Актуальность проблемы.
Актуальность проблемы острого калькулезного холецистита сегодня определяется прогрессивным ростом заболевания—и—недостаточно-удовлетворительными результатами его лечения, особенно среди пациентов, пожилого и старческого возраста (Е.О. Майер 2000 г., М. М. Винокуров 2002г).
Острый калькулезный холецистит вызывает у хирургов особый интерес в связи с тем, что количество больных с данным заболеванием растет. Острый холецистит, в экстренной хирургии, стоит на втором месте после острого аппендицита (В.А. Иванов и соавт. 2001 г.- A.A. Лисицын 2000 г.- I.C. Cameron 2003г).
Преклонный возраст, нередко тяжелые сопутствующие заболевания, по — мнению некоторых хирургов, делает оперативное вмешательство для этих больных часто непереносимым, а консервативная терапия далеко не всегда оказывается успешной (Ю.А.Нестеренко и соавт.2001г.- A.A. Паншин 2001 г.- Б. А. Сотниченко и соавт., K.P. Коо 2001 г).
Послеоперационная летальность при остром калькулезном холецистите остается еще на довольно высоком уровне, достигая от 2 до 10%, а у пациентов старше 60 лет этот показатель возрастает до 15 — 26%. (Ю.Н. Ульянов. 2001 г., В. Ф. Чернов и соавт. 2001 г., Е. Habib и соавт 2003 г., D. Hassan и соавт. 2003г).
G другой стороны пожилой и старческий возраст, несмотря на свойственные ему нарушения со стороны сердечно — сосудистой, дыхательной и других систем организма, не может служить противопоказанием к оперативному лечению острого калькулезного холецистита. (Е.П. Яковцов и соавт. 2001 г., Ф. Н. Нишанов и соавт. 2001 г., С. Г. Лыхно и соавт. 2003г).
Радикальное хирургическое лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) обеспечивается выполнением холецистэктомии. Традиционная холецистэктомия (ТХЭ) нередко является достаточно травматичным вмешательством особенно для пациентов пожилого возраста, и часто течение послеоперационного периода осложняется декомпенсацией сопутствующих заболеваний. Л? азвитие-медицинской-науки-и—техники—позволившее-внедритБг в клиническую практику лапароскопический способ оперирования, открыло новые возможности для улучшения результатов хирургического лечения больных ЖКБ.
Изучение качества лечения проводится на основании анализа и оценки ближайших и отдаленных результатов, причем если ближайшие результаты, как правило, очевидны и легко доступны анализу, то отдаленные результаты скрыты и разрознены по объективным причинам, что затрудняет их сбор и вынесение правильных суждений при их анализе. Улучшение ближайших результатов лечения больных ЖКБ, после начала широкого применения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) сделало это вмешательство «золотым стандартом» в плановой хирургии калькулезного холецистита. Исследования последних лет показали, что ЛХЭ может применяться не только при лечении больных с хроническими, но и с острыми формами холецистита. Однако, вопросы оценки эффективности нового способа оперирования требуют анализа не только ближайших, но и отдаленных результатов. В литературе имеются единичные исследования отдаленных результатов ЛХЭ у пациентов пожилого и старческого возраста при остром холецистите. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с острым холециститом старше 60 лет на наш взгляд позволит более объективно оценить преимущества и недостатки различных способов оперирования.
Цель исследования.
Ретроспективная сравнительная оценка результатов лапароскопических и «открытых» холецистэктомий при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования.
1) Изучить ближайшие результаты ЛХЭ и ТХЭ у больных пожилого и старческого возраста.
2) Изучить интраи послеоперационные осложнения ТХЭ и ЛХЭ.
3) Выявить преимущества и недостатки традиционной и лапароскопической холецистэктомий у пациентов с острым холециститом в старшей возрастной группе.
4) Разработать методы профилактики осложнений ЛХЭ.
5) Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, перенесших ТХЭ и ЛХЭ.
Объект исследования: Больные пожилого и старческого возраста перенесшие ЛХЭ и ТХЭ.
Научная новизна.
Произведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лапароскопической и традиционной холецистэктомий при остром холецистите у лиц пожилого и старческого возраста.
Обоснованы принципы лечения больных с острым холециститом в пожилом и старческом возрасте.
Доказана возможность выполнения ЛХЭ при низких цифрах карбоксиперитонеума у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией.
Выработаны показания к различным вариантам лечения острого холецистита у больных с высокой степенью операционного риска.
Практическая значимость.
Сформулированы показания и противопоказания к выполнению различных способов холецистэктомий в старших возрастных группах.
Проведен анализ интра — и послеоперационных осложнений холецистэктомий у больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста и разработаны методы их профилактики.
Доказана эффективность применения ЛХЭ у больных в старших возрастных группах с острым холециститом в ранние сроки заболевания, ее преимущество как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Низкая травматичность оперативного вмешательства в сочетании с малой вероятностью интраи послеоперационных осложнений позволяет расширить показания к холецистэктомии за счет внедрения малоинвазивного метода оперирования у лиц пожилого и старческого возраста.
Применение ЛХЭ позволяет в значительной степени уменьшить риск возникновения послеоперационных осложнений.
Тактика активного оперативного вмешательства у больных с высокой степенью операционного риска позволяет эффективно применять ЛХЭ, что заметно снижает число послеоперационных осложнений.
В результате проведенной работы показана эффективность применения ЛХЭ у людей пожилого и старческого возраста, ее преимущества как в ближайшем послеоперационном периоде так и — в отдаленном периоде, снижение послеоперационных койко — дней и затрат на лечение, улучшение качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, за счет более полного восстановления трудоспособности, уменьшения количества осложнений отдаленного послеоперационного периода у лиц старших возрастных групп, 1пю~сравненикгс ТХЭ;
Публикации по теме работы.
По теме диссертации опубликовано 7 работ включая 3 статьи — в центральной печати и 4 тезисов на научно-практических конференциях.
Объем и структура работы.
Диссертация, включая список литературы, изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы, приведено 113 отечественных и 97 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 3 диаграммами, 7 рисунками.
выводы.
1 .Наилучшие результаты лечения острого холецистита получены у больных, оперированных лапароскопическим способом, при этом отмечено меньшее количество послеоперационных осложнений по сравнению с ТХЭ. (соответственно 2,4% и 7,2%). Наименьшее количество интра и послеоперационных осложнений отмечено у пациентов оперированных лапароскопическим доступом в экстренном и срочном порядке.
2. Характер и количество интраоперационных осложнений не зависит от способа холецистэктомии. Для предотвращения интраоперационных осложнений при выполнении ЛХЭ и ТХЭ необходимо знание вариантной анатомии протоковых и сосудистых образований печеночно-12-ти перстной связки и треугольника Калло.
3. ЛХЭ в ближайшем послеоперационном периоде имеет ряд преимуществ перед ТХЭ: это незначительный болевой синдромранняя активизация больных в послеоперационном периодеранняя реабилитация больных в послеоперационном периодебыстрое восстановление трудоспособности, сокращение пребывания больного в стационарекосметический эффект.
4. При ЛХЭ для исключения повреждений органов брюшной полости у пациентов, раннее оперированных на органах живота, введение первого троакара должно осуществляться в области «акустического окна», выявленного во время УЗИ. Для достижения надежного гемостаза и уменьшения вероятности термической травмы внепеченочных желчных путей необходимо использование биполярного коагулятора. Удаление желчного пузыря в контейнере через произведенный до достаточной длины разрез в околопупочной области позволяет свести к минимуму нагноение послеоперационной раны.
5. Анализ «качества жизни» пациентов в отдаленном послеоперационном периоде убедительно доказывает преимущества ЛХЭ. При оценке «качества жизни», больных оперированных лапароскопически, обнаружена тенденция улучшения показателей физического состояния и активности, эмоционального тонуса и ощущений болевого синдрома. После ТХЭ в отдаленном послеоперационном периоде происходит постепенное снижение физической работоспособности, общего здоровья и социальной роли.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Учитывая высокую информативность ультразвукового метода в диагностике форм воспаления желчного пузыря, УЗ исследование может быть рекомендовано как основной метод динамического контроля за динамикой воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, на основании результатов которого должны приниматься тактические решения при остром холецистите.
2. ЛХЭ у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями является операцией выбора при остром холецистите.
3. ЛХЭ у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией необходимо выполнять при низких цифрах карбоксиперитонеума (8−10мм.рт.ст.).
4. Считаем целесообразным применение ЛХЭ у лиц пожилого и старческого возраста в срочном порядке, до формирования деструктивных изменений стенки желчного пузыря, как мера профилактики интраоперационных осложнений.
5. С целью предупреждения возникновения инфекционных осложнений околопупочной раны извлечение желчного пузыря необходимо производить в стерильном контейнере через разрез длиной 4−5см.
