Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование)

Актуальность темы

.

За последнее время во всем мировом сообществе отмечается стойкая тенденция к увеличению числа заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). Связано это как с ухудшением экологической обстановки (загрязнение окружающей среды, радиационные катастрофы), влиянием неблагоприятных социальных, психологических, алиментарных и других факторов, так и с дефицитом йода, который наблюдается в большинстве континентальных стран (Абдужалилов А.А., 1988; Александров Ю. К., 1997). За последние десятилетия заболевания щитовидной железы, опередив сахарный диабет, стали самой распространенной эндокринопатией. Около 40% пациентов обращаются в специализированные эндокринологические учреждения по поводу заболеваний щитовидной железы, в структуре которых лидирующее место занимают узловые поражения тиреоидной ткани (Кузнецов Н.С. и соавт., 2003; Фадеев В. В., 2005; Richter В., 2002.).

Распространенность узловых поражений ЩЖ в популяции по оценкам различных исследователей составляет от 3 до 10%. Широкое внедрение ультразвукового исследования (УЗИ) в клиническую практику, равно как и результаты аутопсийных исследований показали, что распространенность узловых поражений ЩЖ значительно выше и составляет около 50%, особенно в возрасте старше 50 лет. У женщин узлы ЩЖ выявляются в 2 — 4 раза чаще, чем у мужчин. Дети страдают узловыми поражениями крайне редко. По данным разных авторов (Бондаренко В.О., 1994; Шустов С. Б., 2001; Shah J.P., 1992; Apel R.L. et al., 1995; Wilson B.E. 1998) среди узловых образований ведущее место (до 90%) занимает узловой и многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб, на долю аденом приходится до 10%, а распространенность рака щитовидной железы (РЩЖ) среди узлового зоба составляет от 1 до 6%.

Следует заметить, что распространенность в популяции узлового зоба столь высока как в регионах йодного дефицита, так и при нормальном йодном обеспечении, но в первом случае она несколько выше. Заболеваемость же РЩЖ в абсолютных цифрах не зависит от уровня йодного обеспечения. Таким образом, в ситуации несколько большей заболеваемости банальным узловым коллоидным зобом (УКЗ) в регионах йодного дефицита доля рака среди всех случаев узлового зоба будет меньше.

Клинические проявления узлового эутиреоидного зоба практически не зависят от его морфологической структуры. В основном больные предъявляют жалобы местного характера — появление опухолевидного образования на шее, першение в горле, боли в области шеи, затрудненное дыхание, особенно лежа на спине и пр., причем эти симптомы возникают примерно у четверти больных. Большая же часть больных не предъявляет никаких жалоб, увеличение ЩЖ у таких больных обнаруживается лишь при комплексном обследовании по поводу какой-либо другой патологии либо во время плановых медицинских осмотров.

В литературе существует противоречивое мнение относительно значения размера и темпа роста узловых образований щитовидной железы как критериев, позволяющих дифференцировать их морфологическую принадлежность. Одни авторы указывают, что узлы размерами более 3−4 см. имеют высокий риск рака (Валдина Е.А., 2001; Романчишен А. Ф. и соавт., 2003; Chen Н. et al., 1998; Rossi R.L. et al., 2000), другие исследователи не находят подобной связи (Ванушко В.Э. и соавт., 2002; Ветшев П. С. и соавт., 2003; Кузнецов Н. С и соавт., 2003; Фадеев В. В. и соавт., 2004).

Некоторые авторы указывают, что о злокачественности узлового образования свидетельствует его ускоренный рост за последние б месяцев и уплотнение его консистенции (Демидов В.П. и соавт., 1985; Брейдо И. С. 1998; Blum М. et al., 1980; Cheung P. S. et al., 1989). Однако, в других исследованиях этот феномен не находит подтверждения (Ветшев П.С. и соавт., 1996; Валдина Е. А., 2001; Фадеев В. В. и соавт., 2004; Alexander Е.К. et al., 2003).

В настоящее время методом прямой морфологической диагностики, позволяющим с высокой достоверностью дифференцировать гистологическую структуру узлового образования являются тонкоигольная пункционная биопсия (IIШ) и/или интраоперационное цитогистологическое исследование, проведение которых регламентируется в клинических рекомендациях ведущих эндокринологических сообществ (Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов (РАЭ), 2004; Клинические рекомендации Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов (ААСЕ), 2006).

Все авторы придерживаются однозначного мнения в отношении активной хирургической тактики только при раке ЩЖ и фолликулярных и портлеклеточных аденомах.

Часть хирургов считает, что любое узловое образование в ЩЖ является показанием к операции (Пачес А.И. и соавт., 1995; Брейдо И. С., 1998; Грановская A.M. и соавт., 2001; Винник Л. Ф., 2003; Зайцев В.Ф.и соавт., 2003). Другие исследователи полагают, что оперативное лечение не является основным методом лечения при узловом коллоидном зобе и показанонебольшому числу пациентов (Дедов И.И. и соавт., 1999; Валдина Е. А., 2001; Кузнецов Н. С. и соавт., 2003; Фадеев В. В. и соавт., 2004). При этом, неоднозначно решается вопрос о выборе метода оперативного вмешательства.

Как указывают И. И. Дедов и соавт. (2001), Н. С. Кузнецов и соавт. (2003), В. В. Фадеев (2005), на сегодняшний день сложилась ситуация, когда хирургическим лечением патологии щитовидной железы занимаются хирурги общего профиля, не всегда достаточно осведомленные о тонкостях анатомии и физиологии этого органасредний уровень знаний по этой проблеме среди хирургов, оперирующих на щитовидной железе, оставляет желать лучшего. При этом не учитывается, что, зачастую несмотря на локальность проявлений, узловой коллоидный зоб в йоддефицитном регионе по своей сути является заболеванием всей ЩЖ. Помимо доминирующих узлов имеются так называемые зобные изменения в перинодулярной тиреоидной ткани. Этот факт и объясняет высокую частоту рецидивов узлового коллоидного зоба после органосохраняющих операций, даже несмотря на профилактическую терапию препаратами йода. Так, рецидивы возникают при энуклеации узлов в 47,4%, при субтотальной резекции ЩЖ — в 37%, при гемитиреоидэктомии — в 23%, поэтому имеется много сторонников радикальных операций (Кузнецов Н.С. и соавт., 2003; Фадеев В. В., и соавт., 2004; Affleck B.D. et al., 2003). В то же время многие являются противниками этих операций и предлагают выполнять органосохраняющие операции для профилактики послеоперационного гипотиреоза (Брейдо И.С., 1998; Алиев З. О. и соавт., 2000; Porzio S. et al., 2002).

Анализируя вышеизложенное можно заключить, что до настоящего времени отсутствует единое мнение об оптимальной хирургической тактике при узловых и многоузловых поражениях ЩЖ.

Изложенное послужило основанием для проведения: данного г исследования.

Цель и задачи исследования

.

Цель работы — улучшение результатов лечения больных с. доброкачественными эутиреоидными узловыми образованиями ЩЖ.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Уточнить дифференцированный подход к решению вопроса о консервативном и хирургическом лечении больных с узловым и многоузловым эутиреоидным зобом, для чего: изучить клинические проявления узлового образования в ЩЖ в зависимости от его размеровоценить морфологическую структуру узла у больных разного пола и возрастасравнить морфологическую структуру узловых образований в зависимости от их размеров и характера роста.

2. Оценить частоту возникновения рецидивов в зависимости от гистологической структуры узла и объема операции и сравнить этот показатель через одинаковые сроки после проведения различных операций.

3. Изучить послеоперационные осложнения (кровотечение, парез или паралич возвратного и верхне — гортанного нервов и гипопаратиреоз) после различного вида органосохраняющих и радикальных операций на ЩЖ.

4. Провести направленное макро — и микротопографическое изучение зоны боковых долей ЩЖ и основного сосудисто — нервного пучка шеи и разработать приемы и варианты оптимизации экстрафасциальных методик оперативных вмешательств на ЩЖ.

5. Разработать рациональные схемы заместительной и противорецидивной терапии в послеоперационном периоде после различных операций.

Научная новизна.

Получены новые данные об особенностях топографо-анатомических взаимоотношений между щитовидной железой, нижней паращитовидной железой и возвратным нервом.

Анатомически обоснована усовершенствованная методика экстрафасциальных операций на щитовидной железе.

Показана четкая зависимость частоты возникновения рецидивов от гистологической структуры узла и объема оперативного вмешательства, на основе изучения клинических и морфологических особенностей узловых образований щитовидной железы.

Обоснован дифференцированный подход к решению вопроса о консервативном лечении и выборе оптимального объема хирургического лечения больных с узловым и многоузловым зобом.

Разработаны и обоснованы схемы заместительной гормональной и противорецидивной терапии после радикальных операций на щитовидной железе (предельно-субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии) и органосохраняющей экстрафасциальной гемитиреоидэктомии.

Практическая значимость.

На основании макрои микротопографического изучения взаимоотношений щитовидной железы, нижней паращитовидной железы и возвратного нерва между собой и с окружающими органами оптимизирована техника экстрафасциальных операций на щитовидной железе, позволяющая значительно снизить количество специфических осложнений, таких как парез и паралич возвратного нерва и гипопаратиреоз.

Разработаны дифференцированные показания к радикальными и органосохраняющим операциям на щитовидной железе, основанные на сравнительном анализе отдаленных результатов лечения различных по морфологической структуре узловых образований.

Разработана эффективная схема заместительной терапии для больных, перенесших радикальные и органосохраняющие операции на щитовидной железе, позволяющая адекватно поддерживать нормальный тиреоидный статус, и обеспечивать хорошее качество жизни пациента.

Внедрение результатов исследования.

Предложенные усовершенствованные методики оперативных вмешательств на щитовидной железе внедрены в работу хирургического отделения Оренбургской областной клинической больницы (ООКБ) № 2.

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии факультета последипломной подготовки специалистовоперативной хирургии и клинической анатомии им. С. С. Михайлова Оренбургской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При одиночном узле коллоидного зоба наиболее эффективной операцией является экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, при многоузловом коллоидном зобе — предельно-субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия.

2. Органосохраняющие субфасциальные операции на щитовидной железе при узловом и многоузловом эутиреоидном коллоидном зобе, особенно при его сочетании с другими морфологическими формами зоба дают высокий процент рецидивов в связи с зобогенностью перинодулярной тиреоидной ткани.

3. Усовершенствованная методика экстрафасциальной тиреоидэктомии и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы, основанная на использовании макрои микротопографических данных об особенностях взаимоотношений щитовидной железы, нижней паращитовидной железы и возвратного нерва между собой и с окружающими органами, обеспечивает надежную профилактику повреждения этих образований и позволяет уменьшить количество таких специфических осложнений, как парез и паралич возвратного нерва и гипопаратиреоз.

4. Применение индивидуальной йодной профилактики после органосохраняющей операции гемитиреоидэктомии и адекватной заместительной гормональной терапии L-тироксином после радикальных операций на щитовидной железе по разработанной схеме способствуют поддержанию нормального тиреоидного статуса и обеспечивают хороший уровень качества жизни пациентов.

Апробация работы и публикации.

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на VI научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург 2006), на межобластной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Бугуруслан 2006), на научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии» (Оренбург 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва 2006), на областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы».

Оренбург 2007). По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит И микрофотографий и 18 таблиц. Библиографический указатель включает 215 литературных источников, в том числе 143 зарубежных.

выводы.

1. Наиболее эффективной операцией при одиночном узле коллоидного зоба является экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, при многоузловом коллоидном зобе — предельно-субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия. Органосохраняющие операции недостаточно эффективны как при одиночном, так и при многоузловом коллоидном зобе, особенно при его сочетании с аденомой щитовидной железы.

2. Наличие узловых коллоидных эутиреоидных образований щитовидной железы без клинических проявлений не требует оперативного лечения. Показаниями к операции при узловом и многоузловом эутиреоидном коллоидном зобе являются признаки сдавления окружающих тканей и косметический дефект, не устраивающий больного.

3. При аденоме щитовидной железы, в том числе с малигнизацией, эффективной операцией является экстрафасциальная гемитиреоидэктомия при одиночном ее узле и предельно-субтотальная резекция щитовидной железы при многоузловом варианте.

4. Макромикроанатомическими исследованиями установлена значительная вариабельность расстояний: между нижней паращитовидной железой и возвратным нервом от 0,1 до 9,3 мм., при среднем значении 2,5±0,64 мм.- между нижней паращитовидной железой и капсулой щитовидной железы от 0,5 до 15, мм., при среднем значении 4,1±1,02 мм.- между возвратным нервом и капсулой щитовидной железы от 0,3 до 13,3 мм., при среднем значении 5,94±0,67 мм. Установленные анатомические параметры позволяют выполнять экстрафасциальную мобилизацию щитовидной железы без риска повреждения паращитовидных желез и возвратного нерва.

5. Топографо-анатомические особенности нижней паращитовидной железы позволяют считать её, при выполнении оперативного вмешательства, маркером возвратного нерва без необходимости его обязательной визуализации.

6. Данные по микротопографии зоны боковых долей щитовидной железы и основного сосудисто-нервного пучка шеи являются основой усовершенствованной методики экстрафасциальной гемитиреоидэктомии (тиреоидэктомии) и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы.

7. Использование полученных топографо-анатомических данных при выполнении гемитиреоидэктомии (тиреоидэктомии) и предельно-субтотальной резекции щитовидной железы обеспечивает надежную профилактику повреждения возвратных нервов и паращитовидных желез и возникновения таких специфических осложнений, как парез или паралич возвратного нерва и гипопаратиреоз.

8. После гемитиреоидэктомии необходима терапия физиологическими дозами йодида калия с добавлением заместительной гормонотерапии в случае возникновения стойкого субклинического или манифестного гипотиреоза, с контролем уровня тиреотропного гормона каждые 3 месяца в первый год после операции и в дальнейшем ежегодно.

9. После радикальных операций на щитовидной железе заместительная гормональная терапия должна начинаться с первых дней послеоперационного периода и проводиться в течение всей жизни пациента с подбором оптимальной дозы L-тироксина, контролем уровня тиреотропного гормона каждые 3 месяца в первый год после операции и в дальнейшем ежегодно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выполнении экстрафасциальной гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии необходимо осторожное и тщательное экстрафасциальное выделение верхней щитовидной артерии на протяжении не менее 1 см. для надежной ее обработки. Основной ствол нижней щитовидной артерии не перевязывается, чтобы не нарушить кровоснабжение паращитовидных желез, а производится экстрафасциальная перевязка и пересечение ветвей нижней щитовидной артерии на протяжении. На задне-боковой поверхности доли щитовидной железы визуализируется нижняя паращитовидная железа. Так как в большинстве случаев она прилегает своей задней поверхностью к возвратному нерву, т. е. по сути является его маркером, то визуализировать возвратный нерв, расположенный медиальнее в трахео-пищеводной борозде, вероятнее всего нет необходимости. Дальнейшее выделение доли щитовидной железы производится выше и кпереди от нижней паращитовидной железы не более чем на 0,5 см., но непременно экстрафасциально.

При выполнении предельно-субтоталыюй резекции щитовидной железы, несмотря на ее субфасциальное удаление, необходимо экстрафасциальное выделение, перевязка и пересечение как верхней щитовидной артерии, так и ветвей нижней щитовидной артерии, но без перевязки ее основного ствола, а также желательна визуализация паращитовидных желез в проекции верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы.

2. Больным, перенесшим гемитиреоидэктомию по поводу узлового коллоидного эутиреоидного зоба, необходимо проводить профилактику йодной недостаточности назначением физиологических доз йодида калия (200 мкг в сутки) с обязательным контролем уровня тиреотропного гормона каждые 3 месяца в течение первого года после операции.

При нормальном уровне тиреотропного гормона (0,4 — 4,0 мМЕ/л), абсолютных показаний для назначения L-тироксина нет. При выявлении по количеству тиреотропного гормона признаков стойкого субклинического или манифестного гипотиреоза дополнительно к приему йодида калия назначается заместительная терапия L-тироксином (от 25 до 50 мкг в сутки). Адекватность заместительной гормональной терапии обязательно контролируется определением уровня тиреотропного гормона и корригируется увеличением или уменьшением дозы L-тироксина на 25 мкг каждые 3 месяца. После установления эутиреоидного состояния эти больные получают указанные препараты (йодид калия и L-тироксин) по той же схеме.

3. Больные, перенесшие предельно-субтотальную резекцию щитовидной железы или тиреоидэктомию, при отсутствии тяжелой сопутствующей сердечной патологии с первых суток после операции должны получать заместительную терапию L-тироксином в дозе 1,6 мкг/кг веса больного в сутки. При наличии тяжелой сопутствующей сердечной патологии доза L-тироксина должна составлять 0,9мкг/кг/сутки. Тиреоидный статус оценивается путем определения уровня тиреотропного гормона каждые 3 месяца в течение первого года после операции, затем один раз в год при наличии эутиреоидного состояния. Коррекция гипотиреоза у больных с тяжелой сопутствующей сердечной патологией проводится постепенно, путем увеличения дозы L-тироксина на 25 мкг каждые 3 месяца до достижения эутиреоидного состояния.