Частота ИОХВ после ВЛХЭ, выполненной по поводу неосложненной желчнокаменной болезни, составляет по данным разных авторов от 0,4% до 7,9%, однако сведения об истинной частоте хирургических раневых инфекций являются ориентировочными, поскольку нередко ИОХВ обнаруживаются амбулаторно (14, 16, 118, 180, 201, 208). Развитие ИОХВ приводит к увеличению продолжительности госпитализации и стоимости лечения (183, 220).
До сих пор не существует единого мнения относительно этиологии ИОХВ после ВЛХЭ. По мнению ряда исследователей, возбудителями ИОХВ являются биликультуры, которые интраоперационно контаминируют брюшную полость и троакарные раны при пересечении пузырного протока или перфорации стенки желчного пузыря (120, 154, 193, 205, 213, 219). Согласно другой точки зрения, патогенами, вызывающими ИОХВ при ВЛХЭ, являются комменсалы кожи и экзогенная микрофлора (101, 132, 157, 215, 225). Большинство авторов указывает на наличие специфических факторов риска послеоперационных инфекционных осложнений при открытых и лапароскопических операциях на внепеченочных желчных путях, которые связаны с увеличением частоты бактерий в желчи: возраст старше 60 — 70 лет, камни общего желчного протока, механическая желтуха, холецистит, наличие в анамнезе операций на желчевыводящих путях, «отключенный» желчный пузырь (55, 84, 114, 126, 193, 227). Наличие только одного из факторов риска позволяет отнести больного к группе высокого риска по развитию ИОХВ (227).
Недостаточно изученным является вопрос о необходимом объеме профилактических мероприятий при ВЛХЭ, в связи с чем при лапароскопических вмешательствах на желчном пузыре рекомендуется осуществлять меры профилактики ИОХВ, используемые при аналогичных открытых операциях (182). Наибольшей разноречивостью характеризуются взгляды исследователей относительно периоперационной антибиотикопрофилактики. Ряд авторов отмечают, что периоперационная антибиотикопрофилактика приводит к значительному угнетению роста бактерий в пузырной желчи, и рекомендуют рутинное использование антибактериальных препаратов во всех случаях, что обусловлено высокой частотой бактериохолии и существенным риском послеоперационных инфекционных осложнений (158, 165, 180, 213). По мнению части исследователей, антимикробную профилактику необходимо применять только у пациентов высокой группы риска по развитию ИОХВ (150, 172, 215). По другим данным, антибиотикопрофилактика не делает желчь стерильной и, таким образом, не влияет на частоту ИОХВ после ВЛХЭ (165). Некоторые исследователи указывают на существование равнозначных по эффективности мер профилактики ИОХВ помимо периоперационной антибиотикопрофилактики — обработка кожи перед операцией антисептиком, извлечение желчного пузыря в контейнере, введение в раневые каналы диоксидина (91, 143, 157).
Наряду с этим недостаточно изученным является вопрос о влиянии интраоперационной перфорации желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии на частоту микробной контаминации троакарных ран и риск развития ИОХВ, а также о необходимости профилактического введения антимикробного препарата при желчеистечении и вероятной значительной бактериальной контаминации области хирургического вмешательства.
Таким образом, как свидетельствуют данные современной литературы, проблема профилактики ИОХВ после ВЛХЭ остается малоизученной, недостаточно разработаны показания к профилактическому использованию антибактериальных препаратов при лапароскопических вмешательствах на внепеченочных желчевыводящих путях.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить необходимый объем профилактических мероприятий по предупреждению ИОХВ после ВЛХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определить частоту ИОХВ после плановой ВЛХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита.
2. Выявить факторы риска развития бактериохолии, а также выяснить наличие зависимости между бактериохолией, микробной обсемененностью культи пузырного протока, троакарной раны и развитием ИОХВ.
3. Оценить влияние периоперационной антибиотикопрофилактики на микробную обсемененность желчи и троакарной раны и исследовать эффективность профилактического использования антибактериальных препаратов в предупреждении ИОХВ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определены частота и степень микробной обсемененности желчи, культи пузырного протока и троакарной раны, выяснены характер и происхождение микробной флоры, интраоперационно контаминирующей область хирургического вмешательства. Установлено отсутствие влияния периоперационной антибиотикопрофилактики на бактериальную обсемененность пузырной желчи и троакарной раны. Обоснована нецелесообразность использования хирургической антимикробной профилактики в предупреждении ИОХВ после ВЛХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Определен необходимый объем профилактических мероприятий по предупреждению ИОХВ у больных хроническим калькулезным холециститом, подвергшихся плановой ВЛХЭ, доказана нецелесообразность профилактического периоперационного использования антибактериальных препаратов.
НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ОСНОВНЫЕ.
ПОЛОЖЕНИЯ:
1. Наличие микробной обсемененности желчного пузыря, культи пузырного протока и троакарной раны не увеличивает вероятность возникновения ИОХВ после ВЛХЭ, выполненной по поводу хронического калькулезного холецистита.
2. Профилактическое использование антибактериальных препаратов не влияет на частоту микробной обсемененности желчи и троакарной раны.
3. Использование периоперационной антибиотикопрофилактики в целях предупреждения ИОХВ у больных, подвергшихся ВЛХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита, является нецелесообразным.
4. Объем профилактических мероприятий по предупреждению ИОХВ после ВЛХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита должен включать соблюдение правил асептики, экстракцию желчного пузыря из брюшной полости в контейнере, тщательную санацию раствором антисептика правых подпеченочного и поддиафрагмального пространств при желчеистечении в результате повреждения стенки желчного пузыря или выполнения интраоперационной холангиографии.
выводы.
1. Профилактика ИОХВ при ВЛХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита может быть ограничена соблюдением правил асептики, экстракцией желчного пузыря из брюшной полости в контейнере, тщательной санацией раствором антисептика правых подпеченочного и поддиафрагмального пространств при желчеистечении в случае повреждения стенки желчного пузыря или выполнения интраоперационной холангиографии, что позволяет снизить частоту инфекций области разреза до 1,4% и избежать развития инфекций органа/полости.
2. Микробная обсемененность содержимого желчного пузыря (желчи) при хроническом калькулезном холецистите не достигает критического уровня и выявляется у 17,2±3,1% больных, культи пузырного протока-у 4,8±1,8% больных, троакарной раны — у 6,9±2,1% человекмикробная флора, среди которой преобладают энтерококк, стафилококк, кишечная палочка, характеризуется высокой чувствительностью к цефалоспоринам всех генераций, фторхинолонам, карбапенемам.
3. Риск бактериохолии увеличивается при наличии механической желтухи и острого холецистита в анамнезе, однако наличие бактериохолии и микробная контаминация троакарной раны не увеличивают вероятность развития ИОХВ.
4. Периоперационная антибиотикопрофилактика путем однократного введения антимикробного препарата в терапевтической дозе при ВЛХЭ у больных хроническим калькулезным холециститом не влияет на частоту бактериохолии и риск развития ИОХВ, а также не оказывает влияния на лабораторные показатели, послеоперационную гипертермию, продолжительность госпитализации и, таким образом, является нецелесообразной у этих пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Профилактика ИОХВ при ВЛХЭ по поводу хронического калькулезного холецистита должна включать следующие мероприятия: соблюдение правил асептики, экстракция желчного пузыря из брюшной полости в контейнере, тщательная санация раствором антисептика правых подпеченочного и поддиафрагмального пространств при желчеистечении в результате повреждения стенки желчного пузыря или выполнения интраоперационной холангиографии.
2. При лечении ИОХВ после операций на желчевыводящих путях, вызванных биликультурами и комменсалами кожи, могут быть использованы цефалоспорины различных генераций, фторхинолоны, карбапенемы.
