проведена комплексная оценка взаимосвязи нарушений минерального обмена с длительностью терапии, возрастом, питанием, наличием приступов. Показана эффективность применения активных форм витамина D при лечении нарушений метаболизма костной ткани у больных, получающих противосудорожную терапию. Установлено отсутствие отрицательного влияния тиреоидных препаратов на течение эпилепсии. Впервые показана положительная динамика уровня тревожности при коррекции нарушений минерального обмена у больных эпилепсией.

Практическая значимость работы.

Обоснована целесообразность исследования минерального обмена, костного метаболизма и гормонального статуса у больных эпилепсией при первичной постановке диагиоза и в дальнейшем на фоне противосудорожной терапии. Установлено, что препараты «старого поколения», а также политерапия оказывают наибольшее отрицательное влияние на показатели минерального обмена. Показана эффективность лечения нарушений минерального обмена у пациентов на фоне длительной противосудорожной терапии назначением диеты, препаратов кальция, магния и витамина D. Сохраняющаяся гипокальциемия является основанием для назначения активных метаболитов витамина D — альфакальцидола с динамическим контролем уровня кальция крови. Коррекция гормональных нарушений благоприятно сказывается на общем самочувствии больных и течении основного заболевания.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключался в осуществлении набора пациентов, проведении клинического обследования и лечебных мероприятий, исследовании суточной кальциурии, а также проведении статистической обработки и анализа полученных данных.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации обсуждены и доложены на научно-практических конференциях молодых ученых СПбГМА (СПб, апрель 2002, 2003 гг.), на заседании Ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (январь 2003 г.), IV международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, май 2003 г.), научно-практической конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия-2005» (СПб, март 2005 г.), на расширенном заседании проблемной комиссии ГОУВПО СПбГМА им. И. И. Мечникова (апрель, 2005 г.).

По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, 2 из них — в центральной печати.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в учебный и лечебный процесс кафедр эндокринологии и неврологии СПбГМА им. И. И. Мечникова, в практическую работу отделения эндокринологии Дорожной клинической больницы и Института мозга человека РАН.

Структура и объем диссертации

.

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов,.

ВЫВОДЫ.

1. У больных эпилепсией, в том числе диагностированной впервые, в значительном проценте случаев выявляются нарушения минерального обмена — гипокальциемия отмечена у 51%, гипомагниемия — у 63% обследованных.

2. Длительная противосудорожная терапия (особенно барбитураты и дифенин) усугубляет нарушения кальциевого гомеостаза, приводя к вторичному гиперпаратиреозу и развитию остеопении (36%о), повышая риск переломов у больных эпилепсией, предрасположенных к травматизму.

3. Среди факторов, отрицательно влияющих на минеральный обмен у больных эпилепсией, выявлено низкое диетическое поступление кальция, ограничение физической нагрузки, а также длительный стаж противосудорожной терапии.

4. У 7,6% обследованных выявлена патология паращитовидных желез (гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз). Устранение судорожных приступов на фоне нормализации метаболизма кальция без антиэпилептической терапии и длительный период наблюдения (4−5 лет) позволяет считать эндокринную патологию основной причиной судорожного синдрома у данных пациентов.

5. В 8%> случаев выявлен гипотиреоз. Заместительная терапия тиреоидными гормонами улучшала общее состояние больных, не оказывая отрицательного влияния на течение эпилепсии. У 25,5% больных эпилепсией отмечено ожирение различной степени.

6. Коррекция выявленных нарушений с использованием диеты, препаратов кальция, магния и витамина D (в том числе активных форм — Оксидевита, АльфаДЗТева) устраняет вторичный гиперпаратиреоз, снижая степень остеопении, и наряду с традиционной медикаментозной терапией эпилепсии положительно влияет на самочувствие и психический статус больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных эпилепсией при первичной постановке диагноза и на фоне длительной противосудорожной терапии, рекомендуется динамический контроль показателей минерального обмена (кальция, фосфора, магния, паратгормона), состояния костной ткани (с помощью денситометрии позвоночника), а также гормонального статуса для своевременного выявления имеющихся нарушений и коррекции дальнейшей терапии.

2. Больным эпилепсией при назначении антиконвульсантов целесообразно рекомендовать комплекс профилактических мероприятий, препятствующих развитию нарушений минерального обмена и костного метаболизма: достаточную обеспеченность пищевого рациона продуктами, содержащими кальций и витамин D, а также адекватный двигательный режим.

3. С целью коррекции нарушений минерального обмена у больных, длительно получающих противосудорожную терапию, рекомендуется использование препаратов кальция, магния и витамина D. Длительно сохраняющаяся гипокальциемия и остеопения являются показанием для назначения активных форм витамина D (альфакальцидол), с динамическим контролем кальциемии и кальциурии.