Оценка эффективности антенатальной профилактики гипоксически-травматических повреждений центральной нервной системы плода при высоком риске функционально узкого таза

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

.

Одной из наиболее важных проблем современного акушерства является проблема функционально узкого таза. Частота распространённости этой акушерской патологии, трудности в прогнозировании и своевременной диагностике [63], высокий уровень неврологической заболеваемости новорожденных детей определяют её- особую актуальность.

Особенности продвижения головки плода по родовому каналу и часто сопровождающие функциональную несостоятельность таза аномалии родовой деятельности оказывают комплексное гипоксическое и травматическое повреждающее воздействие на ЦНС плода. Это приводит к развитию у новорожденных острой неврологической патологии и формирует в дальнейшем различной степени тяжести заболевания нервной системы у детей [100].

Поздние осложнения родовых повреждений у детей создают не только сугубо медицинские, но и серьезные социально-экономические проблемы, главные компоненты которых — организация лечения и ухода, реабилитации, биологической и социальной адаптации больного ребенка требуют значительных экономических затрат со стороны семьи и государства, имеют тяжелые социальные последствия в виде распада семей, формирования многочисленной когорты социально дезадаптированных индивидов [12, 76, 100, 107].

Эпидемиологические исследования показали, что ведущей причиной возникновения неврологической патологии у детей, оказываются повреждения ЦНС в перинатальный период [12]. До 70−80% всех неврологических расстройств у детей своими этиологическими корнями уходят в антеи интранатальный период [7,12, 31, 76, 94, 100]. Они являются следствием комплексного воздействия различных патологических факторов, формируют в дальнейшем как минимальные, мозговые так и грубые двигательные и интеллектуальные расстройства, которые доминируют в структуре детской заболеваемости, инвалидности и смертности [7, 12, 31, 74, 76, 78, 101, 140]. Таким образом, большинство детей с неврологической патологией являются больными уже с момента своего рождения.

Патогенетические истоки церебральных расстройств у новорожденных детей различны. Основными их причинами, по мнению многих авторов, являются гипоксия и родовая травма [7, 49, 76, 101, 124, 137, 138, 142]. Сочетанное влияние этих факторов отчетливо прослеживается при различной степени функциональной неполноценности женского таза [25, 26, 27, 28, 34, 35, 42, 49, 98, 106, 133, 143, 144, 155].

Современное акушерство, к сожалению, не имеет эффективных методов прогнозирования и надежных способов ранней диагностики функциональной неполноценности таза, особенно относительной степени [62, 63, 126]. В последнее время в популяции отмечено исчезновение грубых форм и степеней анатомически узкого таза и преобладание, так называемых «стертых» форм, которые в родах проявляются в виде относительной степени диспропорции головки плода и таза матери, не давая выраженных клинических проявлений [61, 62, 63, 96, 127, 128, 132, 136,]. В этой ситуации самостоятельные роды, как правило, возможны, но при этом сохраняется высокий риск интранатальных гипоксически-травматических церебральных повреждений у новорожденных детей.

Традиционно используемая для диагностических и прогностических целей наружная пельвиометрия, дает лишь косвенное представление о внутренних размерах таза [126]. Ограниченную диагностическую ценность имеет и ультразвуковая пельвиометрия, поскольку позволяет оценить лишь некоторые размеры полости малого таза [8, 63, 67, 68, 145]. И только рентгенпельвиометрия дает наиболее точное представление об истинных внутренних размерах таза [29, 30, 43, 75, 90, 120, 129, 136, 162]. Однако, из-за потенциально опасного для плода и матери рентгеновского излучения [154, 159], громоздкости и дороговизны аппаратуры в повседневной акушерской практике этот метод используется крайне редко.

Таким образом, на современном этапе развития акушерской науки врач лишен возможности объективно оценить степень риска возникновения функциональной неполноценности таза, а, следовательно, предвидеть и, по возможности, предупредить повреждения ЦНС плода.

Либерализация показаний к абдоминальному родоразрешению не является решением проблемы, поскольку рост частоты случаев оперативного родоразрешения, ввиду недоступности надежных прогностических тестов и недостаточной разработанности методов ранней диагностики функциональной неполноценности таза или не охватывает все случаи родов, при которых предпочтительна операция кесарева сечения, или операции выполняются несвоевременно. Помимо этого, увеличение числа операций неизбежно ведет к росту частоты интраи послеоперационных осложнений [38, 55, 56, 69, 102, 111]. К тому же необходимо помнить о том, что период постнатальной адаптации у новорожденных, родившихся через естественные родовые пути, протекает намного стабильнее, чем у детей после кесарева сечения [24,123].

Лечение и реабилитация детей с неврологическими расстройствами лишь в относительной степени позволяет улучшить состояние их здоровья, снизить частоту неврологической заболеваемости и инвалидности. Поэтому представляется актуальным поиск методов антенатальной профилактики гипоксически-травматических повреждений ЦНС плода при высоком риске функционально узкого таза.

Наиболее перспективными в этом отношении нам представляются лекарственные средства, относящиеся к классу нейропротекторных препаратов — ноотропы. Препараты этой группы воздействуют непосредственно на нейроны головного мозга, повышая его резистентность к любым агрессивным воздействиям, в том числе, к гипоксии и механической травме [57, 64, 84, 92, 173].

Среди множества препаратов этой группы антигипоксический эффект наиболее выражен у циклических производных ГАМК — пирацетам, ноотропил. Препараты хорошо проникают через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры, практически не метаболизируются, их биодоступность составляет около 100% [64, 84, 92].

Препараты с успехом используются в неврологической практике у взрослых и детей, как при заболеваниях, сопровождающихся церебро-васкулярными расстройствами и гипоксией нервной ткани, так и при травматических повреждениях ЦНС [1, 31, 64, 101, 137]. В акушерской практике отмечено положительное влияние препаратов производных ГАМК на плод [89, 122, 134].

Отмечено положительное влияние пирацетама на повышение устойчивости организма к острой гипоксии в эксперименте [66]. Препарат не противопоказан при беременности [54 ]. Применение ноотропных препаратов, в частности, пирацетама, с целью антенатальной профилактики гипоксически-травматических повреждений ЦНС плода, при различных степенях функциональной неполноценности таза, ранее не практиковалось. Есть основания полагать, что их использование позволит снизить частоту и степень тяжести неврологической патологии среди новорожденных детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель настоящего исследования состоит в разработке, научном обосновании и оценке эффективности метода антенатальной профилактики гипоксически-травматических повреждений ЦНС плода при высоком риске функционально узкого таза для снижения частоты и степени тяжести неврологической патологии у новорожденных детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести клинико-статистический анализ течения беременности, родов и послеродового периода у рожениц с высоким риском функционально узкого таза.

2. Оценить состояние фетоплацентарного комплекса матери в динамике фармакологической профилактики гипоксически-травматических повреждений ЦНС плода при высоком риске функционально узкого таза.

3. Провести сравнительное исследование состояние неврологического статуса новорожденных детей, перенесших роды в условиях функциональной несостоятельности таза.

4. Проанализировать результаты катамнестического наблюдения особенностей развития детей, родившихся в условиях функциональной несостоятельности таза различной степени выраженности, в возрасте до одного года жизни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В настоящей работе научно обоснована целесообразность профилактики гипоксически-травматических повреждений ЦНС плода при высоком риске функционально узкого таза. Разработан новый метод фармакологической профилактики интранатальных гипоксически-травматических повреждений ЦНС плода и новорожденного при этой патологии. Научно доказана клиническая эффективность данного метода, который позволяет предупредить возникновение или снизить частоту и степень тяжести неврологических расстройств у новорожденных, перенесших роды в условиях функциональной неполноценности таза различной степени выраженности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Предложен и научно патогенетически обоснован простой и надежный метод фармакологической профилактики гипоксически-травматических повреждений ЦНС плода при высоком риске функциональной неполноценности таза. Доказана эффективность данного метода на основе анализа особенностей развития детей в раннем неонатальном периоде и в течение первого года жизни. Метод фармакологической профилактики гипоксических повреждений ЦНС плода при высоком риске ФУТ может быть рекомендован к повседневному использованию в практической деятельности акушерских стационаров.

ВНЕДРЕНИЕ.

1. По материалам диссертации написано и опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати.

2. По материалам диссертации сделаны доклады на республиканских научнопрактических конференциях: «Роль новых перинатальных технологий в снижении репродуктивных потерь» (Екатеринбург, 2001 г.), «Здоровый новорожденный: перинатальные проблемы и прогнозирование» (Екатеринбург, 2001 г.), на IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002 г.). Результаты работы доложены на научно практических конференциях городской клинической больницы № 14 (г.Екатеринбург, 2000,2001,2002 гг.).

3. Методика антенатальной фармакологической профилактики гипоксически травматических повреждений ЦНС плода при ФУТ различной степени тяжести внедрена в 4 родильных домах города: ГКБ № 40, МУГКБ № 14, ЦГКБ № 1, ЦГБ № 20. Результаты работы внедрены в повседневную практику перинатальных центров гг. Первоуральска, Нижнего Тагила, Краснотурьинска.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА.

ЗАЩИТУ.

1. Применение ноотропных препаратов перед родами при доношенной беременности оказывает положительное влияние на состояние плода и фетоплацентарного комплекса в целом.

2. Антенатальная фармакологическая профилактика гипоксически-травматических повреждений ЦНС плода при высоком риске ФУТ, позволяет существенно снизить частоту и степень тяжести неврологической патологии у новорожденных детей.

3. Использование ноотропных препаратов в антенатальном периоде при высоком риске ФУТ улучшает прогноз развития детей в течение первого года жизни, снижает риск развития у них неврологической патологии, обусловленной интранатальными гипоксически-травматическими повреждениями ЦНС.

ВЫВОДЫ.

1. В результате проведенного анализа установлено, что ведущими этиологическими факторами формирования функционально узкого таза является анатомическое сужение таза и крупный плод. При исследовании особенностей течения родов выявлена более высокая частота вторичной слабости родовой деятельности при данной патологии по сравнению с популяционным уровнем, отмечено снижение функциональной гиперактивности миометрия под влиянием предложенного фармакологического комплекса, выявлена более частая встречаемость относительных степеней несоответствия головки плода и таза матери.

2. Анализ основных наиболее информативных параметров КТГ, показателей допплерометрии кровотока в артерии пуповины и средней мозговой артерии показал улучшение состояния плода и фетоплацентарного комплекса в целом под влиянием комплекса фармакологической профилактики.

3. Метод антенатальной фармакологической профилактики гипоксически-травматических повреждений ЦНС плода в родах, осложнившихся функциональной неполноценностью таза, повышает устойчивость ЦНС плода к гипоксии, снижает частоту и степень тяжести неврологической патологии у новорожденных.

4. Результаты катамнестического наблюдения детей в течение первого года жизни подтверждают благоприятный эффект антенатальной профилактики гипоксически-травматических повреждений ЦНС плода при высоком риске функционально узкого таза, который состоит в более гармоничном развитии детей, существенном снижении у них частоты и степени тяжести резидуальных неврологических последствий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При осуществлении медико-организационных мероприятий в службе родовспоможения необходимо учитывать, что функционально — узкий таз является одним из наиболее опасных для матери и плода осложнений родового акта. Особенно велика его роль в формировании детской неврологической заболеваемости и инвалидности. Поэтому необходимо выделение среди беременных женщин групп риска по развитию данной патологии.

2. У женщин, имеющих факторы риска функционально узкого таза, в плане подготовки к родоразрешению, целесообразно проведение комплекса фармакологической профилактики гипоксически-травматических повреждений ЦНС плода, который включает ежедневные инфузии 25 мл 20% раствора пирацетама в 200 мл физиологического раствора на фоне перорального приема гинипрала в дозе 500 мкг дважды в день. Данный метод позволяет минимизировать последствия родов для детей при данной патологии и может быть рекомендован для применения в акушерской практике.

3. Новорожденные дети, перенесшие роды в условиях функциональной неполноценности таза, вне зависимости от степени его выраженности нуждаются в этапном наблюдении у невролога в течение первого года жизни.