Критерии ограничения передвижения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей и их значение для медико-социальной экспертизы

Последние десятилетия, как в мире, так и Российской Федерации, отмечается устойчивая тенденция к росту инвалидизации населения.

В связи с принятием в 1995 году Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» в корне изменилось понятие «инвалид», которое звучит как «. лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектам и приводящее к ограничению жизнедеятельности, вызывающее необходимость его социальной защиты». При этом ограничение жизнедеятельности представляет полную или частичную утрату лицом способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, заниматься трудовой деятельностью и обучаться. Критерии ограничения жизнедеятельности определяются согласно Постановления № 1/30 от 29 января 1997 года «Об утверждении Классификации и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы», утвержденного Министерством труда и социального развития РФ и Министерством здравоохранения РФ во исполнение пункта 2 Постановления Правительства РФ от 13 августа 1996 г. № 965 «Положение о признании лица инвалидом.

Среди хирургической патологии окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют от 3 до 6,9% (Ван Ридт Д., Экельбоум Б., 1997; Покровский А. В., 1997; Савельев B.C., Кошкин В. М., 1997). Инвалидность вследствие этих заболеваний составляет от 3,4 до 4% от общего числа инвалидов (Гришина Л.П., Войтехов Д. Д., 1995; Пузин С. Н., Косичкин М. М., 1995; Шагарова С. В., 2001). Преимущественное поражение окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей лиц трудоспособного возраста указывает на социальную значимость проблемы (Пузин С.Н., Косичкин М. М., 1995; Покровский А. В., Чупин А. В., 1997; Покровский А. В., Кияшко В. А., 1999; Епи-хина Т.П., 1998; Скляренко Р. Т., 1998, 2003).

Медико-социальную экспертизу больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей проводят на основании определения стадии заболевания, степени хронической артериальной недостаточности, обусловливающих нарушение статико-динамической функции, а также определения категории и степени ограничений жизнедеятельности таких, как способность к самостоятельному передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности (Пузин С.Н., Косичкин М. М., 1995; Ковшарь Ю. А., 1997; Епихина Т. П., 1998; Епихина Т. П., Пузин С. Н., 2003; Куликов В. В. и др., 2001; Курдаченко O. JL, 2002; Скляренко Р. Т., Омаров М. А., 2002; Скляренко Р. Т., 2003).

Согласно Постановления № 1/30 от 29 января 1997 г., оценка ограничения способности передвижения проводится на основании учета времени, затрачиваемого на преодоление расстояния, дробности его выполнения и сокращении расстояния. У больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей учитывается наличие болевого синдрома, исходя из степени хронической артериальной недостаточности (Скляренко Р.Т., 2003), что представляет собой одну из причин нарушения статико-динамической функции.

Используемые в настоящее время в практике бюро медико-социальной экспертизы и в лечебных учреждениях характеристики выраженности ограничений жизнедеятельности, в частности самостоятельного передвижения, разработаны только при нарушениях костно-суставного аппарата опорно-двигательной системы вследствие производственных травм (Постановление № 56 от 18.07. 2001 г. «Об утверждении Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания»). Характеристика оценки нарушения статико-динамической функции и степени ограничения способности к самостоятельному передвижению для больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых имеются нарушения периферического кровообращения и нервно-мышечного аппарата опорно-двигательной системы, отсутствует, и эта проблема требует детального изучения.

Углубленная оценка нарушения статико-динамической функции у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с использованием биомеханических количественных методов не проводилась. Поэтому разработка критериев оценки нарушения статико-динамической функции и количественных показателей ограничения самостоятельного передвижения у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с учетом комплексного клинико-функционального и биомеханического исследований является актуаль-нои проблемой.

Цель исследования.

На основании комплексной оценки клинико-функционального состояния организма оценить нарушения статико-динамической функции и разработать критерии ограничения передвижения больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, в том числе в отдаленные сроки после операции.

Задачи исследования:

1. Изучить контингент инвалидов вследствие окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей за период 1999;2001 гг., освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы общего профиля г. Санкт-Петербурга.

2. Оценить клинико-функциональное состояние больных и эффективность реконструктивных операций, базируясь на данных комплексного клинико-инструментального исследования (реовазографического, ультразвукового, электромиографического и биомеханического).

3. Определить влияние нарушений периферического кровообращения у больных на нарушение статико-динамической функции.

4. Определить диагностические критерии различных стадий окклю-зирующих заболеваний артерий нижних конечностей (степени хронической артериальной недостаточности) при освидетельствовании больных.

5. Разработать критерии ограничения способности к самостоятельному передвижению больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Личный вклад автора Самостоятельно проведен подбор, перевод и анализ литературы по теме диссертационной работы, собран архивный материал (акты освидетельствования больных в бюро медико-социальной защиты, истории болезни, амбулаторные карты). Собственные наблюдения основывались на тщательном изучении и анализе данных, результатов диагностики, непосредственное ведение больных в отделении и проведение биомеханического исследования. Автором выполнялись статистический анализ и обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам.

Научная новизна Впервые у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей проведены биомеханические исследования для оценки нарушения статико-динамической функции.

Нарушения периферического кровообращения сопоставлены с показателями нарушения статико-динамической функции.

Разработаны количественные критерии ограничения к самостоятельному передвижению у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в зависимости от нарушения статико-динамической функции.

Практическая значимость Предложенные клинико-функциональные показатели нарушения статико-динамической функции у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей позволят оценить степень ограничения к самостоятельному передвижению.

Разработанные количественные критерии ограничения к самостоятельному передвижению больных позволят врачам научно обоснованно решать вопросы оценки ограничения жизнедеятельности, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Окклюзирующими заболеваниями брюшной аорты и артерий нижних конечностей страдают лица мужского пола в возрасте от 45 до 59 лет, которые признаются инвалидами в первые годы после выполнения оперативных вмешательств.

2. На основании комплексного клинико-функционального исследования выявлено, что степень нарушения статико-динамической функции находится в прямой зависимости от стадии заболевания, темпа нарастания ишемии, уровня поражения, снижения регионарного кровотока.

3. Для оценки нарушения статико-динамической функции в дополнение к используемым неинвазивным методам исследования регионарной гемодинамики (РВГ, УЗДГ аорты и артерий нижних конечностей), необходимо проводить комплекс биомеханических методов исследования, позволяющий количественно характеризовать ограничение способности к самостоятельному передвижению.

Реализация результатов работы Разработанные критерии ограничения способности к самостоятельному передвижению внедрены и используются в клинико-экспертной работе и включены во внутренний стандарт обследования экспертных больных хирургического отделения ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в практической работе учреждений Объединения медико-социальной экспертизы г. Санкт-Петербурга.

Комитетом по здравоохранению г. Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Критерии ограничения передвижения при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей».

Апробация работы Результаты исследования представлены в докладах на VI Всероссийской конференции по биомеханике (Н.Новгород, 2002), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (Кемерово, 2003), Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2002, 2003,2004). Доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии и ученого совета ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации По теме диссертации опубликовано 16 работ в научных журналах и сборниках.

Структура работы Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 321 источника, из них 213 отечественных авторов и 108 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 38 рисунками и содержит 28 таблиц.

Выводы.

1. При освидетельствовании в учреждениях медико-социальной экспертизы, 96,1% больных окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей признаются инвалидами. В основном это лица мужского пола, трудоспособного возраста (53,1±0,5), выполнявшие труд со значительным напряжением, при этом на диспансерном учете состояли только 49,3% больных.

2. Оценка эффективности реконструктивных операций на сосудах показала, что продолжительность функционирования шунтов и дезобли-терация артерий у больных не превышала трех лет, так как комплекс реабилитационных мероприятий после операций был проведен только у 18,4%.

3. Оценка клинико-функционального состояния больных выявила, что при I стадии заболевания объемная скорость кровотока составляла 3,6 мл/ЮОсм /минреографический индекс — 0,6- лодыжечно-плечевой индекс -0,68- при II стадии заболевания — 1,9 мл/100см /мин- 0,3- 0,57, а о при III стадии заболевания 1,2 мл/100см /мин- 0,2- 0,41 соответственно.

4. В зависимости от стадии заболевания (степени артериальной недостаточности) у больных нарастали нарушения статико-динамической функции, характеризующиеся расстройством статики в виде нестабильности опоры с деформацией распределения весовой нагрузки на носковый и пяточный отделы стопы и кинематики — укорочением длины шага и фазовых отношений периодов опоры и переноса конечности.

5. Критериями ограничения способности к самостоятельному передвижению являются показатели скорости, темпа, времени ходьбы, количества шагов, длины шага, периода опоры, коэффициента ритмичности, что зависит от выраженности нарушения кровоснабжения нижних конечностей.

Практические рекомендации.

1. При оценке степени нарушения статико-динамической функции у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей необходимо использовать не только данные ультразвуковой дпле-рографии и реовазографии, характеризующих тяжесть недостаточности периферического кровообращения, но и биомеханические методы исследования.

2. Оценку нарушения статико-динамической функции у больных можно проводить на основании таких клинико-биомеханических показателей, как скорость, темп, время ходьбы и количество шагов, а также инструментальных биомеханических показателей как длина шага, длительность двойного шага, период опоры, коэффициент ритмичности ходьбы.

3. Разработанные критерии ограничения передвижения должны быть использованы при направлении больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей как врачами лечебно-профилактических учреждений, так и врачами учреждений медико-социальной экспертизы при освидетельствовании этих больных. Это позволит врачам обосновать экспертные решения при определении степени ограничения способности к самостоятельному передвижению, помогут определить тяжесть инвалидности, оценить реабилитационный потенциал и его прогноз, разработать индивидуальную программу реабилитации инвалидов.

4. С целью профилактики инвалидности больные с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей должны состоять на диспансерном учете и регулярно получать комплекс реабилитационных мероприятий.