Артериальная гипертония является широко распространённым, социально значимым заболеванием с встречаемостью в России 20−40% [16]. Результаты различных исследований показывают высокую частоту нарушений ритма у больных артериальной гипертонией. По данным разных авторов она составляет от 20 до 50% [17−178−218]. Аритмии при АГ отягощают течение основного заболевания, снижают качество жизни больных, а также являются причиной их смерти (внезапная смерть при желудочковой тахикардии и фибрилляции, тромбоэмболии при мерцательной аритмии и т. д.). Однако, несмотря на большое число исследований по данной проблеме, остаются не изученными многие её аспекты. В частности, во многом не ясны механизмы возникновения аритмий при АГ [17−38−121−85−206−119−184−217−113] время их возникновениякогда, при какой длительности заболевания появляются нарушения ритма.
Одним из наиболее часто встречающихся видов аритмий при АГ является экстрасистолия [17−178−218], однако механизмы её возникновения, возможности профилактики, степень риска внезапной сердечной смерти при данном виде нарушения ритма, подходы к лечению остаются не до конца изученными.
Большое внимание в настоящее время уделяется проблеме прогнозирования возникновения тех или иных нарушений ритма при АГ. С этой целью используют такие методы как анализ поздних потенциалов желудочков и предсердий [48−188−131−197−160−68], анализ дисперсии интервала QT [160−76−163−129−65], исследование вариабельности сердечного ритма [104−167−33−107−76] и т. д. Однако, данные проведённых исследований противоречивы и неоднозначны, отсутствуют чёткие критерии, на основании которых можно выделить группу риска по развитию аритмий среди больных АГ, а также предсказать возникновение нарушений ритма у конкретного больного.
Ряд исследований посвящен поиску аритмогенного субстрата при АГ. Не уточнена связь между структурно-функциональными изменениями миокарда и возможностью возникновения экстрасистол и их предвестников у больных АГ [197−160−83−56].
До конца не решённым остаётся вопрос о лечении ЭС при АГ, включая влияние на аритмогенез антигипертензивных лекарств, их прои антиаритмические эффекты, а также взаимодействие антигипертензивных и антиаритмических средств, их влияние на ВРС, вариабельность интервала QT, поздние потенциалы предсердий и желудочков, возможность применения данных методик для оценки эффективности проводимой терапии [56−91−82−213−92−116−130−13−18].
Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы. Цель исследования Изучить взаимосвязь клинико-функционального состояния миокарда левого желудочка и экстрасистолии у больных артериальной гипертонией, уточнить возможные предикторы аритмии, взаимоотношение, эффективность гипотензивной и антиаритмической терапии у них. Задачи исследования.
1. Уточнить частоту экстрасистолии при артериальной гипертонии, её связь с полом, возрастом, степенью тяжести и длительностью артериальной гипертонии.
2. Уточнить структурно-функциональное состояние миокарда левых отделов сердца у больных артериальной гипертонией с экстрасистолией.
3. Изучить особенности вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией с наличием и отсутствием экстрасистолии, возможность примнения с этой целью геометрического анализа хаосграммы RR-интервалов.
4. Проанализировать взаимосвязь между поздними потенциалами желудочков, вариабельностью интервала QT и клинико-функциональным состоянием миокарда при экстрасистолии у больных артериальной гипертонией.
5. Оценить взаимоотношение и эффективность препаратов отдельных классов антигипертензивных и антиаритмических средств в лечении экстрасистолии при артериальной гипертонии.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Для больных АГ с экстрасистолией характерной особенностью суточного профиля АД является преобладание в его структуре пациентов-«нон-дипперов».
2. Количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол у пациентов с АГ увеличивается по мере нарастания конечно-диастолического размера левого предсердия, индекса массы миокарда левого желудочка, конечно-диастолического размера левого желудочка, конечно-систолического размера левого желудочка и не зависит от типа гипертрофии левого желудочка.
3. Геометрический анализ хаосграммы RR-интервалов можно использовать для оценки ВРС при наличии в записи ЭКГ экстрасистол. Между показателями хаосграммы RR-интервалов и линейными показателями ВРС существуют тесные взаимосвязи.
Научная новизна Уточнена клинико-функциональная характеристика состояния миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией в сочетании со стойкой ЭС.
Впервые была продемонстрирована неоднородность диапазона высокочастотных колебаний спектрограммы RR-интервалов с наличием в нём двух поддиапазонов.
Впервые были установлены взаимосвязи между стандартными линейными показателями ВРС и параметрами метода геометрического анализа хаосграммы RR-интервалов. Впервые обоснована возможность применения данного метода для оценки ВРС у больных с АГ и экстрасистолией.
Впервые у больных артериальной гипертонией в сочетании со стойкой ЭС была проведена комплексная оценка эффективности лечения различными антигипертензивными и антиаритмическими (кордароном и соталексом) препаратами с использованием методов геометрического анализа хаосграммы RR-интервалов, анализа вариабельности ритма сердца, регистрации поздних потенциалов желудочков, анализа вариабельности интервала QT.
Практическая значимость работы Обоснована целесообразность совместной регистрации суточных показателей АД и ЭКГ у больных АГ до начала гипотензивной и антиаритмической терапии и на её фоне.
С целью выделения группы риска по развитию экстрасистолии среди больных АГ обоснованы «точки разделения» и показатель «отношение шансов» для параметров ЭХО-КГ, характеризующих состояние левых отделов сердца, а также для показателя длительности корригированного интервала QT во II отведении.
Выявлены взаимосвязи между линейными показателями ВРС и параметрами геометрического анализа хаосграммы RR-интервалов, что дало возможность применения анализа хаосграммы RR-интервалов для оценки ВРС у пациентов с ЭС.
Реализация результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы отделения функциональной диагностики Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко.
Апробация работы Материалы и основные положения диссертации доложены на Седьмой нижегородской сессии молодых учёных (Нижегородская область г. Дзержинск, 2002) — на совместном заседании кафедры госпитальной терапии им. В. Г. Вогралика и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2005).
Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объём работы ВЫВОДЫ.
1. Среди больных АГ и экстрасистолией преобладают пациенты «нон-дипперы», при этом, чем меньше степень ночного снижения АД, тем выше класс ЖЭ по классификации В. Lown, M. Wolf, M. Ryan, 1975.
2. У больных АГ и ЭС количество ЭС по результатам ХЭКГМ увеличивается по мере нарастания КДР лп, КСР лж, КДР лж, ИММ лж. Любой тип ГЛЖ при АГ является потенциально аритмогенным, однако дилатация левых отделов сердца резко увеличивает количество ЭС и повышает класс опасности экстрасистолии.
3. Между линейными показателями ВРС и параметрами, используемыми в методе геометрического анализа хаосграммы, существуют тесные взаимосвязи и корреляции. В отличие от традиционных методов, геометрический анализ хаосграммы можно использовать для анализа ВРС при наличии в записи ЭКГ экстрасистолии.
4. В высокочастотном диапазоне спектрограммы RR-интервалов можно выделить 2 поддиапазона: 0,15−0,3 Гц и 0,3−0,4 Гц. Для описания их взаимоотношений нами введены показатели HF 0,15−0,3 mcA2/HF 0,30,4- HF 0,15−0,3 n.u.- HF 0,3−0,4 n.u., которые можно использовать в качестве предикторов экстрасистолии. Вместе с тем за пределами традиционной границы высокочастотного диапазона (HF 0,4 Гц) также могут выявляться колебания.
5. Факторами риска по развитию ЭС среди больных АГ 2−3 степени являются уменьшение общей ВРС, показателя HF 0,15−0,3/ HF 0,3−0,4, увеличение VLF% и количества фигур с числом точек 2 и 3 в хаосграмме. Максимум рейтинга хаосграммы у больных АГ 2−3 степени независимо от наличия ЭС, представлен треугольниками, что может свидетельствовать о частичной изоляции сердца от воздействия вегетативной нервной системы и переходе его на уровень саморегуляции.
6. Вариабельность интервала QT максимально выражена у больных АГ с ЭС. В этой же группе значительно чаще встречаются ППЖ, что свидетельствует о высокой электрической нестабильности миокарда. Увеличение параметров вариабельности интервала QT связано с прогрессированием гипертрофии и дилатации ЛЖ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Больные АГ «нон-дипперы» являются группой риска по развитию аритмий. Данной группе пациентов необходимо регулярно проводить аритмологическое обследование.
2. Метод геометрического анализа хаосграммы можно использовать для оценки ВРС при наличии на ЭКГ экстрасистолии.
3. Основываясь на предлагаемых в работе показателях ТРопт. для параметров ЭХО-КГ и QT с (II), тс½ можно ориентировочно выделить пациентов с риском возникновения аритмий.
4. При комбинации соталекса с антигипертензивными препаратами необходимо учитывать возможное усиление гипотензивного эффекта.
