Особенности диагностики и фармакотерапии больных дилатационной кардиомиопатией при длительном диспансерном наблюдении

Актуальность Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем современной кардиологии ввиду широкого ее распространения, неуклонного роста заболеваемости и неблагоприятности прогноза С. Р. Гиляревский, В. А. Орлов, Л. К. Хамаганова, с соавт (2001), Г. П. Кузнецов, А. Г. Мокеев (2002). Ежегодно в России регистрируется более 0,5 млн. новых случаев хронической сердечной недостаточности. Трёхлетняя выживаемость больных составляет менее 50%, риск внезапной смерти в 5 раз больше, чем в обычной популяции М. А. Гуревич, А. С. Сисакян (2001). Количество госпитализаций за последние 15 лет возросло втрое, что влечет за собой значительные экономические потери Bocchi Е.А., Esteves-Filho A., Belotti G., Bacal F., Moreira L.E. et al. (2000). Одной из причин ХСН является дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) В. А. Алмазов, В. В. Федоров (1994). Несмотря на относительно небольшую распространенность кардиомиопатий (КМП) в популяции (по данным ВОЗ 3−10 на 100 000 населения.) медико-социальное влияние и значение этой группы заболеваний достаточно значимо.

За последние десятилетия ДКМП интенсивно изучается кардиологами, иммунологами, морфологами, генетиками и другими специалистами. Определены критерии диагностики, клинические варианты течения, оптимизированы фармакотерапия и кардиохирургическое лечение данного заболевания. Однако существенных прорывов в лечении не отмечено В. И. Метелица (2002). Прежде всего, ДКМП поражает лиц преимущественно трудоспособного возраста, характеризуется злокачественностью течения, развитием прогрессирующей сердечной недостаточности, часто рефрактерной к лечению. ДКМП лидирует в перечне причин внезапной смерти П. А. Лебедев (1995). Она ответственна за большую часть желудочковых аритмий у молодых пациентов. Оптимизации лечения ХСН у этих пациентов является ведущей проблемой в современной кардиологии ВоссЫ Е.А., Ез1еуе8-Р1Шо А., Ве1оШ в., Васа1 Б., Могека Ь. Е. е1 а1. (2000). Появилась потенциальная возможность предотвратить или существенно отодвинуть на неопределенно длительное время столь «зловещие» исходы дилатационной кардиомиопатии, путем своевременного медикаментозного, а порой и хирургического вмешательства.

Коллектив кафедры и клиники факультетской терапии Самарского медицинского университета и самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) занимаются изучением кардиомиопатий с начала 80-х годов. С 1985 году на базе клиники работает региональный (областной) центр по диагностике и лечению кардиомиопатий Г. П. Кузнецов, А. Г. Мокеев, Р. И. Мифтяхова, с соавт. (2003), В. В. Павлов, В. В. Симерзин, Г. П. Кузнецов с соавт. (2001). В. В. Симерзин, Н. А. Кириченко, Т. В. Соболева с соавт. (2004). Сотрудниками кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета и СОККД с 1997 года проводится хирургическое лечение терминальных форм ДКМП В. П. Поляков, СМ. Хохлунов, А. П. Семагин, с соавт. (2000). Настоящая работа посвящена изучению, анализу и обобщению накопленного 24-летнего опыта диагностики, оценке качества жизни, результатов различных методов фармакотерапии и поиска оптимальных методов ведения больных ДКМП.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных дилатационной кардиомиопатией при длительном диспансерном наблюдении путем улучшения диагностики клинических, физикальных, гемодинамических, морфофункциональных нарушений, оценки показателей качества жизни, и их 1 коррекцией дифференцированной фармакотерапией.

Задачи исследования.

1. Ретроспективно в хронологическом порядке проанализировать и обобщить 24-летний опыт по диагностике, лечению и динамическому наблюдению за больными ДКМП. Оценить значение клинических и параклинических методов обследования и их роль в дифференциальной диагностике заболевания, верификации диагноза, стратификации риска больных и определении их прогноза. Описать особенности клинической картины заболевания, варианты его течения, и прогноз.

2. Изучить показатели качества жизни больных ДКМП в динамике развития заболевания на фоне различных методов лечения. Определить их значение в характеристике тяжести состояния больных, стратификации их риска, оценке эффективности лечения и его мониторинге. Изучить возможности использования показателей качества жизни больных как цели лечения при различных формах заболевания с учетом тяжести.

3. У больных ДКМП на фоне традиционной базовой фармакотерапии изучить особенности клинических проявлений заболевания, варианты его течения и прогноз с учетом характера нарушений гемодинамики, ремоделирования камер сердца и показателей качества жизни. Разработать предикторы неблагоприятного прогноза заболевания.

4. При длительном диспансерном наблюдении больных ДКМП разработать и внедрить методику повышения эффективности фармакотерапии путем улучшения диагностики клинических, физикальных, гемодинамических, морфофункциональных нарушений, показателей качества жизни, и их коррекции назначением ингибиторов АПФ (каптоприла, периондоприла и эналприла малеат) и р-адреноблокаторов (анаприлин, атенолол, метопролол, бисопролол).

5. По рутинным клиническим данным, суррогатным критериям, первичным, промежуточным и конечным точкам и отдаленным результатам оценить эффективность разработанных методов фармакотерапии. Разработать наиболее информативные методы оценки эффективности медицинских вмешательств.

Научная новизна Впервые ретроспективно обобщен 24-летний опыт работы областного центра по диагностике, лечению и непрерывному диспансерному наблюдению больных ДКМП на базе клиники и кафедры факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета и Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Создан регистр и компьютерная база данных больных ДКМП. В хронологическом аспекте при длительном непрерывном наблюдении и лечении изучены и сопоставлены клиническая картина заболевания, показатели качества жизни, особенности ремоделирования камер сердца у пациентов ДКМП, течение заболевания и прогноз, при различных методах лечения. По клиническим и параклиническим данным, показателям качества жизни и другим суррогатным критериям, проводилась коррекция фармакотерапии и отрабатывалась тактика ведения больных.

Определены наиболее информативные критерии оценки тяжести состояния пациентов ДКМП, течения заболевания и прогноза, стабилизации состояния или прогрессирования и предикторы его неблагоприятного исхода. Отработана стратегия и тактика ведения больных ДКМП.

Разработан алгоритм диагностики, верификации диагноза, риск-стратификации больных, принципы и программа их ведения, выявлены информативные и прогностически значимые критерии ДКМП. В целом оценка эффективности и рентабельности различных видов фармакотерапии проводилась по первичным, промежуточным и более «жестким» конечным точкам, включая продолжительность жизни больных.

Практическая значимость исследования При анализе полученных результатов исследования установлено, что показатели качества жизни больных ДКМП могут применяться как критерии оценки тяжести их состояния, риск-стратификации, выбора и мониторинга различных методов лечения и оценки их эффективности. В зависимости от тяжести состояния пациентов они могут быть дополнительной или основной целью лечения больных. Отработан наиболее информативный комплекс клинико-инструментальных показателей неинвазивных методов исследования, который дает возможность прогнозировать варианты течения заболевания и дает возможность своевременно проводить медикаментозную коррекцию.

Внедрение алгоритма диагностики ДКМП дает возможность распознавать и верифицировать заболевание на более ранних этапах его развития, проводить риск-стратификацию больных. Разработка принципов лечения больных ДКМП, позволяет повысить эффективность медикаментозного лечения, улучшить течение заболевания и прогноз.

Установлено, что для повышения эффективности лечения необходимо учитывать психологический статус пациентов и использовать программу психологической реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных ДКМП по мере прогрессирования заболевания качество жизни ухудшается, что связано с усилением имеющихся, появлением новых симптомов заболевания, снижением функциональной активности, изменениями в эмоциональной сфере.

2. Показатели КЖ могут применяться как критерии оценки тяжести состояния больных ДКМП, их мониторинга, выбора различных методов лечения и определения их эффективности. В зависимости от тяжести состояния больных показатели КЖ могут быть дополнительной и основной целью их лечения.

3. Диагностика клинических и параклинических (физикальных, гемодинамических и морфофункциональных) нарушений у пациентов ДКМП, оценка показателей их качества жизни являются критерием стратификации риска больных и оценки их прогноза.

4. Комплексная, дифференцированная фармакотерапия больных ДКМП с коррекцией клинически значимых нарушений способствует улучшению состояния пациентов, показателей качества жизни, стабильному течению заболевания и улучшению прогноза.

5. Для повышения ЮК и эффективности лечения необходима программа психотерапевтической реабилитации пациентов.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы отделений клиники факультетской терапии ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет» (СамГМУ), Самарского областного клинического кардиологического диспансера, областного клинического госпиталя ветеранов войн НИИ «Международный центр по проблемам пожилых». Ряд теоретических положений и практических выводов используется в преподавании кардиологии студентам старших IV, V курсов лечебно-профилактического факультета и врачей последипломной подготовки.

Апробация материалов диссертации Апробация работы проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедр и клиник госпитальной и факультетской терапии СамГМУ. Результаты исследования доложены на областных и городских конференциях III и IV Международных семинарах по вопросам пожилых «Самарские лекции» (г. Самара, 1998, 2000). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, отражающих основные положения диссертации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 19 рисунками и 17 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, двух глав результатов собственных исследований, главы обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 243 источника, из них 142 отечественных и 101 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Обобщен 24 летний опыт диспансерного наблюдения и непрерывного лечения 412 пациентов ДКМП. Заболевание характеризуется поздней, гипер-, и гиподиагностикой, в его развернутой стадии. Когорта больных ДКМП по клиническим данным относительно гетерогенна. У 6 пациентов (1,5%) ДКМП было фульминантное течение заболевания, у 69 лиц (16,7%) — быстро прогрессирующее, и у 337 больных (81,8%) — медленно-прогрессирующее.

2. У больных ДКМП с показатели качества жизни имели низкие значения. Они являлись критерием оценки: тяжести их состояния, характера течения заболевания, эффективности лечения, его мониторинга, стратификации риска и прогноза. При умеренной манифестации ХСН значения показателей качества жизни были дополнительной целью лечения, а при тяжелых проявлениях — основной.

3. Из 178 больных ДКМП получавших традиционную фармакотерапию у 21 пациента (11,8%) отмечена четкая положительная динамика клинических данных и стабилизация состояния. У 18 пациентов (10,1%) эффект был частичным и характеризовался лишь уменьшением клинической симптоматики заболевания и положительными сдвигами показателей качества жизни. У 139 больных (78,1%), при длительной фармакотерапии, несмотря на проводимые мероприятия, отмечалась прогрессивно нарастающая симптоматика ХСН с низкими значениями показателей качества жизни, толерантности к физической нагрузке и рефрактерностью к фармакотерапии с развитием неблагоприятного исхода. Предикторами плохого прогноза были: низкие значения качества жизни, рефрактерная симптоматика Нцб и Нш, КУНА Ш-1У ФК, КДР ЛЖ >75 мм, КДО >250 мл, ФВ <30%, Е-Б >2,5 см.

4. Из 102 пациентов на фоне традиционной фармакотерапии и ингибиторов АПФ (каптоприл, периндоприл или эналаприла малеат) у 23 лиц (22,5%) отмечен стойкий положительный клинический эффект с улучшением их качества жизни и стабилизацией состояния. У 17 пациентов (16,7%) лечебный эффект был частичным и характеризовался минимизацией симптоматики заболевания и относительной стабилизацией клинического состояния. У 62 больных (60,8%), несмотря на проводимые мероприятия, отмечены рецидивы заболевания с прогрессивно нарастающей декомпенсацией, низкими значениями показателей качества жизни, толерантности к физической нагрузке, рефрактерностью к фармакотерапии и развитием неблагоприятного исхода заболевания.

5. Из 132 пациентов при традиционной фармакотерапии, с добавлением и-АПФ и (3-адреноблокаторов (анаприлин, атенолол, метопролол, бисопролол) у 44 больных (33,3%) отмечен четкий и стойкий клинический эффект, с купированием и контролем клинической симптоматики заболевания, стабилизацией их состояния и улучшением качества жизни. У 35 больных (26,5%) клинический эффект был частичный, с минимизацией и неполным контролем симптоматики заболевания. У 53 больных (40,2%) несмотря на лечение, отмечены рецидивы заболевания, нарастание клиники сердечной недостаточности, низкие значения показателей качества жизни, толерантности к физической нагрузке, рефрактерность к фармакотерапии и неблагоприятным исходом заболевания.

Практические рекомендации.

1. Больных дилатационной кардиомиопатией для углубленного клинического и инструментального обследования, верификации диагноза, стратификации их риска, оценки прогноза, оптимизации фармакотерапии и экспертизы степени утраты трудоспособности целесообразно направлять в специализированный областной центр по диагностике и лечению кардиомиопатий. Он является безальтернативным этапом в их лечении и отборе для кардиохирургического вмешательства, включая трансплантацию сердца.

2. У пациентов дилатационной кардиомиопатией показатели качества жизни являются не только критерием оценки тяжести состояния больных, эффективности лечения, прогноза, но и основной или дополнительной целью лечения.

3. Больным дилатационной кардиомиопатией для оптимизации фармакотерапии наряду с традиционным лечением необходимо назначать ингибиторы АПФ и (3-адреноблокаторы, которые позволяют не только повысить качество жизни больных, но и увеличить их продолжительность жизни.

4. Пациентам дилатационной кардиомиопатией при отсутствии эффекта от фармакотерапии показана трансплантации сердца.