На основании характерной клинической картины: жалобы на ощущение тяжести и дискомфорт в области правого подреберья, горечь во рту, общую слабость, повышенную утомляемость;
на основании данных анамнеза: болен в течение 6 лет, в 2000 году перенес вирусный гепатит В желтушную форму. Сохранялись клинические симптомы болезни с периодическим появлением дискомфорта в правом подреберье, горечи во рту, синдрома желтухи (желтушного окрашивания склер и кожи), темной окраски мочи, общей слабости. Данное ухудшение состояния с сентября 2006 года проявлялось появлением тупых болей в области правого подреберья, горечи во рту, желтушного окрашивания кожи и склер, потемнения мочи, повышенной утомляемости, снижения аппетита, госпитализирован 7 ноября 2006 года в инфекционное отделение ККБ № 2, проводится лечение, отмечается улучшение состояния;
на основании данных объективного обследования: кожные покровы и склеры умеренной желтушной окраски, при пальпации нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см, закруглен, мягкий, умеренно болезненный, размеры печени по Курлову 12Ч10Ч9 см;
на основании лабораторных данных: в клиническом анализе крови тромбоцитопения (110*109/л); в биохимическом анализе крови отмечается гипербилирубинемия (61,3 мкмоль/л), что свидетельствует о нарушении пигментного обмена; гиперферментемия (АЛТ 69 Ед/л, АСТ 36 Ед/л), характеризующая синдром цитолиза; снижение уровня б2— глобулина (4,03%); уменьшение ПТИ (75%) при повышении ПТВ (20 сек), что свидетельствует о нарушении свертывающей и антисвертывающей системы крови; в серологическом анализе крови обнаружены Анти — НВc Ig G, что свидетельствует о хроническом течении гепатита; Анти — HВe положительный при отсутствии HBe Ag возможно свидетельствует о заражении мутантным штаммом вируса; по данным ПЦР ДНК НВV Ag определяется низкая вирусная нагрузка (104 копий/мл);
на основании инструментальных методов исследования: УЗИ органов брюшной полости: Умеренная гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени.
выставлен клинический диагноз:
Основной: Хронический вирусный гепатит В, низкая степень активности (по клинико-лабораторным данным), НВе ag негативный, ДНК НВV (+) от 17.11.2006, низкая вирусная нагрузка. (104 копий/мл) Сопутствующий: нет.
Осложнений: нет.
