Помощь в учёбе, очень быстро...
Работаем вместе до победы

Инфекционные осложнения у онкологических больных после эндопротезирования крупных суставов. 
Клиника, диагностика, лечение, профилактика

Диссертация: Инфекционные осложнения у онкологических больных после эндопротезирования крупных суставов. Клиника, диагностика, лечение, профилактика
ДиссертацияПомощь в написанииУзнать стоимостьмоей работы

Инфицирование ложа эндопротеза — наиболее тяжелое осложнение эндопротезирования. В ортопедии частота инфекционных осложнений в ложе эндопротеза составляет 1,5−2,5%, у онкологических больных она колеблется от Ю до 66%. Местные инфекционные осложнения-существенно увеличивают сроки госпитализации пациентов, так как нередко требуют повторных оперативных вмешательств и длительной антибиотикотерапии… Читать ещё >

Содержание

  • ГЛАВА 1. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕ- 11 ЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ (обзор литературы)
    • 1. 1. Факторы риска и эпидемиология инфекционных осложне- 14 ний в ложе эндопротеза
    • 1. 2. Патогенез инфекционных осложнений в ложе эндопротеза
    • 1. 3. Классификация и клиника инфекционных осложнений в ло- 24 же эндопротеза
    • 1. 4. Диагностика инфекционных осложнений в ложе эндопротеза
      • 1. 4. 1. Микробиологическая диагностика инфекционных ос- 26 ложнений в ложе эндопротеза
      • 1. 4. 2. Дополнительные методы диагностики инфекционных 28 осложнений в ложе эндопротеза
    • 1. 5. Лечение инфекционных осложнений в ложе эндопротеза
      • 1. 5. 1. Антибиотикотерапия инфекционных осложнений в 33 ложе эндопротеза
      • 1. 5. 2. Хирургическое лечение инфекционных осложнений в 39 ложе эндопротеза
    • 1. 6. Профилактика инфекционных осложнений в ложе эндопро- 45 теза
  • ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
    • 2. 1. Общая характеристика больных
    • 2. 2. Профилактика инфекционных осложнений в ложе эндопро- 55 теза
    • 2. 3. Микробиологическая диагностика инфекции
    • 2. 4. Клинико-лабораторные и инструментальные методы диаг- 58 ностики инфекции эндопротеза
    • 2. 5. Лечение инфекции в ложе эндопротеза
    • 2. 6. Ортопедическая оценка функциональных результатов лече- 70 ния инфекционных осложнений в ложе эндопротеза
    • 2. 7. Статистическая обработка материалов исследования
  • ГЛАВА 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ В ЛО- 73 ЖЕ ЭНДОПРОТЕЗА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
    • 3. 1. Частота инфекционных осложнений
    • 3. 2. Клиника инфекционных осложнений эндопротеза
    • 3. 3. Результаты лабораторно-инструментальных и диагностиче- 95 ских исследований при инфекции в ложе эндопротеза
      • 3. 3. 1. Результаты исследования аспирата из ложа эндопро- 95 теза
      • 3. 3. 2. Результаты клинических и биохимических анализов 97 крови
      • 3. 3. 3. Рентгенография костей
      • 3. 3. 4. Сцинтиграфия костей скелета
      • 3. 3. 5. Радиоизотопное исследование мягких тканей с GA- 105 цитратом
      • 3. 3. 6. Ультразвуковая диагностика
      • 3. 3. 7. Позитронно-эмиссионная томография
  • ГЛАВА 4. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ ЛО- 111 ЖА ЭНДОПРОТЕЗА У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ
    • 4. 1. Результаты антибиотикопрофилактики инфекции эндопро- 110 теза
    • 4. 2. Результаты лечения инфекции эндопротеза
      • 4. 2. 1. Результаты консервативного лечения инфекции в 116 ложе эндопротеза
      • 4. 2. 2. Результаты оперативного лечения инфекции в ложе 117 эндопротеза
    • 4. 3. Тактика реэндопротезирования крупных суставов
    • 4. 4. Результаты эндопротезирования у больных опухолью костей
      • 4. 4. 1. Результаты при эндопротезировании тазобедренного 122 сустава у больных опухолью проксимального отдела бедренной кости
      • 4. 4. 2. Результаты эндопротезирования коленного сустава у 127 больных опухолью дистального отдела бедренной кости
      • 4. 4. 3. Результаты тотального эндопротезирования бедрен- 132 ной кости
      • 4. 4. 4. Результаты эндопротезирования коленного сустава у 135 больных опухолью проксимального отдела болынеберцовой кости
      • 4. 4. 5. Результаты эндопротезирования плечевого сустава у 142 больных опухолью проксимального отдела плечевой кости
    • 4. 5. Результаты факторного регрессионного анализа
  • ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВНИЯ
  • ВЫВОДЫ
  • СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  • СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ АБ — антибиотик
  • АБП — антибиотикопрофилактика
  • AJIT — аланинаминотрансфераза
  • ACT — аспартатаминотрансфераза
  • ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения
  • Гр — Грей
  • ЛДГ — лактатдегидрогеназа JIT — лучевая терапия
  • НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
  • ОС — остеосаркома
  • ПХТ — полихимиотерапия
  • ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
  • РИД — радиоизотопная диагностика
  • РКТ — рентгеновская компьютерная томография
  • РФП — радиофармпрепарат
  • СЗ — стабилизация заболевания
  • СОЭ — скорость оседания эритроцитов
  • УЗИ — ультразвуковое исследование
    • X. T — химиотерапия
  • ЦНС — центральная нервная система
  • ЦРБ — С-реактивный белок
  • ЩФ — щелочная фосфатаза
  • ЭКГ — электрокардиография
  • ЭХО-КГ — эхо кардиография

MRSA — метициллинрезистентный золотистый стафилококк MSSA — метициллинчувствительный золотистый стафилококк MRCNS — метициллинрезистентный коагулазнегативный стафилококк MSCNS — метициллинчувствительный коагулазнегативный стафилококк

Инфекционные осложнения у онкологических больных после эндопротезирования крупных суставов. Клиника, диагностика, лечение, профилактика (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

Актуальность темы

исследования.

Эндопротезирование является методом' выбора органосохраняющего лечения злокачественных опухолей крупных костей и суставов, оно может* быть выполнено у 85% больных и улучшает качество жизни пациентов, не снижая выживаемости [1, 2, 22, 23, 77, 86, 131, 146, 149].

Заболеваемость первичными злокачественными опухолями костей составляет в среднем у мужчин — 1, у женщин — 0,7 на 100 000 населения. Страдают преимущественно люди молодого и среднего возраста. В настоящее время методом выбора органосохраняющего лечения является радикальное удаление опухоли с последующим эндопротезированием пораженного костного сегмента или крупного сустава [2, 23, 131, 146]. Такой подход обеспечивает хорошие функциональные и психологические результаты противоопухолевого лечения, существенно улучшает качество жизни онкологических больных и не влияет на прогноз заболевания. Поэтому в последние годы в ряде медицинских учреждений США и Европы, а также в крупных онкологических клиниках России органосохраняющие хирургические вмешательства становятся стандартным методом лечения больных злокачественными опухолями костей.

Благодаря постоянной разработке нового противоопухолевого и сопутствующего лечения выживаемость онкологических больных постепенно повышается. Так, в 1960;е годы 5-летняя выживаемость больных злокачественными опухолями костей после хирургического лечения составляла около 20%, в настоящее время на фоне комбинированного лечения опухолей костей, чувствительных к химиотерапии, она возросла до 80% [49, 50, 51, 83, 84, 85, 131, 149, 150, 151, 152]. В связи с этим остро встал вопрос об улучшении качества жизни пациентов и, соответственно, расширении показаний к орга-носохраняющим операциям, что стимулировало постоянное совершенствование техники хирургического пособия и дизайна эндопротезов> крупных костей и суставов.

Расширение показаний к органосохраняющим операциям и увеличение их объема, в свою очередь, резко обострило проблему местных осложнений эндопротезирования, основными из которых являются инфицирование ложа эндопротеза и развитие нестабильности или перелом протеза.

Инфицирование ложа эндопротеза — наиболее тяжелое осложнение эндопротезирования. В ортопедии частота инфекционных осложнений в ложе эндопротеза составляет 1,5−2,5% [109, 110.], у онкологических больных она колеблется от Ю до 66% [59, 71, 72, 73, 74, 76, 80, 81, 82, 104]. Местные инфекционные осложнения-существенно увеличивают сроки госпитализации пациентов, так как нередко требуют повторных оперативных вмешательств и длительной антибиотикотерапии. Генерализация инфекции может привести к ампутации конечности и летальному исходу. Социально-экономический ущерб от лечения инфекционных осложнений в ложе эндопротеза может достигать 75 ООО фунтов стерлингов на одного пациента по данным L. Liaropoulos (2004).

Местные инфекционные осложнения могут возникнуть в различные сроки после эндопротезирования. Согласно классификации, разработанной. W. Zimmerli:

— ранние — в первые 3 месяца после операции как результат интраопе-рационной контаминации раны или контаминации операционной гематомы, а также гематогенного распространения инфекции из мочеполового тракта или другого очага хронической инфекции;

— отсроченные осложнения возникают в период от 3 месяцев до 2 лет после эндопротезирования, это результат активизации низковирулентных микроорганизмов, занесенных вовремя различных медицинских манипуляций, например, экстирпации зуба;

— поздние осложнения — проявляются более чем через 2 года после операции, как правило являются внезапным локальным воспалением после клинически не определенных инфекций.

Варианты клинического течения инфекционного процесса-в зоне эндо-протеза также различны и зависят от источника инфекции, времени, прошедшего с момента появления первых симптомов заболевания, и вирулентности микрофлоры. Решающими-являются, первые 3−6 часов после попадания бактерий в рану. В течение этого времени происходит их размножение и адгезия на компетентных клетках, что служит пусковым механизмом инфекцион-новоспалительного процесса в ране. Как показывают проведенные исследования, даже при соблюдении, асептики уже в первую-минуту после операционного разреза в 8%. случаев чистая рана может подвергнуться микробной контаминации. К концу первого часа* операции этот показатель достигает 18%, а во время первой перевязки почти у половины (47,8%) пациентов с поверхности раны высеваются бактерии' [1>7, 21]. Онкологические больные с искусственными суставами представляют собой особую категорию, так как, любые инвазивные манипуляции могут вызвать у них гематогенную диссемина-цию микроорганизмов.

В-настоящее время в области профилактики и лечения инфекционных осложнений эндопротезирования больных злокачественными опухолями, костей остается еще-много нерешенных проблем, в частности, не определены четкие-сроки и виды антибиотикопрофилактики, нет строгих критериев диагностики инфекционных осложнений в области эндопротезов и нет стандартов их лечения в различные сроки после имплантации. Кроме того, нет обоснований рационального использования антибиотиков, предотвращающих или снижающих антибиотикорезистентность.

Решению этих проблем просвещена настоящая работа, которая основана на многолетнем опыте эндопротезирования крупных костей и суставов в отделе общей онкологии Учреждения Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре им. Н. Н. Блохина.

Цель исследования:

Снижение числа послеоперационных локальных инфекционных осложнений и улучшение качества жизни у больных злокачественными опухолями костей, перенесших эндопротезирование крупных суставов.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ частоты и видов инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных, оценить срок службы (пятилетнюю выживаемость) эндопротезов и провести ортопедическую оценку функции оперированной конечности по шкале MSTS.

2. Выявить основные возбудители инфекции эндопротезов у больных злокачественными опухолями крупных костей и суставов.

3. Разработать алгоритм диагностики инфекционных осложнений эндопротезов у онкологических больных.

4. Разработать тактику профилактики и лечения ранних, отсроченных и поздних инфекций эндопротезов.

5. Обосновать целесообразность антибиотикопрофилактики местных инфекционных осложнений до и после эндопротезирования крупных костей и суставов.

6. Разработать программу ведения онкологических больных с инфекционными осложнениями эндопротезирования крупных костей и суставов.

Научная новизна исследования:

Впервые на большом клиническом материале проведен системный анализ частоты и видов местных инфекционных осложнений эндопротезиро-вания крупных костей и суставов у онкологических больных и разработаны методы профилактики и лечения инфекции эндопротезов, установленных после резекции обширных фрагментов костной ткани, пораженной злокачественной опухолью.

Практическая значимость исследования:

Впервые разработаны алгоритмы диагностики и лечения различных видов инфекции эндопротезов крупных костей и суставов у больных первичными и метастатическими опухолями костей.

Обоснована целесообразность превентивной антибиотикопрофилакти-ки местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных.

Разработаны практические рекомендации по тактике ведения онкологических больных с локальными инфекционными осложнениями эндопротезирования крупных костей и суставов.

Конкретизированы тактика, объем и методы лечения местных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных, что позволило улучшить качество жизни данной категории пациентов и их раннюю функциональную и социальную реабилитацию.

Положения, выносимые на защиту.

1. Основным осложнением эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных является ранняя инфекция эндопротеза (57,6%).

2. Наиболее часто инфицирование эндопротеза возникает у больных опухолями проксимального отдела болынеберцовой кости и проксимального отдела бедренной кости.

3. Основным возбудителем инфекции эндопротеза является грамположи-тельная флора, в частности, метициллинрезистентный золотистый стафилококк.

4. Основным методом диагностики инфекции эндопротеза является бактериологическое и серологическое исследование аспирата из ложа эндопротеза.

5. Превентивная антибактериальная профилактика снижает частоту послеоперационных осложнений у больных опухолями костей.

6. Лечение ранней инфекции эндопротеза включает ревизию и санацию ложа протеза, установку промывной системы и антибиотикотерапию. Лечение отсроченной и поздней инфекции включает пункционное промывание ложа протеза и антибиотикотерапию. При неэффективности лечения или выявлении метициллинрезистентной флоры проводится двухэтапное реэндо-протезирование (удаление эндопротеза с последующим отсроченным реэн-допротезированием).

ВЫВОДЫ.

1. Общая частота локальных инфекционных осложнений эндопротезирования крупных костей и суставов у онкологических больных составляет 10%, ранних инфекционных осложнений — 57,6%, отсроченных —28,8%, поздних — 13,6%.

2. Наиболее часто инфицирование эндопротеза наблюдается после протезирования проксимального отделабольшеберцовой кости> (19,4%). Частота инфицирования эндопротеза тазобедренного сустава составляет 10%, тотального эндопротеза бедренной кости — 12,8%, дистального отдела бедренной кости — 8,7%, эндопротеза плечевого сустава — 3%.

3. Основными возбудителями инфекции эндопротезов крупных костей и суставов у онкологических больных являются грамположительные бактерии (86%), в частности, MRSA (30%).

4. Совокупная чувствительность серологических методов исследования аспирата из ложа эндопротеза при диагностике инфекции составляет 91%, специфичность — 60%. Результаты исследования аспирата? и периферической крови могут служить критериями назначения и отмены превентивной антибиотикотерапии, послеоперационного мониторинга гематомы и дренирования раны.

5. Лечение ранней инфекции эндопротеза (1−7 сутки после имплантации) включает ревизию и санацию ложа, установку промывной системы и антибиотикотерапию амоксициллином или цефалоспоринами III-IV поколения в течение 30−45 суток. При неэффективности проводится двухэтапное реэндопротезирование. Лечение отсроченной и поздней инфекции эндопротеза включает пункционное промывание ложа и антибиотикотерапию фторхинолонами или цефалоспоринами III поколения в течение 30−45 суток при диагностике метициллинчувствительной флоры. При неэффективности или выявлении метициллинрезистентной флоры проводится двухэтапное реэндопротезирование.

6. Превентивная антибиотикопрофилактика амоксициллином достоверно снижает частоту инфекции эндопротеза с 18% до 10%.

7. Пластика caput mediale m. gastrocnemius при первичном эндопротезировании проксимального отдела болыпеберцовой кости снижает частоту местных инфекционных осложнений с 57% до 19%.

8. Пятилетний срок службы имплантатов плечевого сустава и тотальных протезов бедренной кости у больных, перенесших инфекцию эндопротеза, составляет 100%, эндопротезов тазобедренного сустава — 80%, имплантатов коленного сустава при замещении дефекта проксимального отдела болыпеберцовой кости — 80% и при замещении дефекта дистального отдела бедренной кости — 60%.

9. Ортопедическая функция оперированной конечности по шкале MSTS после лечения инфекции плечевого, тазобедренного и коленного эндопротезов соответствовала общей оценке «хорошо», тотального эндопротеза бедренной кости — оценке «удовлетворительно».

Показать весь текст

Список литературы

  1. М.Д., Медико-социальная реабилитация больных, перенесших радикальное лечение по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата. //Дисс. докт.мед.наук., М., — 1992., — с.с. 150−193
  2. М.Д., Соколовский В. А., Дмитриева Н. В. и др. Осложнения при эндопротезировании больных с опухолями костей. II Вестник РОНЦ им Н. Н. Блохина РАМН. № 2 (доп.1). — 2003.-СС.35−39
  3. A.JI. Асептическая нестабильность онкологических протезов тазобедренного и коленного суставов. // дисс. канд. мед. наук. М, — 2002., — с.108
  4. О.Ш., Г.Л. Оноприенко, Волошин В. П. и др. Хирургия тазобедренного сустава. Медицина Москва 2002 г., с. 15−33
  5. В.Н. Опухоли опорно-двигательного аппарата. // В кн.: Руководство по травматологии и ортопедии. М. — 1997. — Т. 3. — С.с. 579−607.
  6. В.В. С-реактивный белок и липопротеин-ассоциированная фосфолипаза А2 Клинико-лабораторный консилиум, Научно-практический журнал (СПб) 2009 № 6(31) 28−33.9
  7. В.К. Пути и возможности профилактики инфекционных осложнений в хирургии. // В кн.: Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. М. — 1997. -С.с. 2−11.
  8. C.T. Сохранные операции при опухолях костей // Медицина, 1984.-С.с.82−144,154−203,206−215.
  9. М.Н. Антибиотикопрофилактика хирургической инфекции в травматологии и ортопедии. // В кн.: Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. -М, — 1997.-С.с. 22−25
  10. А.С., Чемянов И. Г., Дадашев Х. Д. Эндопротезирование коленного сустава при сохранных операциях. В кн. Опухоли опорно-двигательного аппарата / Под ред. Трапезникова H.H., Ереминой Л. А. М. -1984. — Сс. 54−58
  11. И.Д., Смирнова Э. Д. Клиническая анатомия. В 2 книгах. Кн. 2: Верхняя и нижняя конечности. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 316 с.
  12. А.Н., Щупак М.ГО. Принципы хирургических вмешательств адекватной терапии больных с опухолями бедренной кости. // В кн.: Настоящее и будущее костной патологии. М. -1997. — С.с. 61−62.
  13. Н.Е. Сохранные операции при обширных опухолевых и пограничных процессах костей. // Диссертация на соискание уч. ст. д.м.н. М. — 1970. — С.с. 70 — 442.
  14. Г. Н. Современная химиотерапия локализованной формы остеосаркомы // Вестник РОНЦ им Н. Н. Блохина РАМН. № 2 (доп. 1).-2003, — СС. 16−28
  15. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология /под ред. А. А. Воробьева. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2004. — 591 с.
  16. И.А. Оперативная ортопедия: (Руководство для врачей). — 3-е изд., перераб. и доп.— М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1994. — 448 с.
  17. Надеев Ал. А, Надеев А. А., Иванников С. В., Шестерня Н. А. Рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. — 239 с.
  18. В.А., Дмитриева Н. В., Сушенцов Е. А., Нисиченко Д. В. Инфекционные осложнения после эндопротезирования больных с опухолями костей. // Вопросы онкологии, 2005, том 51, № 3. -Сс. 342−346
  19. Л.С., Козлов Р. С. Антибиотикопрофилактика в хирургии. Взгляд клинического фармаколога. // В кн.: Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии. М. -1997. — С.с. 12−21
  20. H.H., Еремина Л. А., Амирасланов A.T., Макаревич В. Ф. Опыт применения эндопротезирования коленного сустава при опухолях костей. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. — № 8. — С.с. 6−11.
  21. Фейгельман С. Законы природы и раневая инфекция. Наука и жизнь, № 10, 2007
  22. Abudu A, Sferopoulos NK, Tillman RM, Carter SR, Grimer RJ: The surgical treatment and outcome of pathological fractures in localised osteosarcoma. J Bone Joint Surg 78B:694−698, 1996.
  23. Aliev M., Sokolovsky V., Sushentsov E., Amiraslanov A., Nisichenko D V. Endoprosthetic replacement at tumors of long bones//Europ. J. Surg. Oncol.-2004.-vol.30.-№ 2.-P. 171
  24. Anderson P. Effectiveness of radiotherapy for osteosarcoma that responds to chemotherapy. Meyo Clin. Proc. 2003−78: 145−6.
  25. Athanasou NA. Peri-implant pathology—relation to implant failure and tumor formation J Long Term EffMed Implants. 2007- 17(3): 193−206. Review.
  26. Bacci G., Ferrari S., Bertoni F. et al. Histologic response of high-grade nonmethastatic osteosarcoma of the extremity to chemotherapy. Clin. Orthop. 2001- 386 (186−96)
  27. Barrack RL. Economics of the infected total knee replacement. Orthopedics. 1996 Sep-19(9):780−2.
  28. Berbari EF, «Dufiy MC, Steckelberg JM, llstrup DM, HarmsenWS. Osmon DR: Risk factors for prosthetic joint infection: Case-control study. Clin Infect Dis 1998- 27:1247−1254
  29. Bergmann G., Morlock M. M Interfacial conditions between a press-fit acetabular cup and bone during daily activities: implications for achieving bone in-growth. J Biomech. 2000Nov-33(ll):1471−7.
  30. Bennett ME, Wolcott RD, Rhoads DD, Wolcott BM, Gogokhia L, Costerton JW, Dowd SE. Chronic wounds and the medical biofilm paradigm J Wound Care. 2010 Feb-19(2):45−6, 48−50, 52−3.34.
Заполнить форму текущей работой

Пора сдавать?