Обоснование дифференциальной тактики хирургического и консервативного лечения женщин с недержанием мочи

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Расстройства мочеиспускания и недержание мочи у женщин в настоящее время остается серьезной проблемой ввиду недостаточной изученности этиопатогенети-ческих звеньев заболевания и отсутствием единого диагностического и лечебного алгоритмов. Около 15−20% больных гинекологического профиля, обращаются за медицинской помощью именно в связи с несогласием мириться с непроизвольной потерей мочи, а по результатам опросов эта цифра значительно больше. Так, по данным О. Б. Лорана, Д. Ю. Пушкаря (2001) у каждой второй женщины старше 50 лет, недержание мочи становится значимой проблемой снижающей качество жизни.

Различные формы недержания мочи, в частности при напряжении, императивное и смешанные варианты требует внимательного исследования причин приводящих к некомпетентности механизма удержания мочи. Исключив транзиторную инконтинен-цию вследствии воспаления, специалисту необходимо провести глубокий анализ причин приведших к непроизвольной потере мочи. Как известно, механизм удержания мочи, это сложная тонко-скоординированная анатомо-функциональная структура и ее целостность определяется тонусом сфинктера, тонусом шейки мочевого пузыря, состоянием тазового дна с одной стороны и активностью детрузора и величиной внутрибрюшного давления с другой. Комбинаций может существовать достаточно больше, имеет значение сочетание клинических и уродинамических симптомов. Практически всегда приходится иметь дело с дисфункцией мочеиспускания, а не с изолированным симптомом.

И, несмотря на то, что недержание мочи наблюдается в фазу накопления мочи, корректно рассматривать вышеперечисленные компоненты, как в фазу накопления, так и фазу опорожнения по следующим причинам: воздействие на сфинктер мочевого пузыря происходит как при заполнении мочевого пузыря, так и при его опорожнении. сфинктер всегда находится во взаимодействии с дет-рузором, а следовательно, так или иначе лечебное воздействие принципиально любым медиаторным средством сказывается на сократительной способности детрузора и соответственно на емкости мочевого пузыря. совместное взаимодействие анатомических структур и функциональных координационных механизмов со стороны симпатического и парасимпатического отделов нервной системы создает в каждом отдельном случае уникальное сочетание симптомов, иногда по клиническим проявлениям практически не различимым, но в патогенетическом плане принципиально различных.

На сегодняшний день в литературе описано большое количество консервативных методов и оперативных пособий лечения недержания мочи у женщин. Во-первых, ургентное недержание мочи, как наиболее часто встречающееся, имеет разную природу происхождения. Имеется в виду два варианта моторный и сенсорный. Первый обусловлен небольшой емкостью мочевого пузыря, и сокращение детрузора носит характер хаотичных волн разной амплитуды и частоты. Превышение уровня внутрипузырного давления более противодавления сфинктера приводит к подтеканию мочи. Такой механизм развития недержания мочи прекрасно поддается терапии м-холинолитиками. Второй вариант может наблюдаться также и при большой емкости, но обусловлен повышенной чувствительностью стенки пузыря и при воздействии внутрибрюшного давления создает клиническую картину стрессовой инконтинен-ции, но при этом у таких больных можно получить хороший терапевтический эффект если улучшить органное кровоснабжение мочевого пузыря.

Другой тип недержания мочи принято называть стрессовым. Природа его также не однозначна. С одной стороны, имеет место снижение функции замыкательного аппарата мочевого пузыря, а с другой, дискоординация в системе детрузор сфинктер тазовое дно. Проявляется тем, что при смехе, кашле подтекает моча, иногда отмечается полное опорожнение мочевого пузыря. Положение тела, при котором теряется моча, также может быть различным, как в положении лежа, так и стоя и сидя. В данном случае налицо анатомический фактор, который проявляется как дислокация внутренних органов вплоть до опущения мочевого пузыря или выпадения органов.

Третий тип — смешанное недержание мочи, наиболее часто встречающийся, может сочетать оба типа с разным удельным весом каждого, при этом лечение каким-либо способом отдельно закономерно не дает положительных результатов.

Рассматривая в историческом аспекте проблему, можно выделить соответственно ряд направлений: лечение гиперактивного детрузора, синдрома малого мочевого пузыря, воздействие на сфинктер, восстановление координации тазового дна. Наиболее часто, когда имеет место непроизвольные сокращения детрузора, применяются препараты класса м-холинолитиков и миорелаксан-тов. Так, атропин и подобные препараты, вследствие блокады М-рецепторов приводят к снижению частоты и амплитуды сокращения детрузора, увеличивая емкость и соответственно изменение клинической картины. Правда побочные эффекты не позволяют длительно пользоваться такой терапией, и в ряде случаев приходится отказываться от препарата.

Лечение стрессовой инконтиненции имеет свою точку приложения. Во-первых, это непосредственное стимулирование сфинктера — упражнения Кегеля, электростимуляция мышц тазового дна и использование приемов биологической обратной связи. При определенной настойчивости пациента при умеренных формах недержания мочи успех имеет место.

Фармакологическая стимуляция у таких больных также может быть корректна, но связана она с препаратами класса адре-номиметиков. Наличие в проксимальной уретре и шейке мочевого пузыря адренорецепторов в большом количестве, определяет тактику терапии. Следует в этом случае учитывать обратный эффект на мочевой пузырь, а у части больных такое лечение вообще противопоказано ввиду повышенного артериального давления или синдрома малого мочевого пузыря.

Смешанные варианты недержания мочи, когда одновременно имеется недостаточность сфинктера и гиперактивность детрузора, наиболее часто встречаются в практике. Формирование инфравезикальной обструкции, которая, по сути, является результатом любой слинговой операции, само по себе приводит к нестабильному детрузору, существующему на фоне сниженных микци-онных показателей. Выделение детрузорного компонента и проведение консервативного лечения является не только показанным, но и необходимым для устранения в дальнейшем проблем, связанных с хронической микционной недостаточностью.

Исходя из вышеперечисленных моментов, определяющих тактику врача, можно сделать вывод о том, что лечение смешанных форм недержания мочи представляет собой более сложную задачу, нежели может показаться на первый взгляд. Решение диагностических и лечебных аспектов инконтиненции в каждом конкретном случае требует глубоких знаний и терпения, анализа полученных результатов и должна быть направлена на восстановление нормальных функциональных зависимостей нижних мочевых путей, и в конечном счете направленной на улучшение качества жизни женщины.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработка и обоснование алгоритма отбора женщин с недержанием мочи для хирургического и консервативного лечения, с оценкой полученных результатов методом неинвазивного урофлоуметрического мониторинга.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить тяжесть симптоматики у женщин с недержанием мочи, с помощью таблицы оценки функции мочеиспускания.

2. Разработать и обосновать метод неинвазивного урофлоуметрического мониторинга у женщин с инконтиненцией.

3. Используя методы клинической, аппаратной и видео-уродинамики, разработать алгоритм отбора женщин с недержанием мочи для хирургического лечения.

4. Оценить результаты хирургического и консервативного лечения женщин с недержанием мочи, с применением методов неинвазивного урофлоуметрического мониторинга.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Предложен комплекс диагностических мероприятий у женщин с недержанием мочи, позволяющих ненвазивно и объективно зафиксировать функциональное состояние нижних мочевых путей. Определены клиникоуродинамические критерии степени тяжести инконтиненции и выработаны показания к хирургическому лечению. Впервые с помощью методов клинической и аппаратной неинвазивной уродина-мики показано, что недержание мочи при напряжении у женщин в большинстве случаев сочетается с синдромом полного или неполного императивного мочеиспускания. Доказано, что неустранение вышеуказанного синдрома до оперативного пособия направленного на ликвидацию симптома непроизвольной потери мочи оказывает негативное последствие на результаты оперативного лечения в отдаленном периоде, а в большинстве наблюдений рассматривается как неуспех хирургического лечения инконтиненции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Предложен алгоритм отбора женщин с недержанием мочи для хирургического и консервативного лечения с помощью таблицы оценки функции мочеиспускания, неинвазивного амбулаторного урофлоуметриче-ского мониторинга и видеоуродинамического исследования акта мочеиспускания, как в фазу наполнения, так и в фазу опорожнения. Применение разработанного комплекса диагностических мероприятий позволяет избежать субъективной оценки в выставлении показаний к хирургическому лечению, что улучшает эффективность хирургического лечения и повышает качество оказания медицинской помощи этой категории пациенток.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Определение типа недержания мочи* возможно, только при анализе симптоматики с помощью системы количественной оценки расстройств мочеиспускания у женщин и проведения комплексного уродинамического обследования с применением неинвазивного амбулаторного урофлоуметрического мониторинга.

2. Ошибки при определении показаний к хирургическому вмешательству объективно существуют вследствие того, что у подавляющего числа женщин с жалобами на недержание мочи имеет место смешанный тип инконтиненции, проявляемый клинически как недержание мочи при напряжении.

3. Синдром императивного мочеиспускания, в большинстве случаев сопровождающий стрессовую инконтиненцию, можно существенно уменьшить или даже полностью устранить с помощью антихолинэргических препаратов.

4. Клинико-функциональная оценка эффективности хирургического и консервативного лечения у женщин с недержанием мочи должна строится на совместном использовании клинической и аппаратной уродинамики.

ВЫВОДЫ.

1. При анализе клинической симптоматики, с помощью разработанной нами оригинальной таблицы оценки функции мочеиспускания у женщин, установлено, что частота встречаемости стрессового недержания мочи в «чистом» виде значительно реже, нежели сообщается в литературе по данному вопросу. Чаще клиницисты встречаются со смешанными формами инконтиненции, когда жалобы на непроизвольное выделение мочи при напряжении сочетаются с полным или неполным синдромом императивного мочеиспускания, по нашим данным в 69,9% случаев.

2. Наиболее объективным методом оценки функционального состояния нижних мочевых путей, является неинвазивный круглосуточный урофлоуметрический мониторинг, позволяющий построить индивидуальную номограмму зависимостей «объем/скорость» у каждой женщины в отдельности.

3. Установлено, что оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом, является вариант, сочетающий на первом этапе обязательное консервативное лечение коррегирующее синдром императивного мочеиспускания, затем уточнение показаний к хирургическому лечению с помощью видеоуродинамических исследований на втором этапе и, наконец, проведение вспомогательных методов лечения для устранения синдрома denovo в последующем послеоперационном наблюдении.

4. Оценка результатов хирургического и консервативного лечения смешанных вариантов инконтиненции с применением метода неинвазивного урофлоуметрического мониторинга, должна проводиться на разных сроках лечения, начиная с первой недели послеоперационного периода и общей длительность в пределах одного года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании женщин с недержанием мочи урологам и гинекологам в алгоритм диагностики необходимо включать методы клинической уродинамики (таблица оценки мочеиспускания у женщин, опросник по недержанию мочи) и амбулаторный неинвазивный фло-уметричекий мониторинг, для выявления субклинических вариантов инконтиненции.

2. Отбор на хирургическое лечение проводить на основании комбинированного уродинамического обследования (ретроградная жикостная цистометрия, профилометрия уретры, исследование «давление/поток»), включая видеоуродинамическое исследование фазы опорожнения мочевого пузыря.

3. При лечении смешанных форм инконтиненции, на первом этапе необходимо нивелировать синдром императивного мочеиспускания, с последующей клинико-уродинамической оценкой состояния. В качестве хирургической процедуры для лечения стрессвой инконтиненции следует применять процедуру синтетического позадилонного слинга (ТУТ), как малоинвазивного и высокоэффективного метода хирургической коррекции недержания мочи при напряжении.

4. Оценку эффективности хирургического и консервативного лечения женщин с недержанием мочи следует проводить с помощью неинва-зивного урофлоуметрнческого мониторинга в домашних условиях и оценкой с помощью индивидуальной номограммы Liverpool, построенной по данным серии урофлоуграмм.

5. Данные проведенного научного исследования можно рекомендовать при чтении лекций и проведении практических занятий студентам 4−6 курсов медицинских вузов, а также врачам, повышающим свою квалификацию по специальности урология.