Актуальность темы
Лечение пострадавших с переломами шейки бедренной кости является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Это связано с тем, что данные повреждения представляют собой в значительной степени гериатрическую травму и требуют особого подхода, поскольку адекватное лечение лиц пожилого и старческого возраста с указанной патологией — это комплексная медицинская и социальная проблема, решать которую должны как травматологи-ортопеды, так и врачи других медицинских специальностей, а также социальные работники, экономисты и многие другие специалисты (Корнилов Н.В. с соавт., 1997; Kenzora J.E. et al., 1984; Tornetta P. et al., 2003).
По мнению В. М. Кустова, Н. В. Корнилова (2004), K.M.Fox с соавторами (2000) и D. Testi с соавторами (2001), в XXI веке проблема лечения переломов шейки бедренной кости у пожилых выйдет в мире на одно из первых мест. Согласно высказыванию Р. А. Мееге с соавторами (1998), «.эту проблему придётся решать так же, как в своё время решали проблему туберкулёза и полиомиелита. Подобное сравнение тем более справедливо, что все эти контингента больных требуют обязательной реабилитации».
Несмотря на множество выполненных научных исследований и значительное число публикаций, многие вопросы оказания специализированной травматологической помощи этой категории пострадавших продолжают оставаться нерешенными и дискутабельными. Сложность ситуации обусловлена как особенностями анатомии и биомеханики повреждений такого рода, так и явным преобладанием пациентов, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Неверов В. А, 1991; Николенко В. К. с соавт., 2000; Тихилов Р. М., Трачук А. П., 2000; Terai Т. et al., 2002; Bhandari М. et al., 2003).
По данным многочисленных исследований последних лет различные методы консервативного лечения пострадавших не позволяют эффективно бороться с возникающими осложнениями и добиваться хороших анатомических и функциональных результатов. Высокие показатели летальности пострадавших (до 80%) заставляют травматологов и хирургов все шире использовать оперативные методы лечения больных данной категории (Борисов С.А. с соавт., 1999; Миронов С. П. с соавт., 2002; Prokop A., et al. 1996).
Однако многие аспекты хирургического лечения, в частности: определение показаний к выполнению остеосинтеза шейки бедренной кости или эндопротезирования тазобедренного сустава, выбор имплантатов, а также способа и методики выполнения оперативного вмешательства при различных видах переломов шейки бедренной кости, вопросы восстановительного лечения, социальной реадаптации и многие другие, до настоящего времени остаются малоизученными и дискуссионными (Сергеев С.В., 1996).
До настоящего времени в научных работах российских и зарубежных специалистов мы так же не встретили полного и всестороннего анализа системы лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городских многопрофильных стационаров скорой медицинской помощи. На основании изучения и анализа доступной нам научной информации можно с достаточной степенью достоверности заключить, что эта проблема требует дальнейшего изучения и разработки дифференцированных подходов к оказанию специализированной медицинской помощи данной категории пострадавших.
Эти аргументы и послужили основанием для планирования настоящего исследования.
Цель исследования: На основании изучения и комплексного анализа результатов лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости разработать и реализовать в клинической практике усовершенствованные рациональные программы обследования и лечения данной категории пациентов в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.
Для реализации цели настоящего исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить современную структуру и характер переломов шейки бедренной кости, сопутствующей патологии внутренних органов, а также особенности течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста, поступающих для лечения в городские многопрофильные стационары скорой помощи.
2. Оценить анатомо-функциональные исходы лечения и результаты последующей социальной реадаптации пострадавших при применении традиционных методов лечения и современных хирургических технологий, установить основные факторы, влияющие на их эффективность.
3. Разработать малоинвазивные методики выполнения внутреннего ос-теосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.
4. Провести клиническую апробацию предложенных малоинвазивных методов хирургического лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи, а также оценку анатомо-функциональных результатов, сроков восстановительного лечения и социальной реадаптации у больных данной категории.
5. Сформулировать рациональные лечебно-диагностические алгоритмы и научно-обоснованные рекомендации по дифференцированному применению современных хирургических технологий в процессе оказания помощи пострадавшим пожилого и старческого возраста с переломами шеики бедренной кости.
Научная новизна результатов Определены основные причины неудовлетворительных исходов лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости при лечении в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи, выявлены недостатки традиционных методов хирургического лечения данной категории пациентов.
Разработана новая методика малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с переломами шейки бедренной кости.
Сформулирован лечебно-диагностический алгоритм и рекомендации по применению современных хирургических технологий для дифференцированного оказания помощи различным категориям пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях вгородского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При планировании оперативных вмешательств у большинства хирургов многопрофильных стационаров скорой медицинской помощи нередко отсутствуют четкие алгоритмы выбора метода хирургического лечения (остеосинтез шейки бедра или эндопротезирование тазобедренного сустава), недостаточно разработаны научно обоснованные критерии выбора металлоконструкции или эндопротеза и определения способа их установки. Кроме того, выбор метода оперативного лечения нередко проводится без учета исходного соматического состояния пострадавшего, а также его возраста и образа жизни.
2. Традиционные методики эндопротезирования тазобедренного сустава являются для пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости избыточно травматичными и требуют проведения серьезной предоперационной подготовки и интенсивного послеоперационного лечения, а их использование в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи у большинства пациентов оказывается сопряженным с высоким риском опасных для жизни осложнений.
3. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм и рекомендации по применению современных малоинвазивных хирургических технологий позволяют достичь хороших анатомо-функциональных результатов I и сократить сроки стационарного и последующего восстановительного лечения, а также социальной реадаптации пострадавших с переломами шейки бедренной кости.
Практическая значимость и реализация результатов исследования Изучены современная структура и характер переломов шейки бедренной кости, сопутствующей патологии внутренних органов, а также особенности течения травматической болезни у пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости, проходивших лечение в городских многопрофильных стационарах скорой медицинской помощи. Оценены анатомо-функциональные исходы лечения и результаты последующей социальной реадаптации пострадавших при применении традиционных методов лечения и современных хирургических технологий, а также выявлены основные факторы, влияющие на их эффективность.
Предложены малоинвазивные методики внутреннего остеосинтеза переломов шейки бедренной кости и эндопротезирования тазобедренного сустава у пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.
Показаны преимущества использования малоинвазивных хирургических технологий при лечении пострадавших преклонного возраста с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи с точки зрения эффективности стационарного лечения, а также времени и полноценности восстановления функции, повышения качества жизни пациентов в период медицинской и социальной реабилитации.
Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультета подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
Результаты исследования опубликованы в 10 работах, основные положения диссертации доложены на 1173 заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2004), на IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2004).
Объем и структура работы Диссертация изложена на 193 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и библиографического списка использованной литературы, который включает 272 источника (75 — отечественных и 197 — иностранных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и 24 таблицами.
ВЫВОДЫ.
1. Анализ современного характера переломов шейки бедренной кости показал, что субкапитальные переломы шейки бедренной кости составляют 48,5% случаев, трансцервикальные — 23,6%, базисцервикальные — 27,9%, при этом у 85,7% пациентов были отмечены невколоченные, а у 14,3% -вколоченные переломы шейки бедренной кости. Оскольчатый характер перелома диагностировали у 24,7%) пострадавших. Смещение отломков выявлено в 81,7% наблюдений. Заболевания внутренних органов при переломах диагностированы у 96,6% больных. Среди них заболевания сердечнососудистой и нервной систем составили 95,2% и 48,0% соответственно, эндокринная патология — 6,1%, заболевания дыхательной системы — 52,5%, пищеварительной системы — 19,1%, другие сопутствующие заболевания — 43,2%.
2. Использование традиционных методов лечения не позволяет добиться удовлетворительных анатомо-функциональных исходов лечения, увеличивает срок стационарного и восстановительного лечения, а также социальной реадаптации больных с переломами шейки бедренной кости в среднем до 14 месяцев. Главными причинами неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов остеосинтеза у пострадавших с субкапитальными переломами шейки бедренной кости являлись: асептический некроз головки (43,1%), ложный сустав (31,4%), замедленная консолидация отломков (22,2%), укорочение поврежденной нижней конечности (45,3%), выраженные дегенеративно-дистрофические изменения тазобедренного сустава (39,4%) и болевой синдром (51,8%).
3. Предложенные передне-боковой и задне-боковой доступы для проведения малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава позволяют уменьшить длину разреза в среднем до 7,5 см и степень травматизации мягких тканей, сохранить прикрепление мышц — большинства коротких ротаторов бедра, большую часть капсулы и связок тазобедренного сустава, а также снизить риск повреждения ветвей латеральной и медиальной артерий, огибающих бедренную кость, переломов кости при подготовке ложа для установки бедренного компонента эндопротеза.
4. Разработанные малоинвазивные методы хирургического лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи позволяют сократить время хирургического вмешательства в среднем на 20%, уменьшить интраоперационную кровопотерю при выполнении остеосинтеза динамическим бедренным винтом до 60 мл, однополюсного эндопротезирования — до 90 мл, а тотального — до 350 мл. При этом высокая первичная стабильность компонентов эндопротеза, снижение выраженности послеоперационного болевого синдрома, небольшие размеры хирургического доступа (в среднем 6,5−7,5 см) позволяют активизировать пострадавших с частичной нагрузкой на поврежденную конечность в первые 1,5 — 3 суток, уменьшить риск инфекционных осложнений, избежать проведения транс-фузионной терапии и сократить средние сроки стационарного лечения до 13+9 суток, а также общие сроки восстановительного периода и социальной реадаптации больных.
5. При определении способа лечения и выбора хирургической тактики пострадавших с переломами шейки бедренной кости следует учитывать следующие факторы: характер перелома и смещения отломков, степень тяжести общего состояния пострадавшего, сроки, прошедшие с момента травмы, наличие и выраженность исходного дегенеративного поражения поврежденного тазобедренного сустава, степень общей функциональной и социальной активности и качество жизни пострадавшего до травмы, риск развития функциональной и социальной дезадаптации. I.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При обследовании и лечении пострадавших пожилого и старческого возрастах переломами шейки бедренной кости в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи требуется обязательное участие врачей терапевтического профиля и, по возможности, анестезиологов-реаниматологов. При возникновении соответствующих показаний к лечению таких пациентов необходимо шире привлекать и других специалистов (невропатологов, хирургов, урологов и других).
2. Алгоритм оказания специализированной травматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости должен строиться на основании следующих критериев: характер перелома шейки бедренной кости и сроки, прошедшие после травмытяжесть общего состояния пострадавшего, характер и степень выраженности сопутствующей патологииналичие и выраженность исходных дегенеративно-дистрофических изменений в поврежденном суставеисходные функциональные запросы, уровень социальной активности и качества жизни пострадавших, перспективы медицинской и социальной реабилитациидоступные методы оперативного лечения пострадавших данной категории с учетом возможности применения малоинвазивных хирургических технологий.
3. При положительном прогнозе сращения перелома, хороших исходных функциональных характеристиках тазобедренного сустава, отсутствии выраженного дегенеративного его поражения, а также высокой общей функциональной активности пострадавшего и низком риске функциональной и социальной дезадаптации из-за длительных ограниченных нагрузок или постельного режима предпочтительнее использовать методики внутреннего остеосинтеза. У пострадавших с плохим прогнозом сращения перелома, с исходными выраженным деформирующим артрозом и низкими функциональными характеристиками тазобедренного сустава, при высоком риске функциональной и социальной дезадаптации, значительного длительного снижения качества жизни в период лечения и последующей реабилитации преимущественно показано эндопротезирование поврежденного тазобедренного сустава. У больных с невысокими функциональными запросами и отсутствием признаков дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренного сустава оптимальным является проведение однополюсного эндопротезирования. Для социально активных пациентов с высокими функциональными запросами или при наличии признаков деформирующего артроза тазобедренного сустава следует применять тотальное эндопротезирование.
4. Для больных преклонного возраста с субкапитальными и трансцервикальными переломами шейки бедренной кости наиболее оптимальным способом хирургического лечения является эндопротезирование тазобедренного сустава.
6. Основной технологией эндопротезирования тазобедренного сустава у пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости должна являться малоинвазивная имплантация эндопротеза из ограниченного доступа, к традиционным методикам следует прибегать лишь при необходимости значительной реконструкции вертлужной впадины.
